【正文】 三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價 要 點(diǎn)資料審閱現(xiàn)場檢查結(jié)果 為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)?！綜】、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。，包括執(zhí)行雙人查對簽名；規(guī)范操作與觀察；以及輸血反應(yīng)報告、處理等的規(guī)定與流程。【C】，確保準(zhǔn)確無誤?！続】符合“B”，并。（急）診（包括醫(yī)技部門）與住院護(hù)理單元至少各3個 10份出院病歷。執(zhí)行查對制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時觀察、了解患者用藥及治療反應(yīng)。，改進(jìn)相關(guān)工作。：觀摩/模擬3例護(hù)理人員對圍手術(shù)期患者實(shí)施評估，與其本人及家屬進(jìn)行解釋、教育等有效溝通的情況。【C】、評估制度與處置流程?！続】符合“B”，并應(yīng)用質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理質(zhì)量。，使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)并實(shí)施監(jiān)測。 、安全護(hù)理制度和措施。、督查、考核、評價及針對性改進(jìn)的記錄，以及前期檢查發(fā)現(xiàn)問題在后續(xù)檢查中得到有效整改、體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的數(shù)據(jù)、實(shí)例和證明。（包括門急診護(hù)理單元）3名危重患者護(hù)理實(shí)施情況?！綜】：危重患者護(hù)理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評估與處理、緊急處臵能力等?！続】符合“B”，并對各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進(jìn)?！綛】符合“C”，并，護(hù)士掌握相關(guān)的知識，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施“以病人為中心”的護(hù)理，并能幫助患者及其家屬、授權(quán)委托人了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。：觀摩/抽查不同護(hù)理單元3名責(zé)任制護(hù)士每日工作內(nèi)容、流程。“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式的規(guī)定，包括實(shí)施方案、崗位職責(zé)、工作要求及量化考核等。、數(shù)量。，掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息，開展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理。；護(hù)理部主任及其他相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人至少3名；不同層級護(hù)理人員5名。、規(guī)劃、年度計劃與實(shí)施方案（以醫(yī)院文件形式下發(fā)），包括推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機(jī)制?！恫^(qū)護(hù)理工作流程》入院、出院、班次工作流程；病區(qū)工休座談會；護(hù)理部工作檢查記錄文檔【A】符合“B”，并對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價，規(guī)范護(hù)理行為進(jìn)程中體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)事實(shí)。依據(jù)《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011 版）》等文件要求，規(guī)范護(hù)理行為，措施落實(shí)到位?！続】符合“B”，并落實(shí)分級護(hù)理中對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。，患者的護(hù)理級別與病情相符。 根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好。、使用與考核，以及對?？谱o(hù)理人員培訓(xùn)、日常訓(xùn)練組織管理工作及其效果實(shí)施追蹤、評價的方法、程序。、設(shè)備設(shè)施等資源保障。（依據(jù)專科護(hù)士崗位分布選?。┲辽?個護(hù)理單元?！綜】，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o(hù)士。 。，考核結(jié)果與本人評優(yōu)、職稱晉升及薪酬調(diào)整掛鉤的規(guī)定與有效落實(shí)憑證。，并有專職部門和專人負(fù)責(zé)落實(shí)。有護(hù)士在職培訓(xùn)和考評。、晉升、薪酬掛鉤。1．醫(yī)院基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求的績效考核方案形成過程中不同階段版本，以及形成過程中征求護(hù)理人員意見的方式、數(shù)量、內(nèi)容與處理結(jié)果?！続】符合“B”，并護(hù)士由護(hù)理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好?！綜】。【B】符合“C”，并（全院）床位使用率≥93%、平均住院日小于10天時，實(shí)際床位與病房護(hù)士總數(shù)比不低于1∶。，包括工作任務(wù)和任職條件，有實(shí)例可查。（3）ICU ～3:1。 2 .醫(yī)院護(hù)理人員名冊、護(hù)理人力資源崗位分布（重點(diǎn)查看ICU、手術(shù)室的配置情況）與實(shí)際開放床位數(shù)。 以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級比例、床位使用率對護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。【A】符合“B”，并，持續(xù)改進(jìn)。（數(shù)據(jù)信息）庫資料，以及儲備人員參加專業(yè)培訓(xùn)、考核的工作文件?！綜】，有執(zhí)行方案?！?人，并體現(xiàn)護(hù)士能力與病人危重程度相符的原則。，可以對全院護(hù)士進(jìn)行調(diào)配?！綜】，掌握全院護(hù)理崗位和護(hù)士分布情況,按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護(hù)士。【A】符合“B”，并對上述制度落實(shí)情況中存在問題與缺陷有追蹤和評價，持續(xù)改進(jìn)有成效?！綛】符合“C”，并對護(hù)士的保障上述制度和規(guī)定得到落實(shí)，做到可及。護(hù)士能夠獲得與其從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健服務(wù)?！?0%。,并享有相同的福利待遇和社會保險(醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險)的規(guī)定?！綛】符合“C”，并（人事部、護(hù)理部等）及用人科室共同管理的用人機(jī)制。（包括入職不滿1年各種用工形式人員）、特殊崗位護(hù)理人員、入職10年或以上護(hù)理人員至少各3名。有聘用護(hù)士資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄。2 職能部門監(jiān)管并執(zhí)行。.對各級護(hù)士資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審核。（包括工作性質(zhì)、數(shù)量、質(zhì)量、效率和效果等）考核，以及對考核工作及提出改進(jìn)意見落實(shí)情況實(shí)施追蹤與評價的相關(guān)資料。有護(hù)士管理規(guī)定，對各項護(hù)理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，有考評和監(jiān)督。（急）診和病區(qū)的至少3個護(hù)理單元?！続】符合“B”，并對修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評價，持續(xù)改進(jìn)有成效。，有試行—修改—批準(zhǔn)—培訓(xùn)—執(zhí)行的程序，有修訂標(biāo)識。、新技術(shù)目錄，以及相應(yīng)專科護(hù)理常規(guī)補(bǔ)充和完善的記錄、成果。，執(zhí)行到位?！綛】符合“C”，并、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)情況有自查、分析、反饋及整改。 常規(guī)與規(guī)范目錄需由權(quán)威部門確定，如中華護(hù)理學(xué)會，等(分級護(hù)理、查對、交接班、安全輸血等制度)和崗位職責(zé)進(jìn)行培訓(xùn)、考核的規(guī)定?！綜】。 2.（護(hù)士操作后）科護(hù)士長進(jìn)行質(zhì)量控制點(diǎn)評。、護(hù)理質(zhì)量/數(shù)據(jù)執(zhí)行有定期的檢查、評價、分析、反饋，有整改具體措施。、檢查記錄。提供落實(shí)護(hù)士崗位責(zé)任制與責(zé)任制整體護(hù)理工作取得成效的實(shí)例訪談—2名病人家屬、2名醫(yī)生工作滿意情況、一、確立護(hù)理管理組織體系評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價 要 點(diǎn)資料審閱現(xiàn)場檢查結(jié)果 實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。、分析、整改。工作制度中有關(guān)實(shí)施護(hù)理人員分級管理、落實(shí)護(hù)理崗位責(zé)任及工作規(guī)范的規(guī)定。建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范?！綛】符合“C”，并職能（護(hù)理部、人事部門等）部門對《護(hù)士條例》執(zhí)行及制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查?！綜】《護(hù)士條例》的規(guī)定，制定相關(guān)制度，實(shí)施護(hù)理管理工作。 、議事/決策/解決問題實(shí)例證明?！綛】符合“C”，并二級（護(hù)理部護(hù)士長）護(hù)理管理組織體系，有效運(yùn)行。執(zhí)行二級（護(hù)理部護(hù)士長）護(hù)理管理組織體系?！綛】符合“C”，并有措施保障落實(shí)護(hù)理工作中長期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計劃并有總結(jié)。醫(yī)院有護(hù)理工作中長期規(guī)劃、年度計劃和年度總結(jié)?！続】符合“B”，并護(hù)理管理體系慣性有效運(yùn)行。.實(shí)地訪視至少2個護(hù)理單元。.醫(yī)院內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)置、。第五章　護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)一、確立護(hù)理管理組織體系評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價 要 點(diǎn)資料審閱現(xiàn)場檢查結(jié)果 院領(lǐng)導(dǎo)履行對護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門對護(hù)理工作的支持，具體措施落實(shí)到位。，崗位職責(zé)明確。、護(hù)理部主任和至少3名護(hù)士長（包括科護(hù)士長和病區(qū)護(hù)士長）。、主管院長、護(hù)理部主任和至少各1名科護(hù)士長與護(hù)理單元護(hù)士長。 、控制與考核規(guī)定及執(zhí)行記錄。.醫(yī)院護(hù)理工作中長期規(guī)劃形成過程文檔及保障其落實(shí)的政策措施與運(yùn)行機(jī)制 、年度計劃與執(zhí)行總結(jié)。 執(zhí)行二級（醫(yī)院科室）護(hù)理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。，應(yīng)執(zhí)行三級（護(hù)理部科護(hù)士長護(hù)士長）護(hù)理管理組織體系。按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。 、現(xiàn)崗位分布、執(zhí)業(yè)證書與工資發(fā)放表。《護(hù)士條例》執(zhí)行與制度落實(shí)監(jiān)督檢查意見落實(shí)情況實(shí)施追蹤跟進(jìn)與效果評價的數(shù)據(jù)支持與實(shí)例證明 建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)。【B】符合“C”，并，并有效執(zhí)行?！綛】符合“C”，并。落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。，以及規(guī)定時間內(nèi)相關(guān)修訂憑證。 ?！続】符合“B”，并、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)到位。【C】。【B】符合“C”，并，定期補(bǔ)充、修改與完善。、新技術(shù)有相應(yīng)的?？谱o(hù)理常規(guī)補(bǔ)充完善和培訓(xùn)?！綜】、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序。相關(guān)護(hù)理管理人員知曉率達(dá)護(hù)士培訓(xùn)考核記錄?！綜】。 .相關(guān)主管部門對護(hù)理管理制度培訓(xùn)情況實(shí)施多種形式檢查、督促，并對檢查、督促反饋意見的落實(shí)情況予以追蹤評價的執(zhí)行文件。 二、護(hù)理人力資源管理評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價