【正文】 抽查考試至少5名護(hù)士。（患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等）應(yīng)急管理的規(guī)定，以及應(yīng)急預(yù)案及演練計(jì)劃與執(zhí)行文件。、銳器處理、為隔離患者實(shí)施治療及護(hù)理時(shí)防護(hù)措施的規(guī)定。工作人員配備合理。手術(shù)間之比不低于3:1?！綛】符合“C”，并，手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護(hù)士數(shù)占總數(shù)≤10%。、高危藥品等特殊藥品管理制度，有實(shí)施記錄?！綛】符合“C”，并。五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)資料審閱現(xiàn)場(chǎng)檢查結(jié)果 有手術(shù)部（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。連臺(tái)手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后,對(duì)手術(shù)間及時(shí)進(jìn)行清潔、消毒處理）及執(zhí)行文件。、存在問(wèn)題及缺陷的記錄。%。污染物品有污物通道，清潔物品有清潔物品通道。，記錄存在問(wèn)題與缺陷。實(shí)施集中管理，合理配備工作人員，符合衛(wèi)生部管理消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范要求。（其中手術(shù)、導(dǎo)管、內(nèi)鏡、透析及至少1個(gè)省級(jí)以上臨床重點(diǎn)專科必查）?，F(xiàn)場(chǎng)檢查物資、水電氣供應(yīng)，符合管理規(guī)范要求。【B】符合“C”，并、工作流程及應(yīng)急預(yù)案健全，具有?？铺厣！綛】符合“C”，并清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)符合監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)要求，質(zhì)量控制過(guò)程的記錄符合追溯要求。建立工作人員的在職繼續(xù)教育制度，根據(jù)專業(yè)進(jìn)展，開(kāi)展培訓(xùn)，更新知識(shí)。.有新生兒病室工作制度、護(hù)理管理制度及規(guī)范、崗位職責(zé)、工作流程、護(hù)理常規(guī)，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案或流程。、崗位職責(zé)和護(hù)理常規(guī)及時(shí)修訂。新生兒病室護(hù)理崗位設(shè)置與護(hù)理人力資源配置文件有護(hù)理專項(xiàng)質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)及記錄?！綜】。、奶瓶、奶嘴監(jiān)測(cè)記錄。主管部門對(duì)新生兒病室有關(guān)人員手衛(wèi)生進(jìn)行監(jiān)管并有持續(xù)改進(jìn)措施的記錄，以及體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)實(shí)例或數(shù)據(jù)。【B】符合“C”，并，護(hù)士洗手符合規(guī)范要求，細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測(cè)，并達(dá)標(biāo)。 。%使用腕帶識(shí)別新生兒身份。 ；具體改進(jìn)措施及其落實(shí)憑證。、考核計(jì)劃及執(zhí)行文件；相關(guān)人員考核檔案。【B】符合“C”，并，對(duì)突發(fā)事件的應(yīng)對(duì)能力有考核。 【A】符合“B”，并對(duì)培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)情況有評(píng)價(jià)與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，有記錄。，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，有記錄。，以及主管部門履職的記錄。應(yīng)采取集中管理的方式，對(duì)所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由消毒供應(yīng)中心回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。%。去污區(qū)與檢查、包裝及滅菌區(qū)之間有潔、污物品傳遞通道，并分別設(shè)人員出入緩沖間（帶）。根據(jù)工作崗位的不同需要，配備相應(yīng)的個(gè)人防護(hù)用品。、護(hù)士、滅菌員、物品包裝、取送工人。，以及證明實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的數(shù)據(jù)、實(shí)例。連臺(tái)手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，對(duì)手術(shù)間及時(shí)進(jìn)行清潔、消毒處理。、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，有記錄?！続】符合“B”，并“手術(shù)患者交接、手術(shù)安全核查制度”的成效有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施?！続】符合“B”，并?！秾？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》等要求，有手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃。手術(shù)護(hù)士與、配置人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力考核證明及薪酬發(fā)放表，其中：手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護(hù)理人員數(shù)占總數(shù)比例、手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和手術(shù)室工作年限符合規(guī)定?！続】符合“B”，并護(hù)理部、院感部門對(duì)改進(jìn)成效有評(píng)價(jià)?！綜】，分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚，潔污區(qū)域分開(kāi)?！綛】符合“C”，并。有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練?！綛】符合“C”，并“臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范”相關(guān)要求的手冊(cè)發(fā)至對(duì)應(yīng)崗位的人員。資料審閱現(xiàn)場(chǎng)檢查結(jié)果 執(zhí)行臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防及處理指南。，修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程，并落實(shí)培訓(xùn)。有針對(duì)不良事件案例成因分析及討論記錄。【B】符合“C”，并（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理。有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件制度與激勵(lì)措施。有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。 、護(hù)理病例討論及對(duì)疑難護(hù)理問(wèn)題開(kāi)展護(hù)理會(huì)診的規(guī)定及其執(zhí)行文件【B】符合“C”，并、病例討論和護(hù)理會(huì)診，解決患者實(shí)際問(wèn)題。【B】符合“C”，并護(hù)理管理部門對(duì)運(yùn)行的護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，有考核記錄。 按照《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》書(shū)寫護(hù)理文件?！綛】符合“C”，并?！綜】、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，方便護(hù)士使用。、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、吸引器等常用儀器設(shè)備和搶救設(shè)備的技術(shù)操作規(guī)范，使用過(guò)程中可能發(fā)生意外的處理預(yù)案/措施，及相關(guān)考核、培訓(xùn)的規(guī)定與執(zhí)行文件。 保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。、報(bào)告、處理制度與流程。、科室對(duì)查對(duì)制度和遵照醫(yī)囑正確提供護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀察、處置患者用藥、治療反應(yīng)等規(guī)定執(zhí)行落實(shí)情況實(shí)施追蹤、成效評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)記錄、數(shù)據(jù)和實(shí)例。1 、病情觀察、醫(yī)囑核對(duì)與處理流程、有效處置用藥與治療反應(yīng)的規(guī)定。、授權(quán)委托人做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作，與記錄。三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)資料審閱現(xiàn)場(chǎng)檢查結(jié)果 遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。 。、訓(xùn)練的考核評(píng)價(jià)機(jī)制。 （包括評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、范圍、流程、工具、安全防范及緊急處置等內(nèi)容）?！耙圆∪藶橹行摹闭w護(hù)理工作開(kāi)展情況實(shí)施定期自查、檢查的規(guī)定及執(zhí)行文件（包括督查和反饋記錄、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、 提出問(wèn)題與改進(jìn)意見(jiàn)，以及改進(jìn)意見(jiàn)落實(shí)情況的追蹤檢查記錄)。 。（重點(diǎn)是新護(hù)士和?？茘徫蛔o(hù)士）培訓(xùn)的工作方案或計(jì)劃。 ，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提整改建議?！続】符合“B”，并。（C2）?！続】符合“B”，并制度完善、內(nèi)容詳實(shí)，效果明顯。（至少需包括5名在高風(fēng)險(xiǎn)崗位、重勞崗位工作護(hù)士）在規(guī)定時(shí)間內(nèi)的薪酬發(fā)放憑證。 。二、護(hù)理人力資源管理評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)資料審閱現(xiàn)場(chǎng)檢查結(jié)果 以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。個(gè)案追蹤—6份護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)職稱晉升與聘用檔案。、演練方案、記錄與持續(xù)改進(jìn)相關(guān)證明。 ?！?0人，并體現(xiàn)護(hù)士能力與病人危重程度相符的原則。二、護(hù)理人力資源管理評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)資料審閱現(xiàn)場(chǎng)檢查結(jié)果 護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。、汞外泄等的處理。1解釋同工同酬【A】符合“B”，并。有全院護(hù)士的人員名冊(cè)、薪酬、享有福利待遇、參加社會(huì)保險(xiǎn)等信息，落實(shí)同工同酬?！続】符合“B”，并對(duì)護(hù)士資質(zhì)審核管理中存在的問(wèn)題與缺陷，有追蹤和評(píng)價(jià)，改進(jìn)有成效。、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求?！綛】符合“C”，并護(hù)理部對(duì)培訓(xùn)落實(shí)情況有檢查和督促。能提供體現(xiàn)適時(shí)修訂并有修訂標(biāo)識(shí)的護(hù)理制度，修訂部分均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。（見(jiàn)第七章第三節(jié)）、不同層級(jí)的護(hù)士。、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)持續(xù)改進(jìn)的相關(guān)數(shù)據(jù)、實(shí)例證明，以及護(hù)理工作患者滿意度?！綜】。，觀察或模擬5項(xiàng)護(hù)理基礎(chǔ)操作。【A】符合“B”，并對(duì)落實(shí)中存在的問(wèn)題與缺陷進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。、計(jì)劃的主要內(nèi)容。、執(zhí)行記錄、考核結(jié)果與績(jī)效工資發(fā)放。【C】（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，定期專題研究護(hù)理管理工作，實(shí)施目標(biāo)管理。 、紀(jì)要及相關(guān)證明資料。醫(yī)院支持、保障護(hù)理管理體系有效運(yùn)行的政策、措施，特別是護(hù)理人力資源配置與各個(gè)部門為護(hù)理管理工作提供支持、保障的政策、措施?！続】符合“B”，并有對(duì)規(guī)劃和計(jì)劃落實(shí)中存在的問(wèn)題與缺陷進(jìn)行追蹤分析，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作。（崗位調(diào)配、職稱晉升、職務(wù)聘任等）與護(hù)理績(jī)效分配方案、流程及實(shí)施記錄?！綜】，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，有工作方案與具體措施。，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見(jiàn)。1訪談護(hù)理部主任/副主任，科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理單元護(hù)長(zhǎng)及不同層級(jí)護(hù)士至少各3名。 3.（科護(hù)士長(zhǎng)點(diǎn)評(píng)后）護(hù)理部及質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人提出主管部門意見(jiàn)。 、查對(duì)、交接班、安全輸血等制度培訓(xùn)、考核工作計(jì)劃與執(zhí)行文件。、操作規(guī)程與核心制度的制定、修訂符合《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》，并有持續(xù)改進(jìn)的數(shù)據(jù)資料與實(shí)例證明。、修改和完善記錄/憑證。1 .工作制度中關(guān)于護(hù)理制度、職責(zé)和常規(guī)等文件修訂的規(guī)定、程序與修訂標(biāo)識(shí)要求。、職責(zé)、常規(guī)執(zhí)行情況實(shí)施追蹤檢查、評(píng)價(jià)的形式與相關(guān)工作記錄/證明，以及實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的數(shù)據(jù)與實(shí)例。（訪視主要內(nèi)容：規(guī)定時(shí)間內(nèi)主管檢查和督促，以及針對(duì)檢查、督促反饋意見(jiàn)予以有效落實(shí)、持續(xù)改進(jìn)的記錄/證明文件?！綛】符合“C”，并。【C】，并執(zhí)行。（重點(diǎn)是“合同制”管理的護(hù)士）【C】