20xx年醫(yī)學專題—急性st段抬高心肌梗死pci專家共識(編輯修改稿)
2024-11-14 20:44 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 點包括死亡，再梗，卒中及新的缺血發(fā)作。 結(jié)果，立即轉(zhuǎn)運組21%達到終點，缺血轉(zhuǎn)運組27%達到終點，差異不顯著；但如果僅比較死亡，再梗與卒中，則前者僅6%而后者達16%（HR：0.36；95%CI0.160.81，P=0.01）。 該研究的立即轉(zhuǎn)運組從溶栓至球囊擴張時間平均163分鐘，缺血后再轉(zhuǎn)運組則達3天。該研究進一步支持溶栓后應(yīng)常規(guī)進行PCI治療。,第十三頁，共三十五頁。,需要強調(diào)的是，此類患者接受溶栓是因為無條件行直接PCI或相對延誤過久，而并非在等待直接PCI前常規(guī)應(yīng)用半量或全量溶栓藥（即易化PCI），且以上研究中溶栓到介入時間間隔均大于2小時，并非溶栓后即刻行PCI，因此(yīncǐ)溶栓后PCI不等同于易化PCI，也不等同于早年的立即PCI。 ASSENTFINESSE研究及Keeley等的薈萃分析都已證實，易化PCI并未優(yōu)于直接PCI且?guī)砀嗟牟l(fā)癥，所以易化PCI的策略目前已被否定。 此外，以上研究多用替奈普酶或瑞替普酶，而非尿激酶、鏈激酶等傳統(tǒng)的第一代溶栓藥，藥物特性，半衰期等的不同，臨床療效大有差異，在具體實踐中不可生搬硬套。重組組織型纖溶酶原激活劑rtPA作為第二代溶栓藥，在我國較為普及，其溶栓后PCI的策略有待進一步證據(jù)積累。,第十四頁，共三十五頁。,4．擇期PCI,發(fā)?。?2h的STEMI患者，如果血液動力學不穩(wěn)定，應(yīng)當即刻直接PCI；若血液動力學穩(wěn)定，可考慮在發(fā)病1周左右病情平穩(wěn)時行擇期PCI。 Abbate A等的薈萃分析顯示，發(fā)?。?2h的穩(wěn)定STEMI患者，行PCI組（12h～60d）較保守治療組死亡率有所降低（6.3% vs.8.4%，P=0.03），且左室射血分數(shù)增加。 但由于目前的RCT研究(y225。njiū)樣本量還較少，對于發(fā)病12小時以上的無癥狀或無缺血證據(jù)患者，不鼓勵在急性期進行PCI治療。,第十五頁，共三十五頁。,STEMI患者處理(chǔlǐ)流程,第十六頁，共三十五頁。,*有PCI條件：具備24小時進行PCI的條件及有經(jīng)驗的團隊，并且D2B時間在90分鐘內(nèi)。 *高危：發(fā)病時合并有心源性休克(xiūk232。)、重度充血性心力衰竭和(或)肺水腫、惡性心律失常、中度或大面積心肌梗死(前壁心肌梗死、合并右室心肌梗死或心前區(qū)ST段壓低的下壁心肌梗死)。 *高齡：年齡＞75歲。,第十七頁，共三十五頁。,STEMI行直接PCI的幾個(jǐ ɡ232。)問題,4.1 支架的選擇 目前的薈萃分析認為裸支架（BMS）和藥物涂層支架（DES）治療的死亡率或MI發(fā)生率無差異，支架血栓形成風險亦無差異，DES相對BMS的主要優(yōu)勢在于降低靶血管重建率（TVR）。 因此如果STEMI為簡單病變，提倡選用BMS；如果為小血管、長病變、慢性完全閉塞和分叉(fēn chā)病變以及糖尿病患者，可考慮選擇DES。 直接PCI選用DES最大的問題是，需要在緊急狀態(tài)下確定患者能否接受長期的噻吩吡啶類藥物治療，特別是那些有財務(wù)或社會負擔而限制其依從性的患者、或未來1年內(nèi)有可能因出血風險或需要采取有創(chuàng)手術(shù)操作導(dǎo)致抗血小板治療中斷的患者。,第十八頁，共三十五頁。,4.2 無保護的左冠狀動脈主干病變(b236。ngbi224。n)直接PCI,無保護左主干病變導(dǎo)致的STEMI死亡率很高。如果一旦(yīd224。n)造影明確左主干為罪犯病變，且持續(xù)閉塞的TIMI0級血流，則應(yīng)在與家屬充分溝通基礎(chǔ)上積極嘗試開通，越快越好以挽救生命，并通知胸外科醫(yī)生待命。 如果血液動力學不穩(wěn)定，最好有IABP等支持。若左主干病變是罪犯病變而血流已經(jīng)達到TIMI2級以上，則應(yīng)該根據(jù)綜合情況選擇PCI或CABG，需考慮患者全身及血液動力學狀態(tài)，外科旁路移植術(shù)的可及程度，介入醫(yī)生的技術(shù)，病變在左主干的部位，病變的支數(shù)，心臟功能及合并癥等等。 如果左主干不是罪犯病變，不建議在急性期進行介入干預(yù)。,第十九頁，共三十五頁。,4.3 PCI術(shù)中血栓抽吸(chōu xī)策略,近期的TAPAS和EXPIRA研究及一項薈萃分析表明在急性(j237。x236。ng)心肌梗死直接PCI中，血栓抽吸能改善臨床預(yù)后。因此對缺血時間短且血栓負荷大，血管較大較直，病變位于近端的患者，有條件的可以采用血栓抽吸裝置以降低無復(fù)流的發(fā)生； 而對缺血時間較長、側(cè)支小面積梗死、血栓負荷較低的STEMI患者血栓抽吸的獲益有限，且可能因為操作增加了再灌注的時間與潛在的并發(fā)癥，不建議常規(guī)使用。,第二十頁，共三十五頁。,4.4 PCI術(shù)中遠端保護裝置的使用(shǐy242。ng),在急性心肌梗死直接PCI時，遠端保護裝置的臨床療效尚未證實。 EMERALD研究中，應(yīng)用遠端保護PCI的MI面積降低幅度與對照組相似； DEDICATION試驗也證明，直接PCI時常規(guī)應(yīng)用遠端保護裝置FilterWire系統(tǒng)并不改善微血管灌注，也不減低MI面積和嚴重心臟事件。 因此(yīncǐ)遠端保護裝置主要應(yīng)用在靜脈橋血管病變PCI時預(yù)防冠狀動脈栓塞，而急性心肌梗死直接PCI時目前不建議常規(guī)應(yīng)用，但某些血栓負荷大，血管較大較直，病變位于近端的，如果沒有抽吸裝置，可以嘗試遠端保護裝置。,第二十一頁，共三十五頁。,4.5 慢性腎病患者行PCI時對比(du236。bǐ)劑的選擇,臨床研究表明腎功能不全是PCI術(shù)后發(fā)生對比劑腎?。–ontrastinduced
醫(yī)療健康相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1