20xx年醫(yī)學(xué)專題—社區(qū)高血壓患者隨訪(編輯修改稿)
2025-11-12 18:05 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 院，2周內(nèi)隨訪。 3.1.4出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥出現(xiàn)異常： 患者出現(xiàn)新的與高血壓相關(guān)并發(fā)癥或原有的并發(fā)癥加重，建議并協(xié)助患者向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，并在2周內(nèi)隨訪，待轉(zhuǎn)回后按照上級醫(yī)生的治療意見進(jìn)行治療，繼續(xù)進(jìn)行患者健康管理。 3.2對所有的就診者 3.2.1若同時患有其他疾病，應(yīng)同時根據(jù)其他疾病診療規(guī)范進(jìn)行管理。 3.2.2根據(jù)患者的生活方式進(jìn)行有針對性的健康教育，提出改善意見，參照年度目標(biāo)，在每次隨訪時評估進(jìn)展。 3.2.3告訴患者如有下列異常須立即復(fù)診 →頭暈頭痛； →惡心嘔吐； →心悸胸悶； →夜間憋醒； →心前區(qū)疼痛； →視物模糊、眼痛； →四肢麻林、無力、下肢水腫、行走時出現(xiàn)下肢疼痛。,江西省瑞昌市湓城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,第十一頁，共二十七頁。,3.2.4填寫隨訪服務(wù)記錄表 →對于(du236。y)已確診高血壓患者，每年進(jìn)行一次較全面體檢和評估，將評估內(nèi)容記錄在健康體檢表上。 →高血壓患者在每次管理過程中，隨訪內(nèi)空記錄在高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表（詳見附表1－3）上，此表每次隨訪時填寫。,江西省瑞昌市湓城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,第十二頁，共二十七頁。,江西省瑞昌市湓城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,第十三頁，共二十七頁。,3.2.5告訴患者下次隨訪時間，提醒患者按時接受隨訪。 3.3對治療依從性差或長期血壓不達(dá)標(biāo)(d225。 biāo)患者的管理 國內(nèi)的橫斷面調(diào)查顯示，接受降壓藥物治療的高血壓患者血壓控制率僅30%。因此，從社區(qū)層面加強對高血壓患者的管理是提高治療控制率的最重要環(huán)節(jié)。 3.3.1對治療依從性差患者的識別與管理 →通過與患者本人和家屬的交流以及觀察患者對醫(yī)囑的遵循情況，定期評估患者對治療的依從性。 →對評估結(jié)果顯示治療依從性差的患者建立特殊檔案，由專人管理。 →加強管理和照顧（如提高電話隨訪或預(yù)約就診的頻率、延長就診交談時間等） →對高齡患者或行動不便者，建立適當(dāng)?shù)募以L制度。 3.3.2對長期血壓不達(dá)標(biāo)患者的管理 →對患者建立特殊檔案，由專人管理 →加強對患者的隨診和管理，包括建立通暢，及時的轉(zhuǎn)診渠道、加強對生活方式改善的指導(dǎo)、及時發(fā)現(xiàn)和針對性的處理影響患者血壓達(dá)標(biāo)的因素等。 →定期評估治療依從性。 →對無法及時就診取藥的患者，建立適當(dāng)?shù)募以L制度。,江西省瑞昌市湓城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,第十四頁，共二十七頁。,雙向轉(zhuǎn)診原則(yu225。nz233。) 基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)積極主動地與所在區(qū)域的上級醫(yī)院建立安全、暢通的雙向轉(zhuǎn)診渠道和機制，以使有需要的患者及時得到應(yīng)有的?？漆t(yī)療服務(wù)，避免延誤病情；同時使上級醫(yī)院經(jīng)治療好轉(zhuǎn)的患者能夠順利轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院，從而減輕綜合醫(yī)院的壓力和患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。,江西省瑞昌市湓城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,第十五頁，共二十七頁。,轉(zhuǎn)診原則 1.1確?；颊叩陌踩陀行е委?。 1.2盡量減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。 1.3最大限度的發(fā)揮(fāhuī)基層醫(yī)生和專科醫(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用。,江西省瑞昌市湓城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,第十六頁，共二十七頁。,轉(zhuǎn)出（基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)向上級醫(yī)院） 社區(qū)高血壓患者的轉(zhuǎn)診分為兩種情況，一種為患者就診時病情(b236。ngq237。ng)較重，需立即轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院進(jìn)行急診處理；另一種為限于基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的技術(shù)能力，要按照本手冊的規(guī)定轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院?？崎T診進(jìn)行診療。基層醫(yī)生要根據(jù)患者病情(b236。ngq2
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