【文章內(nèi)容簡介】 時內(nèi)未完成病歷書寫、8小時內(nèi)未完成首次病程書寫者；（13）術(shù)后病程中未即時書寫手術(shù)經(jīng)過者。輕度：（1）首頁及相關(guān)表格填寫不全；（2）病人入院24小時后病歷無上級醫(yī)師訪視記錄并簽名；（3）連續(xù)3天以上、慢性病7天以上無病程記錄；（4）醫(yī)學術(shù)語不當或有明顯文字錯誤；（5）病歷排列順序或檢查單粘貼不規(guī)范。三、診斷缺陷：重度缺陷：（1）主要疾病診斷錯誤或遺漏，導致延誤治療；（2）疑難、急、重癥病例未請示上級醫(yī)師或會診或病歷討論而延誤治療者；（3）因?qū)嵤┰\斷措施失誤而損傷重要臟器者；（4）因過分依賴醫(yī)技科室檢查報告而導致錯誤診斷者；（5）未及時實施關(guān)鍵性檢查措施而延誤診斷者。中度缺陷：（1）因常規(guī)藥品缺乏或設備故障而延誤診斷時機；（2）非疑難病癥超過7天診斷不明者；（3）主要診斷確立，遺漏并發(fā)癥而影響治療者；（4）因?qū)嵤╁e誤診斷造成病人痛苦者；（5）主要診斷依據(jù)不足，導致診斷不確切者。輕度缺陷：（1）疑難病例未及時會診，但未影響治療者；（2）次要診斷或合并癥遺漏，未影響治療者；（3）過度使用不必要的輔助檢查者。四、治療缺陷：重度：（1）治療原則和關(guān)鍵性治療措施錯誤；（2）處置失誤或用藥不當造成患者嚴重痛苦或損害者；（3）重癥患者診斷清楚而未及時采取治療措施導致增加患者痛苦者；（4）住院過程中患者病情變化未及時發(fā)現(xiàn)，以致錯過搶救時機造成不良后果者。中度：（1）用藥不當或處置失誤而影響療效，但未造成損害者；（2）非重癥患者明確診斷后未及時采取治療措施；（3）因常規(guī)藥品不足而延長療程者。輕度：（1）用藥不合理而增加副作用；（2）輔助治療不當，未影響療效；（3）濫用不必要的藥物或治療手段；（4）治療措施正確，但未按規(guī)范程序?qū)徟?。五、手術(shù)缺陷重度：（1）手術(shù)方式、部位、時間選擇錯誤導致手術(shù)失敗者；（2）手術(shù)操作不當損傷重要臟器，影響患者生理功能；（3）違反操作規(guī)程直接造成患者損害者；（4）手術(shù)操作不當或術(shù)前準備不足而不能達到手術(shù)目的；（5）術(shù)后體內(nèi)遺留非治療異物的；（6）術(shù)中遇到復雜情況，未及時報告上級醫(yī)師或會診討論未得到妥善處理；（7）術(shù)中出現(xiàn)術(shù)前未預料到的情況，需改變手術(shù)方式而未與病人及其家屬告知簽字手續(xù)，術(shù)后發(fā)生爭議。中度：（1）手術(shù)粗暴造成過度損傷，但無后遺癥。（2）操作不當導致過量失血，但未引起后果；（3）操作不當導致感染、血腫、瘺管、竇道形成而影響愈合；（4）違反手術(shù)分級管理的越級手術(shù)；（5）無不正當理由由擇期手術(shù)術(shù)前等候時間超過5個工作日。輕度：（1）切口遺留異物而影響愈合者；（2）化膿性病灶切開引流不暢需再次擴大引流或延期愈合；（3）器械使用不當造成患者損傷；（4）術(shù)后因傷口處理不當影響切口如期愈合者。六、手術(shù)室缺陷重度：（1）手術(shù)室因交接班不嚴而誤用未消毒物品；（2）手術(shù)室接送病人或手術(shù)前后墜車、墜床。中度：（1）體腔關(guān)閉前未認真查對清點敷料、器械、導致延長手術(shù)時間30分鐘以上者；（2）手術(shù)室主要手術(shù)器械、藥品準備不全，影響手術(shù)進行者。輕度：（1）手術(shù)病人因體位固定或擺放不當及保護不全，使皮膚壓傷或出現(xiàn)水皰者；（2）因責任心不強，用熱水袋或電極造成輕度灼傷者。七、麻醉缺陷重度：（1）麻醉科醫(yī)師臨床搶救病人時，遺忘重要器械、藥品影響搶救者。（2）麻醉科醫(yī)師同時實施行兩臺手術(shù)或兩臺以上麻醉（兼臺）特別是造成不良后果者。（3）麻醉科醫(yī)師因術(shù)中玩忽職守致病人出現(xiàn)呼吸循環(huán)驟停，經(jīng)搶救順利恢復者；（4）因未按正規(guī)操作造成出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥者；（5）遇有危重病人或操作困難不與上級醫(yī)師匯報而造成不良后果者。‘中度：（1）麻醉科醫(yī)師因不負責任造成無氧供給造成二氧化碳潴留，無不良后果者；（2）麻醉科值班人員無故停止、拖延或推諉手術(shù)，或擅離職守影響手術(shù)按時進行者；（3）硬膜外麻未按常規(guī)操作進行，致突破硬脊膜或麻醉導管遺忘體內(nèi)帶回病房者；(4)因麻醉插管未按常規(guī)操作進行,致病人牙齒松動、脫落，咽喉部嚴重損傷；（5）麻醉術(shù)后未護送病人病回病房，造成不良后果者。輕度：（1）麻醉不全，嚴重影響手術(shù)進行，未經(jīng)有效處理者；（2）急診手術(shù)通知單送達后，無特殊原因30分鐘內(nèi)麻醉醫(yī)師未做好麻醉準備；（3）對危重病人，大手術(shù)及全麻病人未做術(shù)前訪視者。（4）未做好麻醉記錄，麻醉記錄單存在較大缺陷者；（5）未做好麻醉前的儀器設備檢查和術(shù)后儀器設備的整理工作。附：麻醉記錄單常存在的缺陷（1）字跡潦草或復寫不清。（2）術(shù)中無處理未完整填寫。（3）無麻醉小結(jié)或麻醉小結(jié)未在麻醉結(jié)束后6小時完成。（4）心電監(jiān)護未被列常規(guī)監(jiān)測項目或未進行記錄。（5）麻醉方法名稱不規(guī)范。（6）藥品名稱不規(guī)范。應填寫藥品通用名，不寫英文名或縮寫。（7）給藥方式未記錄。如iv im ivgtt.（8）輸血時未注明成分、血型。如AB型全血400ml。（9）全麻時呼吸機參數(shù)未記錄。如呼吸頻率、呼吸比、潮氣量、氣道峰壓。（10）拔管指征和出室情況未記錄。（11）術(shù)后鎮(zhèn)痛給藥方法未記錄。如首次劑量、背景劑量、PCA量、間隔時間。（12）與麻醉有關(guān)的手術(shù)步驟未記錄。（13）椎管內(nèi)麻醉未記錄阻滯平面，包括手術(shù)開始時和結(jié)束時的阻滯時的平面。麻醉護士工作缺陷（1）未能及時領(lǐng)取藥品，尤其是急救藥品或常用藥品而影響麻醉工作正常開展。（2）未能保證藥品的固定數(shù)及藥架上藥品擺放雜亂無章。（3）未能及時清理過期藥品。（4）麻醉庫房管理混亂，未能分類擺放各種麻醉材料及各手術(shù)間材料的擺放而影響醫(yī)生的使用和操作。（5）未能及時做好麻醉工作量的統(tǒng)計或每周一次麻醉單登記工作?！?）未能及時進行帳單登錄，造成科室的經(jīng)濟損失，或帳單登錄出錯率大于1%者。（7）未能做好術(shù)后鎮(zhèn)痛的巡視工作，而致患者產(chǎn)生意見或造成不良后果者。（8）未能做好儀器設備（如麻醉機、監(jiān)護儀）的保養(yǎng)、清潔消毒工作。（9）未能在麻醉醫(yī)生的指導下進行手術(shù)前的準備，手術(shù)中的監(jiān)測和記錄及手術(shù)后的護送工作。八、藥劑科差錯評定標準一般差錯：（1）工作粗疏，遺漏或發(fā)錯品種者；（2）毒麻精神藥品未按規(guī)定管理或賬務不符者（3）藥袋或藥瓶上的姓名，劑量，用法書寫不清或貼錯瓶簽者（4）處方不符合規(guī)定，把關(guān)不嚴擅自發(fā)出超限量藥品者（5）因工作不慎，配錯處方、發(fā)錯藥品，但及時追回而未用于病人者。嚴重差錯：（1）注有“急”字的危重病人的處方，未立即配發(fā)而影響搶救治療者；（2）毒、麻、精神藥品因管理不善、丟失或錯發(fā)并已用于病人者；（3）因保管不善，造成藥品發(fā)霉、變質(zhì)、過期和失效；（4）投、發(fā)錯藥（包括品種、劑型、劑量）已用于病人（5）臨床藥師審發(fā)不慎，造成不良后果。九、放射、CT、MR科差錯評定標準一般差錯：（1）因工作粗疏，致標記或部位錯誤，已發(fā)出報告者；（2）檢查 錯位、錯項、遺漏檢查部位，未發(fā)出報告者；（3）錯發(fā)或漏發(fā)診斷報告者；（4）未按規(guī)定時間發(fā)出報告，影響病人診治者；（5）不按規(guī)定操作常規(guī)，造成膠卷、圖片浪費者；（6）因保管不善，丟失和損壞原始資料者；（7）錯照病人部位，錯排或漏排X光號，損壞或遺失照片，需重新檢查者；（8）診斷報告寫錯姓名、左右部位，已發(fā)出者，未按規(guī)定時間發(fā)出者，未按規(guī)定時間發(fā)出報告（疑難病例除外）；（9）未按操作規(guī)程操作，造成膠片報廢者；（10）X光片歸檔錯誤，致使無法查找或丟失X光片或原始質(zhì)料混亂者；（11）因責任或技術(shù)原因致使重要特殊檢查失敗者；（12）各種特殊檢查的預約超過規(guī)定時間，延誤治療者；（13）報告單寫錯姓名、X光號并已發(fā)出，但未造成不良后果者。嚴重差錯：（1）錯發(fā)、丟失圖片或影像診斷、治療或搶救者；（2）因工作粗疏，保管、使用不當，損壞主要儀器部件者；（3）圖像與診斷不一致，且發(fā)出了錯誤報告；（4）診斷與手術(shù)或病理證實不一致，且有重大遺漏者；（5）因錯照病人部位，而導致治療錯誤，但未造成不良后果者；（6）X光片顯示不清楚，因責任或技術(shù)水平導致重大病情漏診、誤診；（7）因責任心不強，對機器設備保管、使用不當，造成儀器損壞，影響工作者；（8）不按操作規(guī)程致各種造影失敗，造成病人痛苦及藥物、膠片浪費者。十、病理科差錯評定標準一般差錯（1）人為損壞標本不能檢查者：（2）錯查、漏查項目或填錯檢驗結(jié)果者；搞錯標本而標本已不能復查者；（4）錯配或用錯試劑，檢驗項目與申請項目不符合、報告結(jié)果錯誤者；（5）未按規(guī)定時間發(fā)出報告，檢驗單填寫不清楚或不規(guī)范；（6）使用變質(zhì)或未經(jīng)校正的試劑，影響檢查結(jié)果的準確性者。（7）病理本編號錯誤或錯寫姓名，已發(fā)出報告，但未造成嚴重后果者；（8）收到體液標本未及時固定處理，致細胞破壞，影響診斷者。嚴重差錯：（1）所有項目不按規(guī)定處理，影響結(jié)果的準確性、及時性以致延誤診斷、治療者；（2）因工作粗疏，錯發(fā)或遺失檢查結(jié)果，影響診斷及治療者；（3）貴重儀器因使用不當、保管不當，造成主要部件損壞；（4）凡因標本編號錯亂、組織污染、損壞，使診斷 錯誤，延誤診斷，但尚能補救者；（5）因工作粗疏致診斷結(jié)論錯誤而影響治療，但尚未造成嚴重后果者；（6）病理報告發(fā)出前，遺棄病理標本，致無法做出診斷結(jié)論，但對診斷治療無影響者；（7）因校對不仔 細，出現(xiàn)包埋蠟塊錯誤而延誤診斷，影響診斷、治療；（8）標本丟失或干腐，無法診斷且又不能彌補者。十一、檢驗科差錯評定標準一般差錯：（1）人為丟失或損壞標本不能檢查者；（2）錯查、漏查檢驗項目或填錯檢驗結(jié)果者；（3）搞錯標本而標本已處理不能復查者；（4）錯配或用錯試劑，檢驗項目與申請項目不符合、報告結(jié)果錯誤者；（5）無故未按規(guī)定時間發(fā)出報告，檢驗單填寫不清楚或不規(guī)范；（6）使用變質(zhì)或未經(jīng)校正的試劑，影響檢查結(jié)果的準確性者；（7）收到體液標本未及時固定處理，致細胞破壞，影響診斷者；（8）排泄物類標本，為及時處理，影響診斷者；（9）未按規(guī)定做質(zhì)控，失控未分析原因，未采取措施糾正者。嚴重差錯：（1）所有項目不按規(guī)定處理，影響結(jié)果的準確性、及時性以致延誤診斷、治療者；（2）因工作粗疏，發(fā)錯或遺失檢驗結(jié)果，影響診斷及治療者；（3）貴重儀器因使用不當、保管不當，造成主要部件損壞；（4）值班人員拒查、推諉、拖延急診檢驗影響急診治療、搶救者；（5）凡因標本編號錯亂、組織污染、損壞，使診斷錯誤，延誤診療，但尚能補救者；（6）因工作粗疏致診斷結(jié)論錯誤而影響治療，但尚未造成嚴重后果者。十二、輸血科差錯評定標準一般差錯：（1）人為丟失或損壞標本不能檢查者；（2）錯查、漏查檢驗項目或填錯檢驗結(jié)果者；（3）搞錯標本而標本已處理不能復查者；（4）錯查或用錯試劑，檢驗項目與申請項目不符合或報告結(jié)果錯誤者；（5）發(fā)錯血而未輸入病人體中者；（6）人為損傷血標本需重新抽血者或血樣保存不足7天；（7）未按技術(shù)規(guī)范要求進行血液的入庫、核對、儲存而導致血液浪費200ml以上。嚴重差錯：（1）因不負責任丟失或損壞標本不能檢查者；（2）貴重儀器因使用不當、保管不當，造成主要部件損壞；（3）因全血、血液成分的儲存不符合要求，影響質(zhì)量而導致嚴重輸血反應者；（4）交叉試驗錯誤導致錯輸血型；（5）錯發(fā)血型并已輸入病人者；（6）值班人員拒查、推諉、拖延血型鑒定或交叉配血而影響急診搶救者；（7）收到危重、搶救病人的輸血申請單后，30分鐘內(nèi)未供血而影響搶救者。十三、超聲科差錯評定標準一般差錯：（1）檢查錯位、項目、遺漏檢查部位，未發(fā)出報告者；（2）錯發(fā)或漏發(fā)診斷報告者；（3）未按規(guī)定時間發(fā)出報告，影響病人診治者（疑難病例除外）；（4）錯查病人部位，需重新檢查者；（5）診斷報告寫錯姓名、左右部位，已發(fā)出者；（6）應責任或技術(shù)原因致使重要特殊檢查失敗者；（7）各種特殊檢查的預約超過規(guī)定時間，延誤診治者；（8）報告單書寫不規(guī)范，做明確病理診斷者；（9）報告單中未描述一般臟器的外型輪廓，內(nèi)部實質(zhì)結(jié)構(gòu)及管道，發(fā)現(xiàn)異常無測量數(shù)據(jù)和重點描述者。嚴重差錯：（1）錯發(fā)、丟失圖片或報告影響診斷、治療或搶救者；（2）因工作粗疏，違反操作規(guī)程，造成儀器嚴重損壞者；（3）因錯查病人部位，而導致治療錯誤，但未造成不良后果者；（4）因責任或技術(shù)水平導致重大病情漏診、誤診者；（5）介入性超聲診斷（細胞學及組織學活檢）及介入治療無按臨床技術(shù)操作規(guī)范規(guī)定的適應癥、禁忌癥進行，造成病人嚴重后果者；（6）腔內(nèi)超聲(經(jīng)食道超聲心動圖、陰道超聲)、直腸超聲及介入超聲檢查，無與患者和家屬談話記錄并簽字者；（7）違反人口計生法進行非法胎兒性別鑒定者；（8）急診超聲無故拖延，造成病人嚴重后果者。十四、胃鏡室差錯評定標準一般差錯：（1）檢查錯位、錯項、遺漏檢查部位，未發(fā)出報告者；（2）錯發(fā)或漏發(fā)診斷報告者；（3）未按規(guī)定時間發(fā)出報告，影響病人診治者（疑難病例除外）；（4）診斷報告寫錯姓名、部位，已發(fā)出者；（5）因責任或技術(shù)原因致使重要特殊檢查失敗者；（6）各種特殊檢查的預約超過規(guī)定時間，延誤診治者；（7）報告單書寫不規(guī)范，報告單中未描述內(nèi)部實質(zhì)結(jié)構(gòu)及管道，發(fā)現(xiàn)異常無測量數(shù)據(jù)和重點描述者。嚴重差錯：（1）錯發(fā)、丟失圖片或報告影響診斷、治療或搶救者；（2）因工作粗疏，違反操作規(guī)程，造成儀器嚴重損壞者；（3）因錯查病人部位，而導致治療錯誤，但未造成不良后果者；（4）