20xx年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題—急性肺動(dòng)脈栓塞(編輯修改稿)
2024-11-09 14:55 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 為猝死型、急性心源性休克型、急性肺心病型，肺梗死型及 不可解釋的呼吸困難型。尚有分為虛脫型、胸痛型、原發(fā)病惡化型、肺炎型、休克型、心衰型、咯血型、腎衰型、腹痛(f249。 t242。nɡ)型、發(fā)熱型及混合型。,第二十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。,急性(j237。x236。ng)肺動(dòng)脈栓塞,5.2.4 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸(hūxī)學(xué)會(huì)（2001年）為便于臨床治療，參照國(guó)外資料將本病分為： 5.2.4.1 大面積肺血栓栓塞癥（massive PTE），臨床以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓90mmHg或較基礎(chǔ)值下降≥40mmHg持續(xù)15分鐘以上，但需排除新發(fā)生的心律失常、低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。 5.2.4.2 非大面積肺血栓栓塞癥（nonmassive PTE）：不符合以上大面積者的標(biāo)準(zhǔn)。此型患者中一部分人的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)有右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱或臨床上出現(xiàn)有心功能不全表現(xiàn)者歸為次大面積肺血栓栓塞（submassive PTE）的亞型。 另有慢性梗塞性肺動(dòng)脈高壓，其病程中可有急性加重。,第二十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。,急性(j237。x236。ng)肺動(dòng)脈栓塞,5.3 輔助檢查 5.3.1 心電圖：與栓子大小有關(guān)，不一定有特異性表現(xiàn)，常見(jiàn)有竇性心動(dòng)過(guò)速，在右心負(fù)荷增加時(shí)肺型P波、不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯SⅠQⅢTⅢ、電軸右偏和其他右心優(yōu)勢(shì)改變?nèi)鏥4V6呈RS型S1S2S3，肢導(dǎo)低電壓，TⅡ倒或TV1V4倒，Daniel(2001)報(bào)道了用心電圖評(píng)分法（見(jiàn)表2）與肺動(dòng)脈造影對(duì)照研究，認(rèn)為肺栓塞者心電圖變化的評(píng)分與肺動(dòng)脈收縮壓呈顯著正相關(guān)，肺動(dòng)脈高壓越嚴(yán)重，心電圖評(píng)分越高，≥10分提示有嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓。以上心電圖變化于起病(qǐ b236。nɡ)后5~24小時(shí)出現(xiàn)，隨治療成功好轉(zhuǎn)及恢復(fù)，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察，且需排除其他原因所致的右心勞損或缺血表現(xiàn)，更需與心肌梗死圖形鑒別。應(yīng)作18導(dǎo)聯(lián)心電圖。,第二十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。,第二十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。,急性(j237。x236。ng)肺動(dòng)脈栓塞,5.3.2動(dòng)脈血?dú)猓簽楹Y選檢查，可以出現(xiàn)低氧血癥（PaO290mmHg可排除大面積肺動(dòng)脈栓塞），低碳酸血癥（PaCO2下降(xi224。ji224。ng)）及肺泡動(dòng)脈血氧分壓差〔P(Aa)O2〕增大，如此后二項(xiàng)正常有助于排除較大肺動(dòng)脈栓塞。 5.3.3 胸片：可以正常，可能示有病變處血流減少，栓塞近端動(dòng)脈增粗，有時(shí)見(jiàn)盤(pán)狀肺不張、胸膜滲出及膈肌抬高，可有“肺炎”、肺梗死表現(xiàn)，重癥病人肺動(dòng)脈段突出、心影增大、奇靜脈與上腔靜脈陰影增寬，總的來(lái)講，敏感及特異性均較低，但有助于鑒別診斷，如排除氣胸等。,第二十五頁(yè)，共四十七頁(yè)。,急性(j237。x236。ng)肺動(dòng)脈栓塞,5.3.4 超聲心動(dòng)圖 是一重要檢查，尤其是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的重癥急診病人可在床邊檢查，對(duì)診斷及鑒別診斷均為重要首選方法，且有助于作危險(xiǎn)分層、療效(li225。oxi224。o)觀察和評(píng)估預(yù)后，特別對(duì)中央型肺栓塞。直接征象為顯示出右心、肺動(dòng)脈及其左右分支主干內(nèi)有血栓，間接征象是由于右室負(fù)荷增加所致，為右室擴(kuò)大，室間隔左移，左室內(nèi)徑變小，右室游離壁運(yùn)動(dòng)功能減弱，肺動(dòng)脈增寬，三尖瓣返流及肺動(dòng)脈壓升高，必要時(shí)且病情允許可作食道超聲心動(dòng)圖檢查，能提高右心及肺動(dòng)脈內(nèi)血栓栓塞檢出率。,第二十六頁(yè)，共四十七頁(yè)。,急性(j237。x236。ng)肺動(dòng)脈栓塞,近半數(shù)或更多病人可從下肢血管超聲檢查到下肢深靜脈血栓形成。 5.3.5測(cè)定血清D二聚體 該物是交聯(lián)纖維蛋白特異的降解產(chǎn)物，是一繼發(fā)纖溶亢進(jìn)指標(biāo)，診斷(zhěndu224。n)的敏感性高，而特異性不強(qiáng)，手術(shù)、外傷、腫瘤、感染及心肌梗死也增加，用ELISA法測(cè)定＞500181。g/L為陽(yáng)性，而＜500181。g/L可以排除肺栓塞，故有排除診斷價(jià)值，應(yīng)作為急診病人首選檢查方法，Rodger(2001)報(bào)道穩(wěn)態(tài)呼氣末肺泡死腔分?jǐn)?shù)（AVDSF）0.15和D二聚體陰性?xún)煞N簡(jiǎn)單的床邊檢查可以安全地排除肺栓塞。,第二十七頁(yè)，共四十七頁(yè)。,急性(j237。x236。ng)肺動(dòng)脈栓塞,5.3.6放射性核素肺通氣/灌注顯象 公認(rèn)為安全、無(wú)創(chuàng)及有價(jià)值診斷(zhěndu224。n)方法，其結(jié)果： ①肺通氣顯象正常，而灌注呈典型缺損，高度可能為肺栓塞 ②病變部位既無(wú)通氣，也無(wú)血流灌注，最可能是肺實(shí)質(zhì)性病變，不能診斷肺栓塞（除外肺梗死）。 ③肺通氣顯象掃描異常，灌注無(wú)缺損，為肺實(shí)質(zhì)性疾病。 ④肺通氣與灌注顯象均正?？沙獍Y狀性肺栓塞。 可同時(shí)做下肢深靜脈血栓顯象檢查。,第二十八頁(yè)，共四十七頁(yè)。,急性(j237。x236。ng)肺動(dòng)脈栓塞,5.3.7 CT及MRI：造影增強(qiáng)CT，增強(qiáng)螺旋CT和電子束CT可見(jiàn)到肺段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子，可直接顯示肺段血管、血栓部位、形態(tài)等。如為完全阻塞其遠(yuǎn)端血管不顯影。MRI成像對(duì)肺段以上肺動(dòng)脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性均較好，但據(jù)報(bào)道螺旋CT血管造影效果明顯優(yōu)于MRI。 5.3.8肺動(dòng)脈造影 是最直接、可靠方法，為金標(biāo)準(zhǔn)，能直接見(jiàn)到血管腔內(nèi)的充盈缺損，肺動(dòng)脈分支阻塞，肺野無(wú)血流灌注，肺動(dòng)脈分支充盈和排空延遲等，但為創(chuàng)傷性檢查，有0.01%~0.5%死亡率，尤其(y243。uq237。)重癥患者難以承受，故單純作為診斷實(shí)際應(yīng)用不多。,第二十九頁(yè)，共四十七頁(yè)。,急性(j237。x236。ng)肺動(dòng)脈栓塞,5.3.9對(duì)下肢和盆腔的深靜脈檢查 栓子多來(lái)源于下肢，有深靜脈血栓形成者約50%可發(fā)生肺栓塞，其檢查既為診斷也為防治。①一側(cè)小腿(xiǎotuǐ)或大腿周徑比另一側(cè)長(zhǎng)1cm即有診斷價(jià)值，在小腿為腘靜脈阻塞，在大腿為髂靜脈阻塞。但多數(shù)患
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