【正文】 表現(xiàn)，輕度出血表現(xiàn)為皮膚、粘膜、肉眼及顯微鏡下血尿、血痰或小量咳血、嘔血等（穿刺或注射部位少量淤斑不作為并發(fā)癥），重度出血為大量咯血或消化道大出血、腹膜后出血導(dǎo)致血壓下降、顱內(nèi)、脊髓、縱隔內(nèi)或心包內(nèi)出血，雖少見(jiàn)但會(huì)危及生命。因尿激酶體內(nèi)半衰期短（10~16min），輕度出血停藥即可，需要時(shí)可應(yīng)用抗纖溶藥—10% 6氨基(ānjī)已酸20~50ml加于生理鹽水或5%葡萄糖液中緩慢靜滴。重癥者應(yīng)輸新鮮血或血漿。溶栓過(guò)程中應(yīng)盡量避免穿刺血管，也不宜肌肉注射，以減少出血并發(fā)癥。,第三十八頁(yè)，共四十七頁(yè)。,急性(j237。x236。ng)肺動(dòng)脈栓塞,7.2抗凝：可防止栓塞發(fā)展和再發(fā)，使自身纖溶機(jī)制溶解已存在的血栓。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可直接抗凝，先測(cè)定基礎(chǔ)活化部分凝血激酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）及血常規(guī)，如無(wú)抗凝禁忌（活動(dòng)性出血、凝血功能障礙、血小板減少、未控制的嚴(yán)重高血壓及大手術(shù)后12~24小時(shí)等。對(duì)確診(qu232。zhěn)病例，大部分禁忌癥屬相對(duì)禁忌癥。），對(duì)成人可先靜脈注射普通肝素2000~5000IU，以后每小時(shí)靜滴700~1000 IU，靜注后24小時(shí)內(nèi)每46小時(shí)測(cè)APTT，根據(jù)APTT，調(diào)整劑量使其維持在正常對(duì)照的1.52.0倍，達(dá)穩(wěn)定治療水平后改為每天上午測(cè)定1次APTT。應(yīng)用肝素的第3~5天需復(fù)查血小板，如血小板迅速或持續(xù)降低達(dá)30%以上或10萬(wàn)/mm3應(yīng)停用肝素。通常應(yīng)用肝素710天。,第三十九頁(yè)，共四十七頁(yè)。,急性(j237。x236。ng)肺動(dòng)脈栓塞,使用尿激酶、鏈激酶溶栓期間不同時(shí)(t243。ngsh237。)用肝素，于溶栓后每4~6小時(shí)測(cè)定APTT待恢復(fù)到正常值的1.52.0倍時(shí)（通常在尿激酶溶栓后612小時(shí)），給上述肝素用量。如應(yīng)用rtPA后再抗凝，因rtPA作用時(shí)間短，在rtPA滴注完后即可應(yīng)用肝素。除伴有低血壓、休克和右心功能不全的大塊肺栓塞外，低分子肝素可代替肝素，其半衰期長(zhǎng)，每日二次，腹部皮下注射，每次0.4CC(4000~5000IU)，其優(yōu)點(diǎn)為一般不需要血液學(xué)監(jiān)測(cè)，目前尿激酶加低分子肝素在我國(guó)應(yīng)用最多。 肝素主要付作用也為出血，小量出血停藥后短時(shí)間內(nèi)可好轉(zhuǎn)（半衰期一般為1.5小時(shí)），大量出血需靜脈注射硫酸魚(yú)精蛋白對(duì)抗，1mg魚(yú)精蛋白可中和1mg（約100 u）肝素。,第四十頁(yè)，共四十七頁(yè)。,急性(j237。x236。ng)肺動(dòng)脈栓塞,在以上應(yīng)用肝素治療療程的最后45天時(shí)加用口服華法林，成人劑量為2~3mg/日，使凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)到正常的1.5~2.5倍（約1620秒），INR在2.0~2.5之間，INR達(dá)到治療水平前，每天需測(cè)定1次，治療的前2周，每周監(jiān)測(cè)2次，以后每周監(jiān)測(cè)1次，長(zhǎng)期治療時(shí)每4周監(jiān)測(cè)1次。不起始單獨(dú)應(yīng)用口服抗凝劑，否則不但無(wú)效且可引起暫時(shí)性高凝狀態(tài)故更危險(xiǎn)。因負(fù)荷量的華法林并不比維持(w233。ich237。)量能更快達(dá)目標(biāo)INR，故不必使用負(fù)荷量。使用華法林的持續(xù)時(shí)間需根據(jù)患者的臨床類型和并存的危險(xiǎn)因素，一般為3~6個(gè)月，初發(fā)肺栓塞且危險(xiǎn)因素在短期內(nèi)可消除者療程可3個(gè)月，栓子來(lái)源不明及近端的深靜脈血栓形成應(yīng)用至6個(gè)月，對(duì)復(fù)發(fā)性或危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期存在者則口服華法林時(shí)間可達(dá)12個(gè)月甚至終生應(yīng)用。停用華法林時(shí)宜逐漸減量以免反跳。,第四十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。,急性(j237。x236。ng)肺動(dòng)脈栓塞,目前已明確靜脈溶栓加抗凝治療對(duì)急性肺栓塞療效優(yōu)于單獨(dú)溶栓及單獨(dú)抗凝療法，合用可減少肺栓塞復(fù)發(fā)率及病死率。 7.3 介入(ji232。r249。)治療 目前臨床上對(duì)急性肺栓塞的及時(shí)診斷和治療意識(shí)已日漸提高，對(duì)部分重癥患者（有休克、心跳驟停的急性廣泛型肺栓塞）尤其是手術(shù)后具溶栓禁忌癥者或全身溶栓無(wú)效而目前外科手術(shù)取栓死亡率仍高，在對(duì)其它血管疾病導(dǎo)管介入性治療取得較多經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，微創(chuàng)的介入性治療已成為對(duì)本病的緊急救治措施。,第四十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。,具體方法 經(jīng)皮導(dǎo)管(dǎoguǎn)內(nèi)溶栓術(shù) 經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解血栓+藥物溶栓 經(jīng)皮導(dǎo)管血栓切除術(shù) 球囊成形碎栓術(shù) 肺動(dòng)脈支架置入術(shù) 經(jīng)皮腔靜脈濾器置入術(shù),第四十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。,急性(j237。x236。ng)肺動(dòng)脈栓塞,7.4手術(shù)治療 外科手術(shù)作肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)，用于一些大塊急性肺栓塞伴休克，具溶栓禁忌癥或?qū)θ芩敖?jīng)過(guò)充分的內(nèi)科治療病情仍迅速惡化的病人，主要用于肺動(dòng)脈主干或主要分支次全閉塞，且不合并固定性肺動(dòng)脈高壓者。對(duì)有深靜脈血栓形成尤其具抗凝禁忌癥病人可聯(lián)合應(yīng)用腔靜脈濾器置入。手術(shù)取栓對(duì)致命的急性肺栓塞有一定療效，有學(xué)者認(rèn)為如為大塊肺栓塞在術(shù)前用經(jīng)食道造聲或螺旋CT確診，可不必行肺動(dòng)脈造影(z224。oyǐng)檢查。至今此項(xiàng)手術(shù)取栓的死亡率仍高，但術(shù)后的長(zhǎng)期生存率尚好，術(shù)后近期心功能狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，約84%病人8年時(shí)心功能為NYHAⅠ或II級(jí)。,第四十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。,急性(j237。x236。ng)肺動(dòng)脈栓塞, 預(yù)防 原則為防止血流淤滯(早期鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)，穿加壓彈力襪），避免血管內(nèi)皮損傷，改善或糾正血栓形成的危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素，緩解下肢深靜脈血栓形成，積極治療基礎(chǔ)疾病。,第四十五頁(yè)，共四十七頁(yè)。,Thank you,第四十六頁(yè)，共四十七頁(yè)。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),急 性 肺 動(dòng) 脈 栓 塞。年齡越大發(fā)病率越高，發(fā)病率隨人群老化而增加。MRI成像對(duì)肺段以上肺動(dòng)脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性均較好，但據(jù)報(bào)道螺旋CT血管造影效果明顯(m237。ngxiǎn)優(yōu)于MRI。因負(fù)荷量的華法林并不比維持量能更快達(dá)目標(biāo)INR，故不必使用負(fù)荷量。Thank you,第四十七頁(yè)，共四十七頁(yè)