【正文】 可引起肝酶升高，發(fā)生率約6％～7％。戊聚糖鈉半衰期長(zhǎng)（17h），一旦發(fā)生大出血時(shí)，不能被硫酸魚精蛋白中和，目前尚無(wú)方便有效的拮抗劑。,第八十九頁(yè)，共一百一十頁(yè)。,PE的其它(q237。tā)療法:,肺動(dòng)脈血栓切除術(shù) 大多數(shù)PE患者,不推薦使用. 適用:某些不能耐受溶栓治療病情嚴(yán)重的患者, 或病情嚴(yán)重沒有充分時(shí)間進(jìn)行(j236。nx237。ng)靜脈溶栓治療的患者 介入治療 大多數(shù)PE 患者,不推薦使用 適用:某些不能接受溶栓治療病情嚴(yán)重的患者,或病情嚴(yán)重沒有充分時(shí)間進(jìn)行靜脈溶栓治療的患者,第九十頁(yè)，共一百一十頁(yè)。,下腔靜脈(j236。ngm224。i)濾器(IVC),隨機(jī)試驗(yàn)顯示(xiǎnsh236。)； IVC沒有降低短期和長(zhǎng)期死亡率 PE復(fù)發(fā)率無(wú)降低,DVT更常見 2年時(shí)IVC組DVT復(fù)發(fā)率較高 對(duì)大多數(shù)DVT,不推薦在抗凝基礎(chǔ)上常規(guī)適用IVC.推薦用于存在抗凝治療禁忌證或并發(fā)癥PE患者,以及充分抗凝治療血栓再發(fā)者. 如必要可放置臨時(shí)IVC.,第九十一頁(yè)，共一百一十頁(yè)。,DVTPTE的預(yù)防(y249。f225。ng),第九十二頁(yè)，共一百一十頁(yè)。,預(yù)防(y249。f225。ng)與未預(yù)防(y249。f225。ng)VTE的結(jié)果對(duì)比,未預(yù)防（%） 預(yù)防（%） 危險(xiǎn)因素 近端DVT 致死性PE 近端DVT 致死性PE 髖置換術(shù) 2030 24 5 0.10.2 膝置換術(shù) 2030 24 5 0.10.2 髖部骨折 2535 24 10 0.20.4 大的創(chuàng)傷 20 0.51.0 10 〈0.1 腹部或盆腔 癌癥手術(shù)(shǒush249。) 20 0.51.0 10 〈0.1 冠脈搭橋術(shù) 57 0.5 〈1 〈0.1 內(nèi)科制動(dòng)病 人年齡≥40歲 5 〈0.5 〈1 〈0.1,第九十三頁(yè)，共一百一十頁(yè)。,臨床(l237。n chu225。nɡ)對(duì)DVT預(yù)防不足,其主要原因 ① DVT發(fā)病隱匿，絕大多數(shù)病人無(wú)特殊臨床表現(xiàn)，或有時(shí)(yǒush237。)其癥狀被手術(shù)痛苦所掩蓋，故不被患者和臨床醫(yī)生所注意 ② 許多臨床醫(yī)生過度擔(dān)心抗凝引起的出血并發(fā)癥。,第九十四頁(yè)，共一百一十頁(yè)。,DVT的預(yù)防措施,從干預(yù)三大危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素入手，主要包括： 一般措施 機(jī)械方法 藥物預(yù)防,第九十五頁(yè)，共一百一十頁(yè)。,一般(yībān)措施：,長(zhǎng)時(shí)間垂腿靜坐如乘長(zhǎng)途車、乘飛機(jī)也應(yīng)經(jīng)?；顒?dòng)下肢，或離開坐位(zu242。 w232。i)走動(dòng)，減輕下肢血液淤滯，促進(jìn)回流。 手術(shù)尤其肢體手術(shù)：盡量避免損傷靜脈內(nèi)膜；臥床時(shí)應(yīng)抬高患肢；術(shù)后鼓勵(lì)病人多做踝關(guān)節(jié)、腓腸肌和股四頭肌活動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；多做深呼吸及咳嗽動(dòng)作，盡早下床活動(dòng)。,第九十六頁(yè)，共一百一十頁(yè)。,機(jī)械(jīxi232。)方法,醫(yī)用分級(jí)長(zhǎng)筒彈力襪(elastic stocking ES) 活動(dòng)跖趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及刺激腓腸肌 間歇沖氣壓縮(yā suō)裝置（intermittent pneumatic compression IPC）,第九十七頁(yè)，共一百一十頁(yè)。,預(yù)防措施：,對(duì)年齡小于40歲、無(wú)其他危險(xiǎn)因素進(jìn)行外科小手術(shù)的低?；颊?，推薦早期活動(dòng)，不需特殊預(yù)防措施 ； 對(duì)有危險(xiǎn)因素的小手術(shù)，年齡40～60歲或有危險(xiǎn)因素的非大型手術(shù)的中危患者，推薦使用(shǐy242。ng)UFH5000IU，2次/d或LMWH≤3400IU/日 ； 對(duì)年齡大于60歲或有危險(xiǎn)因素的非大型手術(shù)，年齡大于40歲或有危險(xiǎn)因素需大型手術(shù)的高?；颊?，推薦使用UFH，5000IU 3次/d或LMWH，﹥3400IU/日,第九十八頁(yè)，共一百一十頁(yè)。,預(yù)防措施：,對(duì)有多重危險(xiǎn)因素或進(jìn)行髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)成形術(shù)或髖部骨折或嚴(yán)重創(chuàng)傷、脊柱創(chuàng)傷的極高危人群，推薦選用(xuǎny242。ng)戊聚糖鈉、LMWH或維生素K拮抗劑 ； 大型婦科手術(shù)或開放性泌尿外科大手術(shù)，推薦UFH 5000IU2次/d或3次/d ； 對(duì)充血性心力衰竭、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病、有1項(xiàng)或以上危險(xiǎn)因素需要臥床的內(nèi)科疾病急性期的住院患者，推薦使用LDUH或LMWH。,第九十九頁(yè)，共一百一十頁(yè)。,長(zhǎng)途旅行血栓栓塞(shuāns232。)預(yù)防,飛行時(shí)間(sh237。jiān)超過6h,無(wú)論有無(wú)VTE危險(xiǎn),應(yīng)該注意避免下肢和腰部的緊身衣物,避免脫水,并且經(jīng)常進(jìn)行腓腸肌伸縮. 有VTE危險(xiǎn)者應(yīng)該考慮分級(jí)加壓襪或行程前應(yīng)用LMWH或fondapar inux. 不建議應(yīng)用阿司匹林作為旅行相關(guān)VTE的預(yù)防.,7th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic therapy,第一百頁(yè)，共一百一十頁(yè)。,病例(b236。ngl236。)一,女性，25歲 既往體健，不吸煙，曾口服第二代避孕藥 胸骨后疼痛伴呼吸困難3小時(shí) 體征：中等肥胖，呼吸急促(j237。c249。)，心率115次/分 12導(dǎo)聯(lián)心電圖SⅠQⅢTⅢ征 初步檢查后患者洗漱，突然摔倒，意識(shí)喪失,第一百零一頁(yè)，共一百一十頁(yè)。,病例(b236。ngl236。)一,血壓測(cè)不到 心電圖：電機(jī)械分離 常規(guī)心肺復(fù)蘇： 胸外心臟按壓(224。nyā)、腎上腺素等15分鐘 心電不能恢復(fù) 何種原因？如何處理？,第一百零二頁(yè)，共一百一十頁(yè)。,病例(b236。ngl236。)一,繼續(xù)心肺復(fù)蘇，保持有效心搏 急診心臟超聲檢查 右室顯著擴(kuò)張 室間隔運(yùn)動(dòng)異常 左室腔顯著縮小 左室收縮無(wú)力(wl236。) 下肢靜脈超聲檢查：右側(cè)股靜脈栓子阻塞 高度疑診肺血栓栓塞癥,第一百零三頁(yè)，共一百一十頁(yè)。,病例(b236。ngl236。)一,10mg rtPA 靜脈推注 90mg 持續(xù)(ch237。x249。)靜脈滴注 繼續(xù)心肺復(fù)蘇 45分鐘后，恢復(fù)心電，血壓110/70mmHg 心率 140bpm，心電圖：RBBB 轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房,第一百零四頁(yè)，共一百一十頁(yè)。,病例(b236。ngl236。)一,生命體征逐漸穩(wěn)定 溶栓后12小時(shí)靜脈輸注普通肝素 第二天加華法林4mg 肝素與華法林重疊5天，PTINR 2.3 停用肝素，單獨(dú)應(yīng)用華法林 9天后，復(fù)查(f249。ch225。)心臟超聲恢復(fù)正常，患者出院,第一百零五頁(yè)，共一百一十頁(yè)。,病例(b236。ngl236。)二,患者，男性，53歲，農(nóng)民。 左小腿外傷后出血，畸形2小時(shí)廣泛2003年4月19日入院。診斷：左脛腓骨開放性骨折，當(dāng)天行骨折內(nèi)固定術(shù) 4月29日突發(fā)全身紫紺，呼吸困難，神志不清，考慮肺栓塞，予氣管擦管，呼吸機(jī)維持(w233。ich237。)，靜脈溶栓等治療無(wú)效于當(dāng)天死亡。,第一百零六頁(yè)，共一百一十頁(yè)。,病例(b236。ngl236。)三,患者，女性，52歲。 既往有高血壓病史，近2年口服阿斯匹林，術(shù)前停用2周，術(shù)后常規(guī)止血治療。 術(shù)后次日上廁所時(shí)突發(fā)胸悶，繼而(j236。 233。r)出現(xiàn)呼吸困難，心跳停搏，立即行心肺復(fù)蘇，約一小時(shí)后心跳恢復(fù)轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療。 查體：紫紺明顯，自主呼吸微弱，脈搏120次/分，血壓85/52毫米汞柱。 B超：心臟右室擴(kuò)大，肺動(dòng)脈高壓，（二月前心超正常），雙下肢肌層間血栓形成。 D二聚體增高，血?dú)夥治鍪镜脱跹Y，嚴(yán)重代謝性酸中毒 考慮肺血栓栓塞癥，經(jīng)治療后于一周后死亡。,第一百零七頁(yè)，共一百一十頁(yè)。,病例(b236。ngl236。)四,患者，女性，61歲。 既往有SLE病史5年，長(zhǎng)期激素治療，近一年患腰椎間盤突出癥，近二月因腰痛不能平臥，只能坐著睡覺。 因突發(fā)(tū fā)胸悶，呼吸困難三天入院 查體：不能平臥，紫紺明顯，呼吸30次/分，脈搏120次/分，血壓正常，頸靜脈充盈明顯，肝肋緣下2指。脈搏氧飽和度85%。 B超：右室擴(kuò)大，肺動(dòng)脈高壓，雙下肢未見血栓形成。 CTPA：右下肺動(dòng)脈干血栓形成,第一百零八頁(yè)，共一百一十頁(yè)。,thanks,第一百零九頁(yè)，共一百一十頁(yè)。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),VENOUS THROMBOEMBOLISM(VTE)。胸痛：胸膜炎性胸痛（45.2%）。螺旋CT、電子束CT肺動(dòng)脈造影。外周血管缺支，呈截?cái)?ji233。 du224。n)現(xiàn)象或枯枝現(xiàn)象。2．0～3．0） 6個(gè)月。（收縮壓180mmHg，舒張壓110mmHg）。外周給藥與經(jīng)導(dǎo)管在血栓局部給藥效果相當(dāng)。多變量分析表明，溶栓療法優(yōu)于抗凝療法。名稱 使用方法。thanks,第一百一十頁(yè)，共一百一十