【正文】 宜盡早開始溶栓,第六十二頁，共一百一十頁。o),溶栓治療宜高度個體化 溶栓的時間窗一般定為14天以內(nèi) 鑒于血栓的動態(tài)變化，對溶栓時間窗不作嚴(yán)格規(guī)定 溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)行 對有溶栓指征的病例(b236。,PTE的溶栓治療(zh236。o),溶栓治療相對禁忌證（2） 難于控制的重度高血壓 （收縮壓180mmHg，舒張壓110mmHg） 近期曾行心肺復(fù)蘇 血小板計數(shù)低于100000/mm3 妊娠 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 嚴(yán)重肝腎(ɡān sh232。,PTE的溶栓治療(zh236。o),溶栓治療相對禁忌證（1） 二周內(nèi)的大手術(shù)(shǒush249。,PTE的溶栓治療(zh236。li225。,第五十八頁，共一百一十頁。ngq237。o)的適應(yīng)證,大面積PTE伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定. 血流動力學(xué)穩(wěn)定UCG提示右室功能(gōngn233。,PTE溶栓治療(zh236。 一般不進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管肺動脈局部溶栓治療。 只有很少部分PTE患者接受肺動脈造影，多數(shù)患者進(jìn)行V/Q顯像或CTPA檢查，避免了溶栓治療后穿刺部位血腫。li224。li224。li224。nd224。ng)不全,RV功能不全,單純抗凝,考慮溶栓或血栓剝脫術(shù),華法令目標(biāo)值（INR 2．0～3．0） 6個月,PE由外科或創(chuàng)傷引起者停止抗凝,抗凝特發(fā)性PE患者繼續(xù)無限期,危險分層與治療策略示意圖 注：BNP B型鈉尿肽 RV 右心室 PE 肺栓塞,第五十六頁，共一百一十頁。),休克(xiūk232。)：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，異丙，間羥胺 液體負(fù)荷療法（一般不超過500ml）,第五十五頁，共一百一十頁。o),一般處理 監(jiān)測，絕對臥床，通便，對癥，抗感染 呼吸循環(huán)支持治療 吸氧 呼吸支持 無創(chuàng)；勿做氣管切開 血管活性藥物(y224。,PTE的治療(zh236。lǐ)、迅捷的工作流程： 急診影像學(xué)檢查的安排與工作習(xí)慣 24 hrs available,大面積PTE患者(hu224。,DVTPTE的診治(zhěnzh236。nz233。,關(guān)于(guāny,影像學(xué)診斷(zhěndu224。n)方案,對疑診病例合理安排進(jìn)行確診檢查 核素V/Q；CTPA/EBCTPA；MRPA；PAA 尋找(xnɡ)情況疑診PTE 危險因素、臨床；ECG、X線胸片、ABG DDimer檢測 超聲檢查：心臟，下肢靜脈,第五十頁，共一百一十頁。n)方案,根據(jù)臨床(l237。,CTPA 或V/Q,第四十九頁，共一百一十頁。 排除其它致血壓下降原因。ng)PTE的臨床診斷分型,大面積PTE（massive PTE） 病理(b236。,急性(j237。,DIFFERENT DIAGNOSIS,肺炎 其他原因(yu225。ngm224。,DIFFERENT DIAGNOSIS,冠狀動脈(guānzhu224。,LABORATORY/ASSISTANT EXAMINATION,DVT的輔助(fǔzh249。nɡ)可能性評估,惡性腫瘤進(jìn)展期（化療或姑息治療正進(jìn)行或已停止６個月） 3.0分 癱瘓、偏癱或近期下肢石膏固定 1.0分 大手術(shù)或臥床大于３天或４周內(nèi) 1.0分 沿深靜脈徑路局部壓痛 1.0分 腓腸肌、腘窩、大腿(d224。,DVT臨床(l237。ngzhu224。 y236。guǎn)阻塞、截斷或枯枝現(xiàn)象,第四十二頁，共一百一十頁。,右肺動脈造影(z224。nzh249。,肺動脈造影(z224。,磁共振成像（MRI）,敏感性為75100%，特異性為95100% 主要用于碘造影劑過敏(gu242。也可作為療效的監(jiān)測指標(biāo)。)樣肺灌注缺損或伴明顯胸相異常，或③肺匹配性放射性通氣灌注缺損，但胸相清晰雙肺某些區(qū)域的肺灌注正?；颌芏喟l(fā)性小的肺灌注缺損但胸相正常； 4．正常 肺灌注無缺損或肺輪廓與胸相所見相同。nɡ),1．高度可疑 2個以上肺段有大而廣泛的肺灌注缺損； 2．中度可疑 ①1—2個肺段有中高度而又廣泛的肺灌注缺損或②單發(fā)肺段匹配性放射性通氣灌注缺損，但胸相清晰，或③難于歸入低度或高度可疑類； 3．低度可疑①無肺段灌注缺損或②任何(r232。)掃描不匹配 結(jié)果判讀 高度可能性 正常或接近正常 中間可能性（非診斷性異常）,第三十八頁，共一百一十頁。,核素肺通氣(tōng q236。,馬賽克征,第三十六頁，共一百一十頁。o)征,附壁充盈(chōngy237。,騎跨血栓(xu232。n chu225。xu225。)部位的周邊小栓塞，V/Q或PAA檢出這些病變效果較好； 結(jié)合臨床可能性評估可更有利于解讀CTA檢查結(jié)果： 使用Wells法臨床低或中度可能，CTA結(jié)果正常對PTE陰性預(yù)計值96％，而對高度可能，陰性預(yù)計值僅60％；CTA結(jié)果陽性，在PTE高/中度可能患者陽性預(yù)計值90%，而低度可能患者中陽性預(yù)計值僅58％。n jiē)征象： ①“馬賽克”征；②肺梗死灶； ③肺動脈高壓，右心功能不全,第三十三頁，共一百一十頁。xu225。)診斷價值 核素肺通氣/灌注掃描 螺旋/電子束CTPA 確定診斷價值 磁共振成像（MRPA） 肺動脈造影（PAA）,第三十二頁，共一百一十頁。,LABORATORY/ASSISTANT EXAMINATION,PTE 動脈血氣分析 心電圖 ＋臨床表現(xiàn) 胸部X線平片 臨床可能性評估 超聲心動圖 血漿D 二聚體（Ddimer）：排除(p225。,超聲心動圖,作為確診手段:大面積PTE首選檢查 提供PTE的間接征象 右心室壁局部運動幅度降低 右心室和（或）右心房擴大 室間隔左移和運動異常，左心室變小 近端肺動脈擴張 三尖瓣反流速度增快 估測肺動脈收縮壓增高 鑒別診斷價值 排除威脅生命(shēngm236。d224。,膈肌抬高(t225。nr249。,胸部(xiōnɡ b249。ozh236。n)性右束支傳導(dǎo)阻滯 動態(tài)觀察心電圖的變化 無特異性，需結(jié)合病情進(jìn)行分析,第二十七頁，共一百一十頁。n)或不完全(w225。,心電圖,SⅠQⅢTⅢ征 V12 T波改變和ST段異常 肺型P波 完全(w225。q236。tā)可能診斷 +3 咯血 +1 腫瘤 +1 臨床可能性 低度01 ； 中度26； 高度≥7；,第二十五頁，共一百一十頁。 71.382.9mmHg +1 肺不張 +1；左或右側(cè)膈肌抬高 +1 臨床可能性 低度04 中度58 高度≥9,第二十四頁，共一百一十頁。 3638.9mmHg +1 PaO2 48.7mmHg +4。 年齡60－79歲 +1。 心率100次/分 +1 近期(j236。nɡ)預(yù)測模式聯(lián)合Ddimer結(jié)果 Bate SM等對556疑診DVT的門診患者研究表明，臨床低度或中度可能性聯(lián)合正常Ddimer的陰性預(yù)測值99.6%. Wells PS對930例疑診PTE的急診患者研究表明，臨床低度或中度可能性聯(lián)合正常Ddimer的陰性預(yù)測值93%．,第二十三頁，共一百一十頁。nɡ)可能性評估,采用臨床(l237。,PTEDVT臨床(l237。ngch225。 對可疑大面積PTE或臨床評估PTEDVT高度可能患者，無需常規(guī)進(jìn)行血漿D二聚體檢查，應(yīng)盡快進(jìn)行超聲心動圖、CT肺動脈造影或核素肺掃描檢查以明確診斷。jiāng)Ddimer檢測。ngy224。nɡ)可能性的方法，并且有可重復(fù)性,第二十一頁，共一百一十頁。duǎn)和/或呼吸急促,伴或不伴有胸膜樣疼痛、咯血時： a.是否缺乏與DVTPTE同樣可能性的其它診斷？ （根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、一般檢查） b.是否存在危險因素？ 臨床低度可能性：neither 臨床中度可能性：a or b 臨床高度可能性：a and b,簡單而有效的判斷DVTPTE臨床(l237。,可疑(kěy237。,CLINICAL FEATURES chameleon,PTE 呼吸急促（70％） 心動過速（30%－40％） 血壓變化，重者可出現(xiàn)血壓下降、休克 頸靜脈充盈或異常搏動（12－20.3%） 細(xì)濕羅音（18%—51%）、哮鳴音（5－8.5%）、呼吸音減低 紫紺:(34.5%) 三尖瓣區(qū)收縮期雜音(z225。 s242。,第十八頁，共一百一十頁。nɡ ji224。)單發(fā), 雙側(cè)多于單側(cè) 下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè),第十七頁，共一百一十頁。ng) 肥胖,第