【正文】 產(chǎn)后期 口服避孕藥 腦血管意外 惡性病變 嚴重血小板增多癥 陣發(fā)性夜間血紅蛋白尿 抗磷脂抗體綜合征（包括狼瘡抗凝劑） （已有研究顯示吸煙也是肺栓塞危險因素。,急性(j237。ng)肺動脈栓塞,病理(b236。栓子在肺部引起的病理變化主要與栓子的大小及數(shù)量有關(guān)，巨大栓子可阻滯肺動脈主干或騎跨于左右(zuǒy242。u)肺主動脈及右室流出道，阻塞可以是完全性或不完全性，栓子直徑可達1.0~1.5cm，長者達5 ~50cm。多發(fā)性小栓塞也可導致肺動脈高壓形成慢性肺心病。,第十頁，共四十七頁。x236。在24小時即可見到血栓上有內(nèi)皮樣細胞覆蓋。nqu225。長期存在的血栓久后可鈣化。,第十一頁，共四十七頁。x236。因梗死病灶多呈楔底在肺表面的楔形，故常伴有血性胸膜積液，有時留有胸膜增厚及粘連。,急性(j237。ng)肺動脈栓塞,3.3 心肺血管 肺栓塞達到使肺動脈循環(huán)受阻、肺動脈壓升高時，出現(xiàn)不同程度右室擴大，重者可出現(xiàn)急性肺心病、右心衰竭的病理變化。這些左、右心室的病理改變也是易于導致臨床誤診(w249。,第十三頁，共四十七頁。x236。ng)。分別介紹如下： 4.1 血流動力學改變 無基礎(chǔ)心肺疾病時肺血流受阻25~30%時肺動脈平均壓即上升，血流受阻30~50%肺動脈平均壓可達30mmHg以上，肺血流受阻50~70%出現(xiàn)持續(xù)性嚴重肺動脈高壓，達85%時易猝死。,第十四頁，共四十七頁。x236。ngd249。ngd249。,第十五頁，共四十七頁。x236。以上肺循環(huán)、體循環(huán)、冠脈循環(huán)的變化相互作用，如不能及時改善，則形成惡性循環(huán)，在臨床上表現(xiàn)為低氧血癥、急性肺血管性肺源性心臟病、低血壓、休克甚至猝死，也易于誤診為冠心病。,急性(j237。ng)肺動脈栓塞,4.2 對呼吸系統(tǒng)的影響 主要是氣體交換障礙。)而無血流，使正常的肺泡通氣(tōng q236。因神經(jīng)反射因素及體液因素發(fā)生支氣管痙攣因而氣管阻力增加，也使肺泡通氣量減少。,第十七頁，共四十七頁。x236。n suān)血癥（PaCO2下降）和肺泡動脈血氧分壓〔P(Aa)O2〕增大，有呼吸性堿中毒。,第十八頁，共四十七頁。x236。最常見癥狀為呼吸困難（90%），活動后明顯，胸痛（胸膜性或心絞痛性）、咯血（小量）、心悸驚恐、咳嗽、出汗及暈厥甚至休克等，所以其癥狀已不限于過去強調(diào)的臨床三主征—靜脈炎、胸痛及血痰，如栓子為非血栓性則有原發(fā)病的表現(xiàn)，如腫瘤等。i)、心率增加及紫紺、有時出現(xiàn)鞏膜黃染、氣管向患側(cè)移位，肺部有哮鳴音及干濕羅音，肺血管雜音及胸膜摩擦音等。,第十九頁，共四十七頁。x236。 5.2 類型 上述癥狀和體征均無特異性，敏感性也差。nz224。 5.2.1 按肺栓塞的臨床可診斷范圍分類 5.2.1.1 臨床隱匿性肺栓塞 臨床不能診斷,第二十頁，共四十七頁。x236。也有分為巨大肺栓塞、次巨大肺栓塞、小至中等肺栓塞及肺梗死。尚有分為虛脫型、胸痛型、原發(fā)病惡化型、肺炎型、休克型、心衰型、咯血型、腎衰型、腹痛(f249。nɡ)型、發(fā)熱型及混合型。,急性(j237。ng)肺動脈栓塞,5.2.4 中華醫(yī)學會呼吸(hūxī)學會（2001年）為便于臨床治療，參照國外資料將本病分為： 5.2.4.1 大面積肺血栓栓塞癥（massive PTE），臨床以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓90mmHg或較基礎(chǔ)值下降≥40mmHg持續(xù)15分鐘以上，但需排除新發(fā)生的心律失常、低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。此型患者中一部分人的超聲心動圖表現(xiàn)有右心室運動功能減弱或臨床上出現(xiàn)有心功能不全表現(xiàn)者歸為次大面積肺血栓栓塞（submassive PTE）的亞型。,第二十二頁，共四十七頁。x236。以上心電圖變化于起病(qǐ b236。應(yīng)作18導聯(lián)心電圖。,第二十四頁，共四十七頁。x236。ji224。 5.3.3 胸片：可以正常，可能示有病變處血流減少，栓塞近端動脈增粗，有時見盤狀肺不張、胸膜滲出及膈肌抬高，可有“肺炎”、肺梗死表現(xiàn)，重癥病人肺動脈段突出、心影增大、奇靜脈與上腔靜脈陰影增寬，總的來講，敏感及特異性均較低，但有助于鑒別診斷，如排除氣胸等。,急性(j237。ng)肺動脈栓塞,5.3.4 超聲心動圖 是一重要檢查，尤其是血流動力學不穩(wěn)定的重癥急診病人可在床邊檢查，對診斷及鑒別診斷均為重要首選方法，且有助于作危險分層、療效(li225。o)觀察和評估預后，特別對中央型肺栓塞。,第二十六頁，共四十七頁。x236。 5.3.5測定血清D二聚體 該物是交聯(lián)纖維蛋白特異的降解產(chǎn)物，是一繼發(fā)纖溶亢進指標，診斷(zhěndu224。g/L為陽性，而＜500181。,第二十七頁，共四十七頁。x236。n)方法，其結(jié)果： ①肺通氣顯象正常，而灌注呈典型缺損，高度可能為肺栓塞 ②病變部位既無通氣，也無血流灌注，最可能是肺實質(zhì)性病變，不能診斷肺栓塞（除外肺梗死）。 ④肺通氣與灌注顯象均正?？沙獍Y狀性肺栓塞。,第二十八頁，共四十七頁。x236。如為完全阻塞其遠端血管不顯影。 5.3.8肺動脈造影 是最直接、可靠方法，為金標準，能直接見到血管腔內(nèi)的充盈缺損，肺動脈分支阻塞，肺野無血流灌注，肺動脈分支充盈和排空延遲等，但為創(chuàng)傷性檢查，有0.01%~0.5%死亡率，尤其(y243。)重癥患者難以承受，故單純作為診斷實際應(yīng)用不多。,急性(j237。ng)肺動脈栓塞,5.3.9對下肢和盆腔的深靜脈檢查 栓子多來源于下肢，有深靜脈血栓形成者約50%可發(fā)生肺栓塞，其檢查既為診斷也為防治。但多數(shù)患者的體檢多屬正常。③血管超聲多普勒檢查，準確率90%177。④靜脈造影，能準確顯示阻塞部位、性質(zhì)、程度、