20xx年醫(yī)學(xué)專題—急性呼吸窘迫綜合征(編輯修改稿)
2024-11-09 13:10 本頁面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 碳(232。r yǎng hu224。 t224。n)分壓的排出水平。 然而，最近關(guān)于機(jī)械做功和能量向肺轉(zhuǎn)換(與肺彈性、潮氣量、肺阻力和呼吸頻率成比例)的臨床前觀察性支持一項(xiàng)應(yīng)用較低呼吸頻率的通氣策略的前瞻性研究。,第十八頁，共三十一頁。,支持(zhīch237。)治療,推薦使用至少 5 cmH2O的PEEP 因?yàn)榘?xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的一項(xiàng)患者水平(shuǐp237。ng)薈萃分析表明，對(duì)于中重度ARDS患者，當(dāng)PEEP保持相對(duì)較低時(shí)，其死亡率相對(duì)采用較高的PEEP策略（平均起始PEEP為16 cmH2O）明顯升高。 但調(diào)整PEEP的最佳方法尚不明確。 ARDS期間呼氣末期胸膜壓通常為正壓（特別在腹部壓力高或者肥胖時(shí)），并且可能高于傳統(tǒng)的PEEP應(yīng)用水平。這導(dǎo)致肺內(nèi)壓在呼氣末期出現(xiàn)負(fù)壓，導(dǎo)致剪切力損傷。 可以使用壓力計(jì)測(cè)器測(cè)量食管內(nèi)壓力來評(píng)估胸膜壓力，以此來調(diào)整PEEP以得到呼氣末呼吸正壓梯度，這種方法在臨床上使用越來越廣泛。,第十九頁，共三十一頁。,支持(zhīch237。)治療,一個(gè)小型驗(yàn)證該概念研究以此為策略是否能夠降低死亡率正在進(jìn)展之中(ClinicalTrials.gov numbers, NCT01681225 和 NCT02416037) 。 調(diào)整PEEP或潮氣量以使驅(qū)動(dòng)(qū d242。nɡ)壓（平臺(tái)氣道壓力和PEEP之間的壓力差）最小化是合理的。 因?yàn)橥ㄟ^這種方法，潮氣量的大小是根據(jù)患者的呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性來調(diào)整的，可以避免肺泡過度擴(kuò)張。 調(diào)整PEEP以最小化驅(qū)動(dòng)壓力進(jìn)行通氣，可以讓PEEP與呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性更匹配，從而在肺開放（并防止剪切力損傷）和過度膨脹（限制容積傷）。,第二十頁，共三十一頁。,支持(zhīch237。)治療,對(duì)于中重度ARDS[氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)120 mmHg]，俯臥位通氣可以降低死亡率，這也是目前所推薦。 理由是這樣能夠讓通氣更加均勻，減輕心臟對(duì)左下肺葉壓迫，可能會(huì)降低呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)，從而使患者獲益。 與深度(shēnd249。)鎮(zhèn)靜單用相比，神經(jīng)肌肉阻滯已被證明可以改善中重度ARDS患者的預(yù)后（氧合指數(shù)150 mm Hg），這可能與神經(jīng)肌肉阻滯可以確?；颊吆粑鼨C(jī)同步，降低呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)。 由此，以中重度ARDS患者為研究對(duì)象的一項(xiàng)大型隨機(jī)臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中（NCT02509078），旨在比較神經(jīng)肌肉阻滯和深度鎮(zhèn)靜與無常規(guī)神經(jīng)肌肉阻滯和淺鎮(zhèn)靜的作用。,第二十一頁，共三十一頁。,支持(zhīch237。)治療,對(duì)于非常嚴(yán)重ARDS( PaO2:FiO2 60 mmHg)患者 在充分實(shí)施肺部保護(hù)措施和糾正容積過負(fù)荷治療還不能改善氧合時(shí)，此時(shí)可以考慮體外膜氧合（ECMO）這一治療策略。 一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)表明，轉(zhuǎn)診給ECM
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