【文章內容簡介】 又稱 外觀穩(wěn)定期 。 在原發(fā)病引起的急性損傷后６～ 48ｈ內 ， 患者似乎已經恢復 ， 心肺功能亦似穩(wěn)定；但過度通氣仍然持續(xù) ， 胸片?？梢娨蜷g質性肺水腫而形成的細網狀浸潤影 。 如果動態(tài)觀察 ， ?？砂l(fā)現(xiàn) PaO肺血管阻力及血 pH等有異常 。 因此 ， 本期患者雖然病情似乎有改善或穩(wěn)定 ， 但已有即將發(fā)生 ARDS的潛在證據 。 來自 中國最大的資料庫下載 ARDS 27 第三期 ： 急性呼吸衰竭期 。 患者突然呼吸增快 、 困難 ， 出現(xiàn)頑固性低氧血癥 。 胸片見雙肺彌漫浸潤而呈面紗征 （ hazy appearance） 。 雙肺可聞及濕羅音 。 此時作出 ARDS的診斷多不困難 。 由于大量的肺內分流 ， 低氧血癥不能用提高 FiO2來糾正；而大都需要機械通氣支持 。 本期可短可長 。 來自 中國最大的資料庫下載 ARDS 28 第四期 ： 終末期 ， 又稱 嚴重生理功能異常期 。 在第三期基礎上進一步發(fā)生高碳酸血癥 ， 提示病情危重 ， 但并非表明發(fā)生不可逆的肺功能損害 。 由于肺功能改變恢復較慢 ， 呼吸支持常需持續(xù)數(shù)周至數(shù)月之久 。 然而 ， 另一些患者 ， 低氧血癥和高碳酸血癥對通氣治療毫無反應 ， 出現(xiàn)致命的代謝障礙 ， 終致死亡 。 來自 中國最大的資料庫下載 ARDS 29 五、實驗室檢查 (一 ) 外周白細胞計數(shù)與分類 ARDS早期 ， 由于中性粒細胞在肺內聚集 、 浸潤 ， 外周白細胞常呈短暫的 、 一過性下降 ， 最低可＜１ 109/L， 桿狀核粒細胞＞ 10％ 。 隨著病情的發(fā)展 ， 外周白細胞很快回升至正常；由于合并感染或其它應激因素 ， 亦可顯著高于正常 。 作為 SIRS的一部分 ， 其診斷標準之一就是外周白細胞計數(shù)＞12 109/L或＜４ 109/L， 或桿狀核＞ 10％ 。 來自 中國最大的資料庫下載 ARDS 30 (二 ) 血氣分析 低氧血癥是突出的表現(xiàn) 。 PaO2多＜ 60mmHg， 但有進行性下降趨勢時 ， 即應警惕 。 此時可以計算氧合指數(shù)（ PaO2/FiO2） ， 因其能較好地反映吸氧情況下機體缺氧的情況 ， 而且與肺內分流量 （ Qs/Qt） 有良好的相關性 。 早期PaCO2多不升高 ， 其至可因過度通氣而低于正常；若 PaCO2升高 ， 則提示病情危重 。 酸堿失衡方面 ， 早期 多為單純呼吸性堿中毒；隨著病情進展 ， 可合并代謝性酸中毒； 晚期 ，可出現(xiàn)呼吸性酸中毒 ， 甚或三重酸堿失衡 。 此時預后極差 。有條件時進一步測定中心靜脈氧分壓 （ PvO2） 、 組織氧供量（ DO2） 、 組織氧耗量 （ VO2） ， 以及動脈血乳酸水平 ， 以了解組織氧供情況 ， 對指導臨床治療和判斷病情有重要價值 。 來自 中國最大的資料庫下載 ARDS 31 (三 )Ｘ線檢查 1. 早期 ：發(fā)病 24ｈ以內 。 本期患者雖因肺間質水腫等而出現(xiàn)明顯的呼吸急促和紫紺 ， 但第一次胸片檢查可無異常表現(xiàn) ， 或僅見肺紋理增多呈網狀 ，邊緣模糊 ， 提示有一定的間質性肺水腫改變 。 重者可見小片狀模糊影 。 來自 中國最大的資料庫下載 ARDS 32 2. 中期 ：發(fā)病的 1～ 5d。 Ｘ線表現(xiàn)以肺實變?yōu)橹饕卣?， 兩肺散布大小不等 、 邊緣模糊的斑片狀密度增高影 ， 且常融合成大片 ， 成為均勻致密的磨玻璃樣影 ， 有時可見支氣管氣相 （ air bronchogram） 。 心緣尚清楚 。 實變影常呈區(qū)域性 、 重力性分布 ， 以中下肺野和肺外帶居多 ， 從而與心源性肺水腫相區(qū)別 。 來自 中國最大的資料庫下載 ARDS 33 3. 晚期 ：多在發(fā)病 5d以上 ， 臨床表現(xiàn)進一步加重 。 Ｘ線胸片見兩肺或其大部呈均勻密度增加 ， 磨玻璃樣變 ， 支氣管氣相明顯 ， 心緣不清或消失 ， 甚至可因廣泛肺水腫 、 實變 ， 出現(xiàn) “ 白肺 ” 。 來自 中國最大的資料庫下載 ARDS 34 病情好轉時 ， 上述病變逐步吸收 ， 首先從肺泡病變開始 ， 次為間質 ， 少數(shù)可殘留肺纖維化 。 要注意并發(fā)癥的Ｘ線表現(xiàn) 。 應用機械通氣 ， 氣道壓較高時 ， 應警惕氣壓傷的可能 ， 注意是否并發(fā)氣胸 ， 尤其是縱隔氣腫 。 病程超過一周者 ， 大多合并肺部感染 。 Ｘ線表現(xiàn)為肺泡浸潤性病變 ， 亦可有多發(fā)性膿腫形成 。 條件許可時 ， 可進行胸部 CT和正電子發(fā)射斷層掃描 （ positron emission tomographic scans） 檢查 ，對于了解肺水腫的分布 、 程度及與心源性肺水腫鑒別 ， 以及肺纖維化程度等 ， 都有一定幫助 。 來自 中國最大的資料庫下載 ARDS 35 (四 ) 呼吸系統(tǒng)總順應性測定 呼吸系統(tǒng)總順應性 （ total respiratory pliance， TRC）包括肺和胸壁順應性 ， 其正常值為 200ml（ 200ml/cmH2O ） ， 故 TRC 為 100ml kPa1（ 100ml/cmH2O） 。 ARDS患者由于肺水腫 ， PS異常 ， 肺泡群萎陷 ， 導致肺順應性降低 ， TRC常低于 50ml kPa1（ 50ml/cmH2O） ， 甚至低于 30ml （ 30ml /cmH2O） 。 然而 ， 對于重危患者來說 ， 難以進行常規(guī)的順應性測定 。 在應用機械通氣的情況下 ， 可在潮氣量吸氣末關閉呼氣環(huán)路 ， 直接讀出壓力表中的數(shù)值 ， 求得 TRC。即： TRC＝潮氣量 （ ml） /表中壓力 。 若使用呼氣末正壓（ PEEP） 通氣 ， 則需減去 PEEP。 則： TRC＝潮氣量 （ ml）/（ 表中壓力 PEEP） 來自 中國最大的資料庫下載 ARDS 36 六、診斷和鑒別診斷 目前 ARDS的臨床診斷主要依據病史 、 呼吸系統(tǒng)臨床表現(xiàn)及動脈血氣分析等進行綜合判斷 ， 各國尚無統(tǒng)一的診斷標準 。 而其早期診斷問題更為突出 ，成為當今 ARDS研究的熱點之一 。 來自 中國最大的資料庫下載 ARDS 37 (一 ) 主要診斷依據 全身炎癥反應綜合征是 1991年由美國胸科醫(yī)師學會和危重病學會提出 ， 其標準為在存在嚴重損傷病因的情況下 ， 具有下列臨床表現(xiàn)中的二項以上者可診斷為 SIRS： ? 體溫＞ 38℃ 或＜ 36℃ ； ? 心率＞ 90/min； ? 呼吸急促或過度通氣 （ 呼吸頻率＞ 20/min， 或 PaCO2 ≤ kPa） ； ? 白細胞計數(shù)＞ 12 109/L或＜４ 109/L， 或未成熟中 性粒細胞＞ 10％ 。 全身炎癥反應綜合征的診斷相當寬松 ， 因此敏感性和特異性差 ， 符合標準者不一定存在全身炎癥反應 。 但由于 SIRS的嚴重程度與 MODS發(fā)生率及死亡率相關 ， 故 SIRS的診斷有助于病情的估計和預后的判斷 。 來自 中國最大的資料庫下載 ARDS 38 根據我國 1988年 （ 廣州 ） ARDS專題討論會修訂的標準 ，臨床診斷 ARDS的主要依據是： 1. 具有可引起 ARDS的原發(fā)疾病； 2. 呼吸頻數(shù) （ ＞ 28/min） 或窘迫； 3. 低氧血癥：呼吸空氣時 ， PaO2＜ kPa （ 60 mm Hg） 或氧合指數(shù) （ PaO2/FiO2） ＜ 300（ mmHg） ；