20xx年醫(yī)學(xué)專題—口腔門(mén)診病例書(shū)寫(xiě)要求(編輯修改稿)
2024-11-08 23:55 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 正畸?？撇v（不含關(guān)節(jié)病正畸外科正畸及牙周病正畸） ⑴姓名、性別、年齡、出生日期、籍貫、身高體重、病案號(hào)、記存號(hào)、X線號(hào)、醫(yī)師、開(kāi)始(kāishǐ)治療日期。 ⑵按要求填寫(xiě)口腔一般情況。,第十七頁(yè)，共三十四頁(yè)。,正畸專業(yè)(zhuāny232。),⑶正確描述正畸專業(yè)所見(jiàn)： 牙合類型、磨牙關(guān)系。前牙覆合、前牙覆蓋、前牙開(kāi)合、牙列擁擠、錯(cuò)合畸形、中線、頜體、齒槽座、面部(mi224。n b249。)健康情況、關(guān)節(jié)情況、家庭史、診斷、因素機(jī)制等，無(wú)陽(yáng)性所見(jiàn)時(shí)記錄“—” ⑷正確描述和記錄X線片所見(jiàn)。 復(fù)診：詳細(xì)記錄上次治療后情況及本次檢查所見(jiàn),第十八頁(yè)，共三十四頁(yè)。,修復(fù)(xiūf249。)專業(yè),正確記錄牙體缺損所見(jiàn)： 基牙位置、形態(tài)(x237。ngt224。i)、有無(wú)缺損、治療情況（牙髓及無(wú)牙髓牙治療情況）、松動(dòng)度、牙齦、牙周袋、牙合關(guān)系。 正確記錄牙列缺失情況：缺失部位、數(shù)目、咬合關(guān)系、余牙健康情況。 正確記錄牙列缺失所見(jiàn)： ⑴牙槽骨情況、黏膜、拔牙創(chuàng)及骨尖骨突 ⑵咬合：正常、深覆合、深覆蓋、對(duì)刃合、反合、鎖合、偏斜 ⑶垂直距離、顳下頜關(guān)節(jié)、口腔黏膜情況。,第十九頁(yè)，共三十四頁(yè)。,修復(fù)(xiūf249。)專業(yè),X線片所見(jiàn)：齲、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。 正確記錄非主訴(zhǔ s249。)牙（主訴(zhǔ s249。)?。┑男迯?fù)正畸陽(yáng)性所見(jiàn)。 正確記錄其他口內(nèi)口外所見(jiàn)及無(wú)前述情況的記載。 復(fù)診：治療后的修復(fù)體形態(tài)、固位、邊緣伸展、密合度銜接關(guān)系、咬合、美觀及修復(fù)效果,第二十頁(yè)，共三十四頁(yè)。,診斷(zhěndu224。n),診斷依據(jù)(yīj249。)充分、診斷名稱正確 ⑴主訴牙（主訴?。┑脑\斷。 ⑵其他病的診斷 診斷不明確時(shí)應(yīng)記錄“印象”或“待查” 三次就診仍不能確診應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，并作出詳細(xì)記錄。,第二十一頁(yè)，共三十四頁(yè)。,處置(chǔzh236。),治療設(shè)計(jì) ⑴簡(jiǎn)明設(shè)計(jì)方案。取得(qǔd233。)患者或其監(jiān)護(hù)人的同意 ⑵治療設(shè)計(jì)合理，必要時(shí)附以圖示 ⑶正畸科治療設(shè)計(jì)應(yīng)詳細(xì)記錄患者或患兒家長(zhǎng)要求、治療目的；活動(dòng)矯治器設(shè)計(jì)圖示、日期、簽名。 ⑷?？撇v中詳細(xì)記錄治療設(shè)計(jì)。,第二十二頁(yè)，共三十四頁(yè)。,處置(chǔzh236。),臨床技術(shù)操作 ⑴詳細(xì)記錄治療過(guò)程(gu242。ch233。ng)、治療操作、用藥及手術(shù)、記錄根管數(shù)目、部位、長(zhǎng)度、牙髓狀態(tài)及冠髓情況。 ⑵按照質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)完成治療過(guò)程。 ⑶疑難
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