20xx年醫(yī)學專題—口腔門診病例書寫要求(編輯修改稿)
2024-11-08 23:55 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 正畸?？撇v（不含關(guān)節(jié)病正畸外科正畸及牙周病正畸） ⑴姓名、性別、年齡、出生日期、籍貫、身高體重、病案號、記存號、X線號、醫(yī)師、開始(kāishǐ)治療日期。 ⑵按要求填寫口腔一般情況。,第十七頁，共三十四頁。,正畸專業(yè)(zhuāny232。),⑶正確描述正畸專業(yè)所見： 牙合類型、磨牙關(guān)系。前牙覆合、前牙覆蓋、前牙開合、牙列擁擠、錯合畸形、中線、頜體、齒槽座、面部(mi224。n b249。)健康情況、關(guān)節(jié)情況、家庭史、診斷、因素機制等，無陽性所見時記錄“—” ⑷正確描述和記錄X線片所見。 復診：詳細記錄上次治療后情況及本次檢查所見,第十八頁，共三十四頁。,修復(xiūf249。)專業(yè),正確記錄牙體缺損所見： 基牙位置、形態(tài)(x237。ngt224。i)、有無缺損、治療情況（牙髓及無牙髓牙治療情況）、松動度、牙齦、牙周袋、牙合關(guān)系。 正確記錄牙列缺失情況：缺失部位、數(shù)目、咬合關(guān)系、余牙健康情況。 正確記錄牙列缺失所見： ⑴牙槽骨情況、黏膜、拔牙創(chuàng)及骨尖骨突 ⑵咬合：正常、深覆合、深覆蓋、對刃合、反合、鎖合、偏斜 ⑶垂直距離、顳下頜關(guān)節(jié)、口腔黏膜情況。,第十九頁，共三十四頁。,修復(xiūf249。)專業(yè),X線片所見：齲、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。 正確記錄非主訴(zhǔ s249。)牙（主訴(zhǔ s249。)?。┑男迯驼栃运姟?正確記錄其他口內(nèi)口外所見及無前述情況的記載。 復診：治療后的修復體形態(tài)、固位、邊緣伸展、密合度銜接關(guān)系、咬合、美觀及修復效果,第二十頁，共三十四頁。,診斷(zhěndu224。n),診斷依據(jù)(yīj249。)充分、診斷名稱正確 ⑴主訴牙（主訴病）的診斷。 ⑵其他病的診斷 診斷不明確時應(yīng)記錄“印象”或“待查” 三次就診仍不能確診應(yīng)及時請上級醫(yī)師會診，并作出詳細記錄。,第二十一頁，共三十四頁。,處置(chǔzh236。),治療設(shè)計 ⑴簡明設(shè)計方案。取得(qǔd233。)患者或其監(jiān)護人的同意 ⑵治療設(shè)計合理，必要時附以圖示 ⑶正畸科治療設(shè)計應(yīng)詳細記錄患者或患兒家長要求、治療目的；活動矯治器設(shè)計圖示、日期、簽名。 ⑷專科病歷中詳細記錄治療設(shè)計。,第二十二頁，共三十四頁。,處置(chǔzh236。),臨床技術(shù)操作 ⑴詳細記錄治療過程(gu242。ch233。ng)、治療操作、用藥及手術(shù)、記錄根管數(shù)目、部位、長度、牙髓狀態(tài)及冠髓情況。 ⑵按照質(zhì)量控制標準完成治療過程。 ⑶疑難
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