【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 指對(duì)患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師（經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師是指具有合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)師）書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)于入院后8小時(shí)內(nèi)完成。書(shū)寫(xiě)時(shí)，在第1行居中(jūzhōng)注明“首次病程記錄”字樣。 （2）“病例特點(diǎn)”要求含患者入院的簡(jiǎn)扼的主訴、現(xiàn)病史摘要,一般情況、體檢陽(yáng)性體征、鑒別診斷有關(guān)陰性體征和輔助檢查陽(yáng)性結(jié)果。 （3） 診斷：根據(jù)患者的病例特點(diǎn)作出的初步判斷，應(yīng)與住院志的初步診斷一致。要求簡(jiǎn)要說(shuō)明診斷依據(jù)及鑒別診斷。 （4）診療計(jì)劃內(nèi)容包括住院后的檢查計(jì)劃和治療計(jì)劃。 （5）病人入院不到24小時(shí)轉(zhuǎn)科者，其首次病程記錄由接診科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。入院記錄可由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師來(lái)完成,第三十八頁(yè)，共六十九頁(yè)。,日常病程記錄由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)。首先標(biāo)明日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。根據(jù)病危——病重——穩(wěn)定(wěnd236。ng)——穩(wěn)定的慢性病順序，分別在1——2——3——5天記錄一次。其中病?；颊哂涗浺唧w到分鐘。,日常病程(b236。ngch233。ng)記錄,第三十九頁(yè)，共六十九頁(yè)。,上級(jí)醫(yī)師查房記錄 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成。對(duì)病危者要隨時(shí)查看并記錄，記錄至少每天一次以上；對(duì)病重者每日或隔日一次，最長(zhǎng)不得超過(guò)3天；對(duì)一般患者可每周兩次。 副主任醫(yī)師以上查房每周1—2次。 查房?jī)?nèi)容包括查房者姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析(fēnxī)和診療意見(jiàn)等。但首次查房還包括補(bǔ)充病史和體征、診斷依據(jù)、鑒別診斷分析(fēnxī)等。,第四十頁(yè)，共六十九頁(yè)。,疑難病例討論 由科主任或副高以上主持，對(duì)確診困難或療效不確切患者進(jìn)行。內(nèi)容增加了參加人員技術(shù)職稱。 交接班記錄 指經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班和接班醫(yī)師對(duì)患者情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)(zǒngji233。)的記錄。交班記錄在交班前完成，接班記錄在接班后24小時(shí)內(nèi)完成。,第四十一頁(yè)，共六十九頁(yè)。,轉(zhuǎn)科記錄 包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄在轉(zhuǎn)科前完成（緊急情況除外(chw224。i)），轉(zhuǎn)入記錄在轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。 階段小結(jié) 指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。 交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。 交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)均由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。,第四十二頁(yè)，共六十九頁(yè)。,搶救記錄 是患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。內(nèi)容為病情變化情況(q237。ngku224。ng)、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)及在場(chǎng)的患者家屬等。時(shí)間具體到分鐘。 會(huì)診記錄 分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。,第四十三頁(yè)，共六十九頁(yè)。,術(shù)前小結(jié) 是患者手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容(n232。ir243。ng)包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)。 1術(shù)前討論記錄 指患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。,第四十四頁(yè)，共六十九頁(yè)。,術(shù)前內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案(fāng 224。n)、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。 1麻醉記錄 是麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。,第四十五頁(yè)，共六十九頁(yè)。,1手術(shù)記錄 應(yīng)當(dāng)(yīngdāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，由手術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成 。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。 1手術(shù)護(hù)理記錄 另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，由巡回護(hù)士對(duì)術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。內(nèi)容為患者姓名、住院號(hào)、日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、清點(diǎn)核對(duì)情況、巡回及器械護(hù)士簽名等。,第四十六頁(yè)，共六十九頁(yè)。,1術(shù)后首次病程記錄(j236。l249。) 是參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。,第四十七頁(yè)，共六十九頁(yè)。,三、知情(zhī q237。ng)同意書(shū),臨床常用知情同意書(shū)包括： 治療方案知情同意書(shū)、特殊檢查（治療）同意書(shū)、輸血知情同意書(shū)、手術(shù)知情同意書(shū)和麻醉知情同意書(shū)等。 上述知情同意書(shū)基本格式與內(nèi)容主要包括： （1）關(guān)于醫(yī)師已明確履行告知義務(wù)的說(shuō)明 （2）醫(yī)療措施可能出現(xiàn)并發(fā)癥和不良后果及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) （3）患方意愿的表達(dá)，包括表明自愿選擇特定的檢查、治療方案并承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)以及對(duì)醫(yī)師某些特殊醫(yī)療行為(x237。ngw233。i)的授權(quán)，或者自愿選擇拒絕、放棄檢查、治療等； （4）醫(yī)患雙方簽名及注明各自簽名時(shí)間。,第四十八頁(yè)，共六十九頁(yè)。,出院記錄應(yīng)當(dāng)由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后24小時(shí)(xiǎosh237。)內(nèi)完成。 死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。其中診療經(jīng)過(guò)重點(diǎn)記錄病情演變及搶救經(jīng)過(guò)。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 死亡病例討論應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)進(jìn)行。,四、出院(chū yu224。n)記錄與死亡記錄,第四十九頁(yè)，共六十九頁(yè)。,醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間由醫(yī)師書(shū)寫(xiě) （1）內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下