【文章內(nèi)容簡介】 下降為 14.0 % J.Urol 170:S21, 2003,第五十頁，共一百六十九頁。,分析認為(r232。nw233。i) 19891990 20012002 T12 88.2 % 96.5 % 其中 T1 16.7 % 48.5 %（ P 20 32.8 % 7.2 % （ P0.0001 ） 但 GS≤6 77.1 % 66.4 % 其中GS 24 33.3 % 1.6 % GS 7 12.9 % 24.8 % GS 810 7.2 % 13.8 % （P=0.003） J.Urol 170:S21, 2003,第五十一頁，共一百六十九頁。,3. 前列腺癌 自然病程的觀察 受到倫理學的批評(pī p237。ng) 以局限 CaP，單予 RPT 患者的回顧，描述 轉(zhuǎn)歸預測 Johns Hopkins Hospital 19821997 1997 例 回顧 10 年 15 年 腫瘤生存專率 94 % 91 % （95% CI. 92%96%) (95% CI. 87%94%) 無轉(zhuǎn)移生存率 87 % 82 % （95% CI. 76%88%) 其中組織學分級 低 100 % 中 91 % 高 43 % JAMA 281:1591, 1999,第五十二頁，共一百六十九頁。,RPT 后 15 年 觀察期內(nèi) 生化失敗(shīb224。i)（BCF） 15 %（ 315 / 1997 ） BCF 中發(fā)生轉(zhuǎn)移 34 % （103 / 304） 5 年無轉(zhuǎn)移生存率 63 % 轉(zhuǎn)移生存率 43 % 生化失敗 到出現(xiàn) 臨床轉(zhuǎn)移 中值時間 8 年 轉(zhuǎn)移 發(fā)生后到 癌死亡 中值時間 5 年 JAMA 281:1591, 1999,第五十三頁，共一百六十九頁。,4. Cox 比例風險回歸分析，在生化失敗后，下述因素 對臨床出現(xiàn)(chūxi224。n)轉(zhuǎn)移的風險預測，具有顯著差異統(tǒng)計學 的 提示意義（P 0.001) Gleason Score 8 ~ 10 vs. 5 ~ 7 PSA 復發(fā)時間 2 年 vs. ≥2 年 PSA – DT 10 個月 vs. ≥10 個月 JAMA 281:1591, 1999,第五十四頁，共一百六十九頁。,五 根治性前列腺切除手術（RPT) 的適應證 心肺功能的儲備能力較好，預期生命在 10 年以上； 前列腺穿刺活檢陽性 或 TURP 病理證實為 CaP； 臨床(l237。n chu225。nɡ)推斷分期為 T1b, T2a,b 或 低分化的 T1a 病變； 無盆腔淋巴結轉(zhuǎn)移 及 遠位轉(zhuǎn)移 局部進展期 CaP ( T34 NO2 MO )： 擴展達包膜外，侵犯區(qū)域淋巴結，浸潤周圍組織結構， 但無 遠位轉(zhuǎn)移。 無手術（RPT + LND ) 治愈可能 推薦 EBRT + ADT,第五十五頁，共一百六十九頁。, RPT 的手術死亡率為 1 ~ 5 % 術后主要并發(fā)癥是 性能力 和 尿控能力 的喪失； 以前陽痿發(fā)生率高達 90 %， 但患者陰莖感覺正常，可達性高潮； 1982 年 Walsh PC 和 Donker PJ 描述了支配陰莖 海綿體的 盆神經(jīng)叢 及其分支(fēnzhī)結構，提出 保留性 神經(jīng)的 RPT 術式， 術后 1 年內(nèi)，50 % 80 % 的患者 性功能 可恢復 正常。,第五十六頁，共一百六十九頁。,盆神經(jīng)叢 位于肛管齒狀線上方 5 ~ 11 cm 直腸側(cè)面，中心 與精囊尖部 相對； 神經(jīng)分支(fēnzhī)支配 膀胱、輸尿管、精囊 及 前列腺， 其終末支 穿出盆腔 支配 陰莖海綿體； 終末支 與 被膜血管 共同構成 左右支 血管神經(jīng)束， 走行于前列腺背外側(cè)； CaP 突破被膜，侵犯血管神經(jīng)束 或 RPT 損傷， 導致陽痿。,第五十七頁，共一百六十九頁。,第五十八頁，共一百六十九頁。,20 年來 RPT 的其他改進 經(jīng)恥骨后入路 較會陰切口，視野清楚，可整塊 切除前列腺，兩側(cè)精束，輸精管壺腹部 及 膀胱 頸部袖狀切除，同時可探查切除 盆腔淋巴結。 前列腺尖部準確解剖，保留 控制尿道橫紋肌/平 滑肌的神經(jīng)叢分支，改善了術后的 控尿能力。 切除 髂內(nèi)與閉孔淋巴結，保留 髂外動脈表淺淋 巴管，緩解了術后的 下肢水腫。 背靜脈叢精確解剖，創(chuàng)造無血視野，手術輸血 2 %。 輸精管、精囊切除，避免切入(qiē r249。) 前列腺尖部，降低 手術切緣陽性率。,第五十九頁，共一百六十九頁。,Johns Hopkins 醫(yī)院 1982 ~ 1991 T12 RPT 955 例 10年 生化控制率 70 % 生化失敗(shīb224。i)，臨床（一） 23 % 局部復發(fā)率 4 % 遠位轉(zhuǎn)移率 7 % Urol Clin North Am 20:713, 1993,第六十頁，共一百六十九頁。,局部/區(qū)域病況（Jewett） RPT 10年生化控制概率 局限于前列腺 85 % 被膜侵犯 82 % GS 2 6，被膜（+），切緣（）（C1） 54 % GS710，被膜（+），切緣（）（C2） 42 % 精囊(jīngn225。ng)（+）（C3） 43 % 盆腔淋巴結（+） 0 % Urol Clin North Am 20:713, 1993,第六十一頁，共一百六十九頁。,血管神經(jīng)叢 RPT后 性能力保持的概率 保留雙側(cè) 58 % 切除(qiēch)一側(cè)部分 22 % 廣泛切除一側(cè) 20 % 廣泛切除雙側(cè) 1 % Urol Clin North Am 20:713, 1993,第六十二頁，共一百六十九頁。,RPT后 性能力(n233。ngl236。)保持的概率 血管神經(jīng)束 年齡 總率（%） 保留雙側(cè)（%） 切除一側(cè)（%） 70 25 22 0 Urology 32:498 , 1988,第六十三頁，共一百六十九頁。,Steiner MS 593 例 CaP RPT 后 保持完全控尿能力的概率(g224。ilǜ) 全部 92 % 70歲以上者 86 % 保留雙側(cè)血管神經(jīng)束 94 % 保留單側(cè) 92 % 雙側(cè)切除 81 % 陽萎者 94 % J.Urol 142:1227, 1989,第六十四頁，共一百六十九頁。,六 前列腺癌 放射治療 的歷史(l236。shǐ)回顧,1910 Paschkin 奧地利 鐳源? 膀胱鏡 1911 Pasteau 法國 鐳源 ? 導尿管 1915 Young和Frontz 美國 鐳源置于尿道、膀胱 或直腸 1922 Barringer 美國 鐳針植入 1934 Widmann 美國 高壓 X 射線 1946 Hultberg 瑞典 鐳 γ 射線 1941 Huggins 和 Hodges 發(fā)現(xiàn) CaP 的激素依賴性， 開始睪丸切除術 和 內(nèi)分泌治療(zh236。li225。o)，放療被擱置。,第六十五頁，共一百六十九頁。,1962 Bagshaw 美國 直線加速器高能 X 射線 1964 Budhraja 英國 Co60 γ 射線 遠距離照射 1965 Stanford 300 例 CaP，EBRT 采用 360 度旋轉(zhuǎn) 或 120 度兩側(cè) 弧形照射，88 cm 限于前列腺 及其周圍。 1970 照射范圍擴展，包括精囊 及 第一站引流淋巴結， 四野箱式設計，45 ~ 50 Gy， 前列腺精囊小野 加量照射 20 Gy， 三明治技術，降低直腸膀胱(p225。ng guāng)損傷。,第六十六頁，共一百六十九頁。,第六十七頁，共一百六十九頁。,第六十八頁，共一百六十九頁。,第六十九頁，共一百六十九頁。,第七十頁，共一百六十九頁。,1952 Flocks 美國 膠體金198 ? 組織間 1972 Carlton 美國 金198 粒子 1972 Hilaris 美國 碘125 粒子 1977 Court 法國(fǎ ɡu243。) 銥192 1979 Shipley 美國 質(zhì)子 1979 Von Essen 美國 負 π 介子 1985 Laramore 美國 中子,第七十一頁，共一百六十九頁。,1. 前列腺癌 放射治療 的適應(sh236。y236。ng)證, 臨床推斷分期為 T1b 4 Nx Mo； 前列腺癌 RPT 證實；包膜或精囊受侵；淋巴結 受侵；切緣陽性；術后 PSA 未控 或 生化失??； RPT 術后 局部 或 區(qū)域復發(fā)； 晚期前列腺癌 盆腔擴散，或 淋巴結轉(zhuǎn)移（可能 導致 疼痛、血尿、尿路梗阻 和 下肢水腫 等）； 廣泛骨轉(zhuǎn)移（可能導致 疼痛、病理骨折(gǔzh233。) 和 脊髓 壓迫征等）。,第七十二頁，共一百六十九頁。,對于(du236。y)局限性 CaP，根治性放療 可取得與 根治性 前列腺切除術 同樣的長期療放 生存率（%） 5年 10年 15年 RPT 68 ~ 95 44 ~ 88 22 ~ 75 EBRT T1b2 51 ~ 93 41 ~ 70 31 ~ 33 T3 38 ~ 77 14 ~ 50 20 Hematol Oncol Clin North Am 15:423, 2001 Semin Urol Oncol 15:230, 1997,第七十三頁，共一百六十九頁。,T1 ~ T3 CaP EBRT 生存率（%） 局部(jb249。)控制率（%） n 5年 10年 15年 5年 10年 15年 Hanks GE T1 60 84 54 51 96 96 83 (1994) T2 312 74 43 22 83 71 65 T3 216 56 32 23 70 65 60 Bagshaw MA T1 335 85 65 40 90 85 70 (1988) T2 242 83 55 35 80 70 65 T3 409 68 38 20 76 63 40 Int J Radiat Oncol Biol Phys 28:39, 1994 Natl Cancer Inst Monogr 7:4760, 1988,第七十四頁，共一百六十九頁。,2. 3DCRT、IMRT 高精度治療 靶區(qū)的確定( ICRU 50 ) 對于 T1 T2，GTV 規(guī)定為 前列腺；CTV 同于 GTV。 對于 T1c 和 T2c，CTV 為 前列腺周圍 0.5 cm 范圍； 對于 T2bc 或 前列腺外侵病變，CTV 為前列腺 和 精囊 周圍 0.7 cm 范圍； PTV 設計為 CTV 外延(w224。iy225。n) 0.5 ~ 0.8 cm 范圍； 當 3DCRT 附加擋塊時，PTV 邊緣向擋塊方向擴大 0.7 cm 以消除 半影效應。,第七十五頁，共一百六十九頁。,3DCRT靶體積 分期(AUA) GTV CTV=GTV+ PTV=CTV+ A1 前列腺 0.0 cm 0.5 cm A2 前列腺 0.5 cm 0.7 cm B1 前列腺 0.5 cm 0.8 cm B2 前列腺+精囊 0.8 cm 0.8 cm （后緣0.5 cm） C12 前列腺，精囊 + 周圍(zhōuw233。i)病變 0.8 cm 0.8 cm,第七十六頁，共一百六十九頁。,前列腺 位置的變異 及 移動幅度 前列腺底部寬大，橫徑 4 cm，矢徑 2 cm，達尖部 縱徑 2.5 ~ 3.0 cm。 前列腺頂部 95 % 在坐骨粗隆以上 1.5 cm 或稍高 范圍以內(nèi)(yǐ n232。i)； 前界位于恥骨聯(lián)合前部 骨皮質(zhì)投影后方 1.5 cm 處； 平均位移， 顱尾向 10 mm； 腹背向 5 ~ 10 mm。 側(cè)向 1 ~ 2 mm。 中值幅度 1 ~ 5 mm。 受膀胱直腸影響，精囊位置變化明顯，于腹背向 可達 10 ~ 20 mm。,第七十七頁，共一百六十九頁。,3. CaP 的局部控制 正相關于 照射劑量 Pollack A 2000 常規(guī)(ch225。ngguī)照射 ≤67 Gy 67 ~ 77 Gy 77 Gy 4年 bN