20xx年醫(yī)學專題—全身狀態(tài)檢查-星元醫(yī)院(編輯修改稿)
2024-11-04 23:08 本頁面
【文章內容簡介】 如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。 診斷（或初步診斷）：是指經治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷或診斷為多項時，應當主次分明。主要診斷在前，其他診斷在后，對待查病例應列出可能性較大的診斷。 簽名：入院記錄書寫者的簽名：主治（或以上）醫(yī)師/住院醫(yī)師,第二十六頁，共六十三頁。,入院(r249。 yu224。n)記錄的書寫格式 一般項目（出生年月日后面的具體幾點幾分去掉） 主訴：（反映主要診斷） 現(xiàn)病史：（主要癥狀的性質、特點，疾病的演變過程，鑒別的陰性癥狀） 既往史： 各病史要按順序書寫，不得顛倒 個人史： 月經生育史：月經史：家族史： 體格檢查 體溫： ；呼吸： ；脈搏： ； 血壓： 。（要和入院時體溫記錄單生命體征相符合）。一般情況等…………（神經系統(tǒng)查體）：腹壁反射、提睪反射正常，雙側肱二頭肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射正常，雙側Hoffmann征、Babinski征陰性。頸軟，kernig征、Brudzinski征陰性。 輔助檢查：住院前與本次住院有關的檢查。要寫明檢查日期及醫(yī)療機構名稱。,第二十七頁，共六十三頁。,初步診斷： 1. 2. 醫(yī)師簽名： 手簽： 入院診斷：（入院48小時內，主治醫(yī)師查房后寫入院診斷，之后發(fā)現(xiàn)(fāxi224。n)的診斷寫補充診斷） 1. 2. 醫(yī)師簽名：主治醫(yī)師/住院醫(yī)師 手簽： 時間：（入院診斷時間，在入院48小時內） 補充診斷： 1. 2. 醫(yī)師簽名： 手簽： 補充時間： 修正診斷： 1. 2. 醫(yī)師簽名： 手簽： 修正時間： 最后診斷： 1. 2. 醫(yī)師簽名： 手簽： 時間：,注：如入院記錄系主治醫(yī)師(yīshī)書寫，則可直接寫入院診斷，而不寫初步診斷，如入院診斷和初步診斷相同，上級醫(yī)師(yīshī)只需在病歷上簽字，則初步診斷即被視為入院診斷。,第二十八頁，共六十三頁。,再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。 書寫特點： 主訴：本次入院的主要癥狀（體征）及持續(xù)時間。 現(xiàn)病史：首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行(j236。nx237。ng)小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。 其它記錄要求同入院記錄。,第二十九頁，共六十三頁。,住院病歷書寫內容及要求——24小時內出院(chū yu224。n)（死亡）入院記錄書寫內容及要求,對入院不足24小時出院（或死亡(sǐw225。ng)）的患者，其記錄內容及要求如下： 書寫內容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院（死亡）時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名，死亡患者加寫死亡原因、死亡診斷。,第三十頁，共六十三頁。,住院病歷書寫內容(n232。ir243。ng)及要求——24小時內出院（死亡）入院記錄書寫內容及要求,由經治的住院醫(yī)師在患者出院（死亡）后24小時內完成； 主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）應在患者出院（死亡）后48小時內進行審查簽名； 24小時內出院（死亡）患者可免寫首次病情(b236。ngq237。ng)記錄和出院（死亡）小結； 可用表格式病歷記錄。,第三十一頁，共六十三頁。,病歷書寫(shūxiě)基本規(guī)范,病程記錄 病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者(hu224。nzhě)病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內容包括患者的病情變化及情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。,第三十二頁，共六十三頁。,病歷書寫(shūxiě)基本規(guī)范,病程記錄——首次病程記錄 一、首次病程記錄是指患者(hu224。nzhě)入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師（急癥入院的）書寫的第一次病程記錄，應當在患者(hu224。nzhě)入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等（要注明記錄的具體時刻）。 1.病例特點：包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 2.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）: 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)，并寫出鑒別診斷。 3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。,第三十三頁，共六十三頁。,首次病程記錄示例 20130719 12:13:07 首次病程記錄 病例(b236。ngl236。)特點： 1.患者為老年男性，急性起病。以“”主訴于入院。 2.現(xiàn)病史內容及一般情況。 3.既往史（可以不寫）。 4.查體：。 病歷中任何字體不要加粗， 5.輔助檢查：（入院前的相關檢查）。 初步診斷：（主訴要反映主要診斷） 1.； 2.； 3.。 診斷依據(jù)：（寫為查體、輔助檢查同上者，均視為診斷依據(jù)不充分，按此扣分，可寫主要有關的陽性體征及陽性輔助檢查，不必詳細羅列不必要的內容） 1.。 2.。 鑒別診斷:（診斷明確，無需鑒別視為無鑒別診斷，按無此項扣分） 1.。 2.。 3.。 診療計劃：（危重患者要寫清楚上級醫(yī)生治療措施及向家屬告知情況） 1.Ⅱ級護理； 2.普通飲食； 3.查肝功、血脂、尿常規(guī)、腎功、電解質、血常規(guī)、凝血系列、心電圖、頭顱MRI等； 4.必要時請相關科室會診； 5.給予等
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