【文章內容簡介】 實際和有關管理制度，特制定以下規(guī)定：一、術前管理嚴格落實首診負責制度。各經(jīng)治醫(yī)生必須非常熟悉手術病人的病情，包括病人及家屬對疾病的認識、心態(tài)、經(jīng)濟狀態(tài)等等，嚴格掌握手術適應癥，及時完成手術前的各項準備和必需的檢查（具體見《術前必備檢查目錄》和《麻醉和手術前準備的臨床要點》。術前如有不利于手術的疾患必須及時請相關科室會診。嚴格落實病歷書寫和病例討論制度。所有醫(yī)療行為均須如實記錄在病歷中，主管醫(yī)生應做好術前小結。三、四級和特殊手術均需進行術前討論。特殊手術的術前討論須由科主任主持，必須通知麻醉醫(yī)生和巡回護士參加。嚴格落實知情同意制度。手術前術者必須親自查看病人（邀請外院人員主刀必須有外院人員親自查看患者的相關記錄），親自向病人或病人授權代理人履行告知義務，談話內容要真實、客觀、通俗、易懂，包括病情、治療方案和替代方案、手術風險、麻醉風險、自付費項目等內容，并與病人或病人授權代理人共同完成手術同意書簽字。如遇緊急手術或急救病人不能簽字，病人家屬或授權代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時，按《醫(yī)療機構管理條例》相關規(guī)定執(zhí)行，并在病歷詳細記錄。嚴格落實手術分級管理制度?？浦魅胃鶕?jù)各級醫(yī)生手術權限安排手術。特殊手術須由副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔任術者。手術室必須嚴格審核手術申請單，發(fā)現(xiàn)未經(jīng)醫(yī)務科批準的特殊手術和院外會診手術立即通知醫(yī)務科，并暫緩安排。嚴格落實特殊手術報告審批制度與院外會診制度。特殊手術（具體定義見特殊手術審批報告制度）、外院會診手術必須按要求分別在術前一天遞交審批表和外院會診申請單（均須附術前討論記錄復印件）。嚴格落實術前麻醉訪視制度。麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權代理人履行告知義務。擇期手術的訪視必須在術前一天18時前完成，并填寫好《術前麻醉訪視記錄單》、《手術風險評估表》、麻醉知情同意書、開好麻醉前醫(yī)囑，嚴禁手術當天完成上述工作。如果麻醉師會診時病人不在醫(yī)院，在術前訪視單上注明患者離院，并由申請科室護士簽名確認，上報醫(yī)務科批準后可通知變更手術時間。術前一天麻醉醫(yī)生無法完成訪視可由其他麻醉醫(yī)生完成，但手術當日必須親自訪視患者，并重新填寫術前訪視記錄單或在原單上簽名，檢查麻醉知情同意書是否有補充告知，如有必須再次書面告知。復雜特殊的患者應進行科內或多科參與的術前討論，共同制訂麻醉方案，對手術和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準備工作；并在術前訪視和討論的基礎上完成麻醉前小結。手術時間安排流程：（1）申請：手術科室在完成術前準備后提出書面申請，擇期手術的申請單應在術前一天11∶30前送到手術室，急診需術前30分鐘電話通知手術室，隨后送申請單，并標明“急”字；（2）審批：麻醉醫(yī)生在完成術前訪視后在申請單上簽注意見，巡回護士完成術前訪視、器械護士完成器械準備后在申請單上簽注意見；（3）通知：不能按申請時間安排時，由值班護士最少提前12小時書面通知申請科室，按時手術無需通知。手術順序安排原則：急診優(yōu)先，產(chǎn)科優(yōu)先。擇期手術首臺原則上優(yōu)先考慮高風險和無菌手術病人，其次按申請時間先后，再次按預計手術時間。二、手術日管理凡參加手術的工作人員必須遵循手術室管理制度，嚴肅認真地執(zhí)行各項操作常規(guī)。術中不談論與手術無關的事情，時刻注意尊重病人。嚴格遵守無菌原則，穿著手術室工作服到過手術室以外的區(qū)域后再次進入手術間必須更換手術室工作衣服。嚴禁將移動通訊工具帶入手術間內使用。手術過程中非手術人員不得入手術間，如特殊情況經(jīng)醫(yī)務科批準后需戴穿好口罩、帽子、手術衣或參觀衣后進入手術室。術者、麻醉師、護士必須嚴格執(zhí)行手術安全核對制度，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查。未經(jīng)三方核對不準實施麻醉與手術。病人進手術室前須摘除假牙，貴重物品交由家屬保管。參加手術團隊成員（手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、器械與巡回護士、其它相關人員）應提前進入手術室，由手術者講述重要步驟、可能的意外及對策、嚴格按照術前討論制定的手術方案和手術安全核對的要求執(zhí)行。手術過程中術者對病人負有完全責任，出現(xiàn)異常情況要及時告知麻醉師。術中遇到困難且在自己能力范圍內不能解決的，應暫停手術，擬請上級醫(yī)師或醫(yī)務科進行術中會診。助手須按照術者要求協(xié)助手術，發(fā)現(xiàn)異常要及時提醒術者。麻醉醫(yī)師須在術前準備好所有術中用藥及搶救設備，術中應始終監(jiān)護病人，不得擅自離崗。出現(xiàn)異常情況要及時告知術者。遇有不能處理的困難情況應及時請示上級醫(yī)師或負責人。手術中如確需更改原訂手術方案、術者或決定術前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫(yī)師，必要時向醫(yī)務科或主管院長報告；并須再次征得患者或家屬書面同意后實施。術中用血要嚴格執(zhí)行《臨床輸血技術規(guī)范》。急需用血時，巡回護士負責催促各環(huán)節(jié)在最短時間內將血送到手術間，輸血科必須以最快速度配血，用血量大時必須增加人力參與配血，值班期間通知副班回院。遇有術中大搶救，由手術科室護士負責送標本、拿報告單、取血制品等運送工作。術中植入的假體材料、器材的條形碼應貼在麻醉記錄單的背面。術中切除的病理標本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。重要的標本須家屬簽名確認。手術中切取的標本及時按要求處理，在標本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術醫(yī)師填寫病理檢查申請單。手術中需做冰凍切片時，切除的標本由專人及時送上級醫(yī)院病理科，專人取回病理報告。術中切除組織必須送病檢，不能主觀臆斷，以免誤診。局麻手術中，手術醫(yī)師必須經(jīng)麻醉醫(yī)師同意后使用麻醉藥品，且麻醉醫(yī)師應觀察麻醉過程，防止意外情況。麻醉醫(yī)師使用貴重藥品時須聽取主刀醫(yī)師意見。三、術后管理術畢，麻醉師要把麻醉記錄單填寫清楚，并向術者交代麻醉情況，巡回護士通知手術科室做好接收病人準備。待患者基本恢復后，麻醉醫(yī)師、手術醫(yī)生將病人送返病房，麻醉醫(yī)師在床頭向接診護士交接術中用藥、輸血輸液量、生命體征變化、引流等情況，并檢查束縛帶是否已解除、管道是否通暢。值班期間交接病人，麻醉有異常情況的要向值班醫(yī)生交班，值班醫(yī)師要主動巡視手術病人，不能坐等病人叫喚。術者對病人術后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術記錄或病程記錄）。術后首次記錄應在術后即刻完成，手術記錄應在規(guī)定時限內及時、準確、真實、全面地完成。麻醉醫(yī)師要對實施麻醉的所有病人進行麻醉后評估，尤其對全麻術后病人，應嚴格依照全麻病人恢復標準確定病人去向（恢復室或病房或監(jiān)護室或ICU），并對重點病人實行術后24 小時內隨訪且有記錄。凡麻醉結束后尚未清醒，或雖已基本清醒但肌力恢復不滿意的患者均應進入麻醉恢復室（或手術間）。待患者清醒，肌力及呼吸恢復的情況可參照Steward 蘇醒評分，必須達到4 分才能離開麻醉恢復室（或手術間）。如遇到患者蘇醒意外延長，或呼吸循環(huán)等功能不穩(wěn)定者，應積極查找原因，及時處理。對于破壞性較大手術、術后生命體征不穩(wěn)定或術前評估合并臟器功能不全病人，原則上術后先送科室監(jiān)護室或ICU，待生命體征平穩(wěn)后轉回病房。凡實施三、四級和特殊手術時，術者應在術后24 小時內查看病人，且不得離開本市，如有特殊情況必須做好書面交接工作。術后3 天之內必須至少有1 次查房記錄。術后麻醉師應及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應及時補充。術后72 小時內要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應處理。術后醫(yī)囑應由主刀醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師按主刀醫(yī)師意見開具。對抗菌藥物、精神麻醉藥品或特殊治療按國家有關規(guī)定執(zhí)行。四、門診手術管理做門診小手術前,手術醫(yī)師應按規(guī)定書寫門診病歷（主訴、病史、體檢、輔助檢查結果或會診記錄、初步診斷、處理措施、擬行手術的名稱和手術部位），做好相關術前準備（病理申請單、術前血常規(guī)、血型、感染四項等），做好術前談話記錄，并由患者本人