【文章內(nèi)容簡介】 電、取暖、被服、膳食供應(yīng)。各種設(shè)施維修及時。醫(yī)院建筑符合衛(wèi)生學要求，對舊建筑有維修制度，對不合理建筑查看房屋維修記錄、現(xiàn)場情況。（七）建筑管理 10 有改造計劃。不得使用危房，尤其不得在危房中從事醫(yī)療活動。（八）安全管理 30 建立健全醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度，制定安全管理方案，有專人負責查看工作方案、檢查記錄。安全管理人員方案 6 安全管理并定期檢查。配備必要的消防設(shè)備 6 配備必要的消防設(shè)備，定期檢查，保持完好?，F(xiàn)場查看。有對高壓力系統(tǒng)、手術(shù)室、放射室、配電室等高危設(shè)備與區(qū)域的特查看相關(guān)管理措施。高危設(shè)備管理 6 殊安全管理措施。替代光源、備用電源 6 照明系統(tǒng)發(fā)生意外時，有安全可靠的非開放替代光源和備用電源?，F(xiàn)場查看替代光源和備用電源。重大事故處理 6 制定醫(yī)院發(fā)生火災(zāi)、水災(zāi)等重大突發(fā)事故處理預(yù)案。查看事故處理預(yù)案。（九）環(huán)境管理 20保持清潔衛(wèi)生 4 重視保持院內(nèi)清潔衛(wèi)生，有保潔制度及措施，有專人負責。現(xiàn)場查看。禁止吸煙 4 門診、病房等醫(yī)療區(qū)禁止吸煙，保持整潔、安靜。環(huán)境綠化 4 重視院內(nèi)綠化、美化和道路硬化，有與醫(yī)院占地相適應(yīng)的綠化面積。對污水、污物等醫(yī)療垃圾按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定進行無害化處理，現(xiàn)場了解情況，統(tǒng)計一次性注射器、輸醫(yī)療垃圾處理 4 要求一次性注射器、輸液（血）器用后毀型及無害化處理率100%。液（血）器用后毀型及無害化處理率。門診噪音不高于50分貝，病房、手術(shù)室噪音不高于38分貝?，F(xiàn)場查看。噪音、照明達標4手術(shù)室一般照明為100米燭，工作面積綜合照明20003000米燭。三、醫(yī)療技術(shù)300（一）臨床科室技術(shù)水平150急救 20有必要的急救設(shè)備和急救人員。查看急診接診情況登記。對轄區(qū)內(nèi)急診病例24 小時應(yīng)診。查看有關(guān)典型病案了解情況。能對循環(huán)、呼吸、腎功能衰竭、急性中毒和休克及其他一般急危抽考醫(yī)務(wù)人員相關(guān)技術(shù)知識。病人做出初步診斷和進行維持生命體征的搶救處理，并組織好轉(zhuǎn)診。衛(wèi)技人員應(yīng)掌握相應(yīng)的應(yīng)急知識和應(yīng)急能力，平時進行模擬訓練。正確處理常見病、多發(fā)病。查看有關(guān)典型病案了解情況。內(nèi)、兒科 30并能對疑難病癥進行恰當處理與轉(zhuǎn)診。抽考醫(yī)務(wù)人員相關(guān)技術(shù)知識。掌握各種傳染病、地方病的防治、消毒隔離技術(shù)和特殊轉(zhuǎn)運。能完成外科的止血、縫合、包扎、骨折固定、轉(zhuǎn)運等處理。查看有關(guān)典型病案了解情況。外科、30對急腹癥作出及時、正確的診斷和處理。抽考醫(yī)務(wù)人員相關(guān)技術(shù)知識。完成普外科丁類手術(shù)，開展部分丙類手術(shù)。能完成生理產(chǎn)科、部分常見病理產(chǎn)科的處理，可行剖宮產(chǎn)手術(shù)。查看有關(guān)典型病案了解情況。提供計劃生育指導服務(wù)，掌握計劃生育四項技術(shù)。抽考醫(yī)務(wù)人員相關(guān)技術(shù)知識。婦（產(chǎn)）科 30實行住院分娩，嚴格消毒接生。具有鑒別高危妊娠和及時轉(zhuǎn)診的能力。能診斷和治療常見病和部分急癥。查看有關(guān)典型病案了解情況。五官科 20開展防盲、防齲、防聾等初級保健工作。抽考醫(yī)務(wù)人員相關(guān)技術(shù)知識。能辨證施治內(nèi)、外、婦、兒的常見病。查看門診登記本和中醫(yī)治療房屋設(shè)備。中醫(yī)科 20開展針灸、推拿、火罐等中醫(yī)治療工作。（二）護理管理技術(shù)水平100責任制護理 10 貫徹衛(wèi)生部關(guān)于加強護理工作管理的有關(guān)規(guī)定，實行責任制護理。查看相關(guān)文件制度。護士長負責制 10 醫(yī)院護理工作實行院長領(lǐng)導下的護士長負責制。查看相關(guān)文件制度。制定并完善相應(yīng)的疾病護理常規(guī)和護理技術(shù)操作規(guī)程，正確書寫五查看護理常規(guī)、操作規(guī)程匯編。護理常規(guī)和操作規(guī)程 30 種護理表格（體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑記錄、護士交班、護理記錄），抽樣統(tǒng)計護理文件書寫合格率。書寫合格率（合格標準為80分）≥８５％。護理質(zhì)量管理方案 20 制定并完善護理質(zhì)量管理方案，加強護理質(zhì)量管理。查看護理質(zhì)量管理方案。掌握各種常見病、多發(fā)病的護理理論，做好病房管理和分級護理，隨機抽查護理人員知識理論和操作 嚴格執(zhí)行護理常規(guī)、技術(shù)操作，基礎(chǔ)護理合格率100％，一級護理合技術(shù)掌握情況。格率≥８０％，護理技術(shù)操作合格率100％（以上合格標準均為80統(tǒng)計一級護理合格率、基礎(chǔ)護理合護理技術(shù)水平30 分）。格率、護理技術(shù)操作合格率、急救藥品掌握常用的急救技術(shù)、急救藥品和器械的使用，急救藥品完好率完好率。100％。（三）醫(yī)技科室技術(shù)水平50放射科15 能夠開展一般透視、攝片、胃腸鋇餐檢查、口服與靜脈膽系造影。了解人員執(zhí)業(yè)資格。能夠開展血液學常規(guī)檢驗、ABO血型鑒定、交叉配血試驗、凝血系考查儀器、設(shè)備、試劑等。列檢查、尿常規(guī)檢驗、尿妊娠試驗、糞便常規(guī)檢驗，必要的生化檢檢查各科報告單、涂片質(zhì)量。驗，如血清總蛋白及白蛋白測定、血糖測定、二氧化碳結(jié)合力、血查技術(shù)項目登記情況。清鉀、鈉測定、血清尿素測定、血清氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（ALT、GPT）實地考察醫(yī)技人員操作能力。醫(yī)學檢驗科20 測定、常見寄生蟲病檢查、常見傳染病的血清學檢查（如：肥達式查看室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評相關(guān)資料、反應(yīng)）、血清甲肝、乙型五項、丙肝檢查及HIV初篩、梅毒檢查、證書。細菌學涂片檢查；應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)量監(jiān)控，參加市級以上臨床檢驗室間質(zhì)量評價并達到合格以上成績。功能檢查科15能夠開展心電圖檢查及正確診斷、B型超聲診斷、鑒別診斷檢查。四、醫(yī)德醫(yī)風 65 貫徹黨的路線、方針、政策，堅持社會主義的辦院方針，堅持為人查看相關(guān)文件、會議記錄。（一）辦院方針 5 民服務(wù)的宗旨，把社會效益放在首位。查看醫(yī)務(wù)人員政治學習、業(yè)務(wù)學習筆記。堅持進行愛國主義、社會主義、集體主義教育，職業(yè)道德教育和法（二）職工思想教育 5查看各項優(yōu)質(zhì)、人性化服務(wù)措施。制教育。查看廉潔行醫(yī)措施、防治商業(yè)賄賂加強醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，貫徹《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》，建 長效機制資料。立健全廉潔行醫(yī)措施，堅決抵制不正之風，獎懲分明。（三）醫(yī)德醫(yī)風建設(shè) 30提倡敬業(yè)精神，對技術(shù)精益求精，對工作認真負責。堅持以病人為中心，開展各項人性化優(yōu)質(zhì)服務(wù)活動。有健全的廉潔行醫(yī)措施、防治商業(yè)賄賂長效機制。（四）滿意度測評 25 建立健全群眾和社會監(jiān)督制度，轄區(qū)患者對醫(yī)院的滿意度≥85％。發(fā)放患者滿意度調(diào)查表。五、統(tǒng)計指標135達標標準 實際情況入、出院診斷符合率 5 入院診斷與出院診斷符合率≥90％。手術(shù)前后診斷符合率 5 術(shù)前診斷與術(shù)后診斷符合率≥90％。病床使用率 5 病床使用率≥70％。年病床周轉(zhuǎn)次數(shù) 5 年病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥30次。平均住院日 5平均住院日≤9天。門診處方書寫合格率 5 門診處方書寫合格率≥98％。門診病歷書寫合格率 5 門診病歷書寫合格率≥90％。住院病歷書寫合格率 5 住院病歷書寫合格率≥95％。設(shè)備利用率 5 設(shè)備利用率≥80%。甲級X光片率 5 甲級X光片率≥30％。1特殊檢查陽性率 5 特殊診斷設(shè)備檢查陽性率≥20%（主要指B超）1圍產(chǎn)兒死亡率 5 圍產(chǎn)兒死亡率≤10％。1新生兒乙肝疫苗接種率 5 新生兒乙肝疫苗接種率100％。1法定傳染病漏報率 5 法定傳染病漏報率０。1院內(nèi)感染率 5 院內(nèi)感染率≤7%。1常規(guī)器械消毒菌合格率 5 常規(guī)器械消毒菌合格率100%。1成分輸血率 5 成分輸血率≥90％。1無菌手術(shù)切口感染率 5 無菌手術(shù)切口感染率≤1%。1褥瘡發(fā)生率 5 昏迷、癱瘓病人褥瘡發(fā)生率0%。護理技術(shù)操作合格率 5 護理技術(shù)操作合格率100%。2護理文書書寫合格率 5 護理五種表格書寫合格率≥85%。2基礎(chǔ)護理合格率 5 基礎(chǔ)護理合格率100%。2一級護理合格率 5 一級護理合格率≥80%。2急救物品完好率 5 急救物品完好率100%。2三基考核合格率 5 衛(wèi)生技術(shù)人員三基考核合格率100%。2醫(yī)療責任事故發(fā)生次數(shù) 5 醫(yī)療責任事故發(fā)生次數(shù)０。2完成指令性任務(wù) 5 完成指令性任務(wù)100％。評審組組長簽字： 評審專家：附件2： 宜賓市一級醫(yī)院綜合（?？漆t(yī)院、衛(wèi)生院）評審綱要(試行)一、基本標準 符合衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)基本標準（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[1994]30號）。二、醫(yī)療質(zhì)量管理標準 一級醫(yī)院在符合上述基本標準的基礎(chǔ)上，應(yīng)達到以下醫(yī)療質(zhì)量管理標準：（一）醫(yī)療管理要建立健全的醫(yī)療管理組織，要制定相應(yīng)的工作制度，要有人員配備花名冊，要有院領(lǐng)導分管醫(yī)療工作情況的記錄。要有計劃和總結(jié)，制定切實可行的長遠發(fā)展規(guī)劃，并有具體實施情況記錄。有相應(yīng)的醫(yī)療診療常規(guī)、操作規(guī)程和醫(yī)療質(zhì)量考核標準。醫(yī)務(wù)人員能認真學習、掌握《病歷書寫規(guī)范》和《處方管理辦法》等。加強業(yè)務(wù)人員的技術(shù)培訓，要有培訓情況和考核記錄，要制定出各級業(yè)務(wù)人員繼續(xù)教育制度和進修計劃，建立業(yè)務(wù)人員技術(shù)檔案，檔案內(nèi)容包括：履歷、學歷、資格證、職稱證、職務(wù)、論文、繼續(xù)教育等。加強門、急診管理，執(zhí)行首診負責制。并有相應(yīng)的管理制度及制度的執(zhí)行情況記錄。改善服務(wù)態(tài)度，方便患者就醫(yī)。要設(shè)立便民措施、如候診椅、開水等，要了解門診病人對門診服務(wù)工作的滿意情況（要求滿意度大于85％）。落實《獻血法》和《臨床輸血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，建立控制輸血感染的方案及監(jiān)測管理制度，成立輸血管理委員會，制定輸血管理制度，包括用血申請、登記、報批、輸血前檢查和核對制度等、提倡成分輸血（成分輸血率90％）。（二）信息管理要建立信息管理制度，配備綜合信息管理專（兼）職人員，按規(guī)定及時準確地完成各種衛(wèi)生統(tǒng)計報表，對信息及時收集、儲存、分析、反饋與利用。8建立病案管理制度，有專人或兼職人員負責，開展病案管理與統(tǒng)計工作，逐步按國際疾病分類（ICD－10）進行管理，要求門診有病歷，住院書寫完整病歷；按標準書寫，甲級病歷≥80%，杜絕丙級病歷。有圖書管理制度，訂有適量的醫(yī)學圖書期刊。掌握人群各種傳染病發(fā)病情況，建立健全傳染病登記報告制度；網(wǎng)絡(luò)率≥95%，漏報率為0。（三）醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全有全院質(zhì)量管理方案，有專（兼）職人員負責全院質(zhì)量管理，逐級建立健全質(zhì)量保證體系。要建立健全醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和病案質(zhì)量管理委員會、輸血管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會。要列出各成員名單，制定各委員會職責、工作制度，作出工作計劃、實施方案、活動記錄及實施效果和總結(jié)等。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會要重點對病歷、