湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室?？圃u(píng)審標(biāo)準(zhǔn)doc(編輯修改稿)
2025-08-14 11:18 本頁面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 查閱文件，無扣7分，內(nèi)容不規(guī)范扣2分。臨床檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)放必須準(zhǔn)確、及時(shí)、便民，保護(hù)患者隱私。急診檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)間：臨檢≤30分鐘，生化≤60分鐘。(7)查閱40份檢驗(yàn)報(bào)告單收、發(fā)時(shí)間是否與規(guī)定相符，如拖延，每發(fā)現(xiàn)1份扣1分。書寫臨床檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)包括實(shí)驗(yàn)室名稱、患者姓名、性別、年齡、住院或門診號(hào)；檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果和單位、參考范圍、異常結(jié)果提示；操作者姓名、審核者姓名、樣本接受時(shí)間、報(bào)告時(shí)間以及其它需要報(bào)告的內(nèi)容。檢驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)當(dāng)使用中文或國際通用的規(guī)范的縮寫，字跡清楚辨認(rèn)。時(shí)間應(yīng)記錄到分鐘。(10)隨機(jī)抽查檢驗(yàn)報(bào)告單40份，1份內(nèi)容不規(guī)范扣1分。評(píng)審指標(biāo)評(píng)審內(nèi)容分值評(píng)審方法扣分扣分理由（標(biāo)明序號(hào)記錄）有血液、體液污染的檢驗(yàn)報(bào)告單發(fā)出前必須更換報(bào)告單或消毒處理。(5)未更換或消毒處理不得分。保存檢驗(yàn)結(jié)果的保存期限至少兩年。(5)抽查1～2個(gè)專業(yè)的原始檢驗(yàn)結(jié)果記錄或計(jì)算機(jī)內(nèi)存貯結(jié)果是否有兩年，如不到則扣3分。診斷性臨床檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具。(1)查看診斷性檢驗(yàn)報(bào)告與執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。不符合扣1分。⑴規(guī)定本科室危急值檢驗(yàn)項(xiàng)目及區(qū)間；⑵危急值應(yīng)立即報(bào)告臨床，并作好記錄。(5)⑴未制定扣5分⑵記錄不全扣2分、試劑與耗材70儀器價(jià)格萬元以上⑴儀器設(shè)備管理使用程序；⑵儀器設(shè)備檢定/校準(zhǔn)程序；⑶試劑與耗材管理程序。(10)查閱文件，缺1個(gè)文件扣3分，內(nèi)容不規(guī)范扣1分。評(píng)審指標(biāo)評(píng)審內(nèi)容分值評(píng)審方法扣分扣分理由（標(biāo)明序號(hào)記錄）管理⑴每一臺(tái)儀器必須編寫作業(yè)指導(dǎo)書，包括儀器簡(jiǎn)介、工作原理、基本資料與性能參數(shù)、所用試劑、授權(quán)操作人、儀器常規(guī)操作、保養(yǎng)、年度維護(hù)校準(zhǔn)要求、記錄表格與附件等； ⑵操作流程卡。(15)⑴查閱儀器作業(yè)指導(dǎo)書，缺1份扣2分，撰寫不規(guī)范扣1分。⑵缺1份流程卡扣1分。萬元以上儀器必須建立檔案建檔內(nèi)容包括：儀器名稱、型號(hào)、儀器編號(hào)、生產(chǎn)廠、產(chǎn)地、出廠日期、出廠編號(hào)、儀器原理、存放地點(diǎn)、到貨日期、廠家聯(lián)系人、驗(yàn)收日期、驗(yàn)收人、責(zé)任人、驗(yàn)收結(jié)論、啟用時(shí)間、主要性能參數(shù)保養(yǎng)以及故障維修記錄等。每臺(tái)儀器應(yīng)獨(dú)立建檔一份。(8)查儀器檔案，每缺1份扣2分，填寫不規(guī)范不完整扣1分。評(píng)審指標(biāo)評(píng)審內(nèi)容分值評(píng)審方法扣分扣分理由（標(biāo)明序號(hào)記錄）指大型儀器，不含基本輔助設(shè)備。⑴全自動(dòng)生化分析儀（含急診）≥2臺(tái)；⑵血?dú)夥治鰞x1臺(tái)；⑶電解質(zhì)分析儀1臺(tái)；⑷全自動(dòng)五分類血細(xì)胞分析儀1臺(tái)；⑸三分類血細(xì)胞分析儀2臺(tái)；⑹血凝分析儀1臺(tái)；⑺酶免分析儀1臺(tái)；⑻尿液分析儀≥2臺(tái)⑼尿沉渣分析儀1臺(tái)；⑽全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀1臺(tái)；⑾特定蛋白分析儀1臺(tái)；⑿全自動(dòng)電泳分析儀1臺(tái)；⒀血流變分析儀1臺(tái)；⒁全自動(dòng)PCR擴(kuò)增儀1臺(tái)；⒂全自動(dòng)血培養(yǎng)儀1臺(tái)；⒃全自動(dòng)細(xì)菌鑒定與藥敏分析儀1臺(tái)。二級(jí)醫(yī)院⑸1臺(tái)即可，⑽～⒃非必備(10)實(shí)地查看儀器、每缺1臺(tái)（件）扣1分。評(píng)審指標(biāo)評(píng)審內(nèi)容分值評(píng)審方法扣分扣分理由（標(biāo)明序號(hào)記錄）檢驗(yàn)科所使用的計(jì)量設(shè)備都應(yīng)當(dāng)經(jīng)過檢定合格或校準(zhǔn)合格，要求每年進(jìn)行一次全面維護(hù)保養(yǎng)和校準(zhǔn)/驗(yàn)證工作，并標(biāo)示其運(yùn)行狀態(tài)，維護(hù)保養(yǎng)或校準(zhǔn)/驗(yàn)證日期。各種吸量器具必須校準(zhǔn)合格后方可使用，且有校準(zhǔn)記錄。加樣槍可自檢，溫度計(jì)至少檢定一支，其余的須進(jìn)行比對(duì)并有記錄。(8)查儀器檔案的維護(hù)保養(yǎng)、校準(zhǔn)/驗(yàn)證記錄，未按計(jì)劃時(shí)間進(jìn)行的每臺(tái)儀器扣1分，無狀態(tài)標(biāo)識(shí)的每臺(tái)扣1分。查看量具校準(zhǔn)記錄，無記錄或使用未經(jīng)校準(zhǔn)的量具扣3分。、耗材的管理必須有國家藥監(jiān)局或商檢/質(zhì)檢部門的許可證或注冊(cè)商標(biāo)或批準(zhǔn)文號(hào)，進(jìn)口試劑與耗材必須有國家注冊(cè)商標(biāo)。(5)實(shí)地查看使用和庫存試劑與耗材，發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)（種）無注冊(cè)、無批準(zhǔn)文號(hào)扣2分。、耗材的存放與效期所有試劑均須按試劑使用說明書要求保存，在有效期內(nèi)使用，不同批號(hào)試劑不得混用。(4)查使用和庫存試劑效期，發(fā)現(xiàn)1種試劑超過效期扣2分，混用扣1分。、耗材的入出庫管理試劑耗材必須有專人負(fù)責(zé)管理，并制定管理制度；試劑耗材的入出庫必須嚴(yán)格建立帳目。(4)查試劑耗材庫房，無專人管理扣1分，無制度扣1分，無帳目扣2分。、冰、溫箱溫度控制與監(jiān)測(cè)溫度控制在規(guī)定的誤差范圍。每日記錄溫度動(dòng)態(tài)變化。(4)檢查溫度記錄本，缺1項(xiàng)扣1分，記錄不全扣1分。評(píng)審指標(biāo)評(píng)審內(nèi)容分值評(píng)審方法扣分扣分理由（標(biāo)明序號(hào)記錄）水質(zhì)監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)用水必須每日監(jiān)測(cè)，并作好監(jiān)測(cè)記錄，電導(dǎo)率應(yīng)≤。(2)查監(jiān)測(cè)記錄，無監(jiān)測(cè)記錄扣2分；沒按規(guī)定時(shí)間監(jiān)測(cè)扣1分。10管理員必須安排一人作為信息資料管理責(zé)任人。(1)無責(zé)任人扣1分。除實(shí)驗(yàn)儀器用機(jī)外，配置數(shù)≥3臺(tái)（二級(jí)醫(yī)院2臺(tái)），其中：信息資料室一臺(tái)、試劑耗材庫房一臺(tái)、科主任一臺(tái)。 (2)現(xiàn)場(chǎng)查看，缺1臺(tái)扣1分。計(jì)算機(jī)系統(tǒng)和數(shù)據(jù)管理控制程序，內(nèi)容包括：計(jì)算機(jī)操作手冊(cè)；LIS操作規(guī)程（二級(jí)醫(yī)院LIS不作要求）；省中心室間質(zhì)量評(píng)價(jià)、室內(nèi)質(zhì)量控制網(wǎng)上直報(bào)操作流程。(4)查程序文件，無扣4分。內(nèi)容缺1項(xiàng)扣1分。計(jì)算機(jī)硬軟件維護(hù)。必須安裝殺毒軟件，及時(shí)升級(jí)；重要應(yīng)用軟件與數(shù)據(jù)必須加密與備份。(3)實(shí)地查看，無殺毒軟件扣1分，未加密或未備份扣2分。評(píng)審指標(biāo)評(píng)審內(nèi)容分值評(píng)審方法扣分
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