【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 三十二） 4．5．6．3 出院患者有出院小結(jié)(xiǎoji233。)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。,【C】 病歷中體現(xiàn)(tǐxi224。n) 【B】 1.出院指導(dǎo)體現(xiàn)在出院記錄（體現(xiàn)藥物治療、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練、復(fù)診時(shí)間等）及口頭指導(dǎo)。 2.醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)（終末病歷檢查） 【A】醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé),第三十五頁(yè)，共九十三頁(yè)。,（三十三） 4．5．7．1 由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量(zh236。li224。ng)與安全管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量(zh236。li224。ng)和安全管理。,【C】4項(xiàng)在評(píng)審辦下發(fā)文件包里，工作計(jì)劃科室(kēsh236。)補(bǔ)。 √ 【B】 【A】 與4.1.1.3相似可參照完成,第三十六頁(yè)，共九十三頁(yè)。,（三十四） 4．5．7．2 醫(yī)院(yīyu224。n)對(duì)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院(yīyu224。n)與科室定期評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)的效果。,【C】 1.醫(yī)務(wù)科提供表格，其中(q237。zhōng)前兩類指標(biāo)（醫(yī)務(wù)科發(fā)表科室填），后三類見(jiàn)科室管理文件冊(cè) 2. 科級(jí)的由科室依據(jù)以上數(shù)據(jù)在科室質(zhì)量管理月會(huì)議記錄中進(jìn)行分析，院級(jí)的由科室上報(bào)醫(yī)務(wù)科數(shù)據(jù)匯總分析。 【B】科級(jí)科室作出分析并有改進(jìn)記錄；院級(jí)醫(yī)務(wù)科分析并改進(jìn) 。 【A】醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)趨勢(shì)分析（目前未作）,第三十七頁(yè)，共九十三頁(yè)。,（三十五） 4．5．7．3 根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對(duì)住院(zh249。 yu224。n)病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)。,【C】1.由醫(yī)務(wù)科制定 3由科教科負(fù)責(zé)完成，臨床科室(kēsh236。)要知曉√ 4.由醫(yī)務(wù)科檢查，評(píng)價(jià)后，反饋給個(gè)人及科室。 5.科室質(zhì)控見(jiàn)科室病歷質(zhì)量管理文件。 √ 【B】1正在建立信息化系統(tǒng) 2醫(yī)務(wù)科體現(xiàn)在對(duì)環(huán)節(jié)及終末病歷的監(jiān)管 【A】爭(zhēng)取達(dá)到。,第三十八頁(yè)，共九十三頁(yè)。,（三十六） 4．5．7．4 對(duì)各臨床科室出院(chū yu224。n)患者平均住院日有明確的要求。（★）,【C】 3由醫(yī)務(wù)科制定(zh236。d236。ng) 【B】臨床醫(yī)師要知曉C級(jí)要求和措施，在應(yīng)知應(yīng)會(huì)中，并執(zhí)行。 √ 【A】全院目標(biāo)是12天，爭(zhēng)取達(dá)到。,第三十九頁(yè)，共九十三頁(yè)。,（三十七） 4．5．7．5 對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者(hu224。nzhě)進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。（★）,【C】 1由醫(yī)務(wù)科制定 2由科室對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者(hu224。nzhě)，作大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)分析記錄，并按醫(yī)務(wù)科的要求進(jìn)行記錄（今年的所有的月小節(jié)都要按新規(guī)定執(zhí)行） 【B】醫(yī)務(wù)科體現(xiàn)在對(duì)環(huán)節(jié)及終末病歷的監(jiān)管 【A】科室在科室每月質(zhì)量會(huì)議記錄及季度PDCA案例中體現(xiàn)。,第四十頁(yè)，共九十三頁(yè)。,（三十八） 4．15．2．5 對(duì)全院的急救等備用藥品(y224。opǐn)進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量與安全。,【C】1.醫(yī)院印發(fā)，科室學(xué)習(xí)(xu233。x237。)執(zhí)行√ 2. 科室急救等備用藥品目錄及數(shù)量清單由護(hù)理部統(tǒng)一下發(fā)，科內(nèi)專人負(fù)責(zé)急救藥品管理 【B】考核藥劑科的條款 【A】護(hù)理部負(fù)責(zé)急救藥品的統(tǒng)一管理,第四十一頁(yè)，共九十三頁(yè)。,（三十九） 4．17．6．2 病理檢查(jiǎnch225。)申請(qǐng)單必須完整填寫患者相關(guān)的資料，字跡清晰、內(nèi)容完整。,【C】 臨床相關(guān)科室按病理申請(qǐng)書書寫規(guī)定填寫執(zhí)行,醫(yī)院印發(fā)(y236。nfā)，科室學(xué)習(xí)執(zhí)行√ 【B】考核病理科的條款,第四十二頁(yè)，共九十三頁(yè)。,（四十）4．17．6．3 有制度(zh236。d249。)保證從病理標(biāo)本采集到標(biāo)本運(yùn)送到病理科不出現(xiàn)差錯(cuò)，除特別要求外，標(biāo)本需用10%中性甲醛緩沖液固定。,【C】 規(guī)定及流程醫(yī)院印發(fā)，臨床執(zhí)行上述規(guī)定及流程√ 【B】病理科檢查并反饋 不合格標(biāo)本(biāoběn)的發(fā)生情況 【A】臨床應(yīng)知曉并執(zhí)行標(biāo)本交接制度及流程√,第四十三頁(yè)，共九十三頁(yè)。,（四十一）4．19．1．2 依據(jù)輸血管理(guǎnlǐ)的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理(guǎnlǐ)文件。,【C】1.制度細(xì)則已制定 （醫(yī)院制度中） 2.已進(jìn)行(j236。nx237。ng)培訓(xùn) 【B】1.輸血相關(guān)制度應(yīng)知曉 √ 2.臨床科室對(duì)輸血問(wèn)題應(yīng)自查并整改√ 3.輸血科每月督導(dǎo)檢查并反饋 【A】要求臨床執(zhí)行制度,第四十四頁(yè)，共九十三頁(yè)。,（四十二）4．19．3．1 開(kāi)展對(duì)臨床醫(yī)師(yīshī)輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，開(kāi)展臨床用血評(píng)價(jià)，促進(jìn)臨床合理用血,【C】 1.已進(jìn)行培訓(xùn) 2.規(guī)定已制定(zh236。d236。ng)涉及醫(yī)生個(gè)人考核 【B】1.已對(duì)醫(yī)師用血進(jìn)行評(píng)價(jià) 2.臨床科室用血權(quán)限自我認(rèn)定 3.輸血科已考評(píng) 【A】醫(yī)務(wù)科季度考評(píng) （醫(yī)務(wù)科僅有輸血月考核，無(wú)個(gè)人用血權(quán)限認(rèn)定）,第四十五頁(yè)，共九十三頁(yè)。,（四十三） 4．19．3．5 輸血治療病程記錄完整(w225。nzhěng)詳細(xì)。,【C】1.規(guī)范已制定 【B】輸血(shū xu232。)科已檢查 【A】臨床病程記錄100%合格 √,第四十六頁(yè)，共九十三頁(yè)。,（四十四） 4．19．4．1 落實(shí)臨床用血申請(qǐng)(shēnqǐng)、申請(qǐng)(shēnqǐng)審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)。,【C】1制度已制定臨床落實(shí) √ 2臨床落實(shí) √ 【B】職能部門檢查落實(shí) （輸血科） 【A】職能部門科室(kēsh236。)落實(shí)改進(jìn) （輸血科）,第四十七頁(yè)，共九十三頁(yè)。,（四十五） 4．19．5．2 有臨床輸血(shū xu232。)過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程。（★）,【C】1制度已制定要求(yāoqi)臨床落實(shí) √ 【B】科室自查 √ 【A】職能部門對(duì)科室檢查,第四十八頁(yè)，共九十三頁(yè)。,（四十六） 4．19．5．4 有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的方案與實(shí)施(sh237。shī)情況記錄。（★）,【C】1.預(yù)案已制定要求臨床執(zhí)行√ 2.臨床根據(jù)流程檢查(jiǎnch225。) √ 3.培訓(xùn)已進(jìn)行 【B】1.臨床落實(shí)查核√ 2.職能部門培訓(xùn)考核 3.措施已制訂 4.措施和制度已制訂 【A】1.臨床應(yīng)知曉√ 2.職能部門監(jiān)督檢查,第四十九頁(yè)，共九十三頁(yè)。,（四十七） 4．20．7．1 根據(jù)國(guó)家法規(guī)，結(jié)合(ji233。h233。)醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門的消毒與隔離制度。 ★,【C】1—4由院感科負(fù)責(zé) 3.科室執(zhí)行在院感管理文件的自查表中√ 5.科室要知曉。 【B】1.見(jiàn)院感科提供(t237。gōng)的協(xié)作機(jī)制圖。 2.見(jiàn)院感管理文件的反饋表。 【A】科室工作落實(shí)，防護(hù)用品由院感科和物資中心負(fù)責(zé)。,第五十頁(yè)，共九十三頁(yè)。,（四十八） 4．27．2．1 按規(guī)定為門診、急診(j237。zhěn)、住院患者寫書病歷記錄。,【C】 1.病歷書寫規(guī)范醫(yī)院印發(fā)科室落實(shí)√ 2.信息科可查詢(ch225。xn) 3.病案室提供 【B】1. 醫(yī)師應(yīng)知曉 √ 2. 醫(yī)務(wù)科及科室兩級(jí)監(jiān)管，科室監(jiān)管體現(xiàn)在科內(nèi)環(huán)節(jié)病歷及終末病歷的自查表中√ 【A】醫(yī)務(wù)科進(jìn)行,第五十一頁(yè)，共九十三頁(yè)。,（四十九） 4．27．2．2 為每一位門診、急診(j237。zhěn)患者建立就診記錄或急診(j237。zhěn)留觀病歷。,【C】 1.信息科可提供查詢 2.急診留觀患者要建立留觀病歷√ 3. 急診病房病歷要按住院病歷書寫√ 【B】 醫(yī)務(wù)科、病案室及科室兩級(jí)監(jiān)管，科室監(jiān)管體現(xiàn)(tǐxi224。n)在科內(nèi)對(duì)病歷自查表中。醫(yī)務(wù)科對(duì)門急診病歷的監(jiān)管有待建立 【A】醫(yī)務(wù)科進(jìn)行（目前無(wú)監(jiān)管） 工作開(kāi)展等全院統(tǒng)一安排,第五十二頁(yè)，共九十三頁(yè)。,（五十） 4．27．2．4 住院病案首頁(yè)應(yīng)有主管醫(yī)師簽字(qiān z236。)，應(yīng)列出患者所有與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱。,【C】 臨床按要求(yāoqi)填寫√ 【B】1. 臨床按要求填寫√ 2. 臨床病程記錄中體現(xiàn)√ 3.臨床按要求填寫√ 4.臨床自查在出院病例討論中體現(xiàn)，醫(yī)務(wù)科及病案室進(jìn)行督察√ 【A】醫(yī)務(wù)科及病案室共同完成,第五十三頁(yè)，共九十三頁(yè)。,（五十一） 4．27．4．2 有病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)(p237。ngji224。)組織。,【C】1.醫(yī)務(wù)科提供 2.醫(yī)務(wù)