【正文】 實(shí)到位 。,第十九頁(yè)，共九十三頁(yè)。nzhě)提供病情評(píng)估/診斷。)后按規(guī)范填寫（評(píng)估表入病歷）√ 2.人員資質(zhì) 由醫(yī)務(wù)科監(jiān)管 3.醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)相關(guān)培訓(xùn) （準(zhǔn)備中） 【B】1.科室完成在病歷中提及評(píng)估的相關(guān)內(nèi)容√ 2.醫(yī)務(wù)科監(jiān)管（通過病歷檢查） 【A】力爭(zhēng)達(dá)到,第二十頁(yè)，共九十三頁(yè)。b236。,【C】1.“指南”、“規(guī)范”已下發(fā)，院級(jí)的醫(yī)務(wù)科正在完善?！?3.醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)相關(guān)培訓(xùn)與教育 。z233。（查運(yùn)行病歷） 【A】在醫(yī)療行為中按規(guī)范做即可完成。,（十九） 4.5.2.2根據(jù)病情(b236。ng)，選擇適宜的臨床檢查?！?2.有創(chuàng)操作要簽“知情同意書”。l249。 √ 【B】影像科目前在作相關(guān)評(píng)價(jià) 【A】在科室質(zhì)量管理記錄中對(duì)臨床檢查適宜性有定期分析和評(píng)價(jià)。,（二十） 4.規(guī)范(guīf224。,【C】1.抗菌藥物的相關(guān)制度 在藥劑科發(fā)的小綠本中。n)使用即可 3.“處方權(quán) ”醫(yī)務(wù)科已做完（綠顏色的合格證，有的自己留好，沒有的向醫(yī)務(wù)科要）（無(wú)） 4. ①科室抗菌藥物管理文件中體現(xiàn)，√ ②臨床藥學(xué)每月檢查， ③醫(yī)務(wù)科督查。 2.信息系統(tǒng)正在完善。,（二十一）4.規(guī)范(guīf224。,【C】1.規(guī)范 –臨床藥學(xué)已完成，拷貝后科室學(xué)習(xí)并執(zhí)行。（質(zhì)量(zh236。ng)月考核） 【A】1.使用管理有效 待觀察總結(jié)。,（二十二）4.遵守激素類藥物與血液制劑(zh236。)的使用指南或規(guī)范。√ 2.病程中要有用藥情況的評(píng)價(jià)記錄√ 3.學(xué)習(xí)后醫(yī)生按照規(guī)范與程序使用 。 【A】1使用管理有效 待觀察(guānch225。 2分級(jí)管理規(guī)定已制定，科室按照?qǐng)?zhí)行√,第二十五頁(yè)，共九十三頁(yè)。ow249。,【C】1.規(guī)范 –臨床藥學(xué)已完成，拷貝后科室學(xué)習(xí)并執(zhí)行。 3.建議醫(yī)生特殊用藥方案時(shí)邀請(qǐng)臨床藥師參與。 【A】1.使用管理有效(yǒuxi224。 2.分級(jí)管理規(guī)定已制定，科室按照?qǐng)?zhí)行√,第二十六頁(yè)，共九十三頁(yè)。li224。,【C】科室如實(shí)填寫完成“要素表”和匯總表填寫上交醫(yī)務(wù)科即可√ 【B】醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)上交數(shù)據(jù)進(jìn)行分析(fēnxī)匯總 （自查表三）,第二十七頁(yè)，共九十三頁(yè)。nzhě)、惡性腫瘤患者(hu224。nzhě)制定最佳的住院診療計(jì)劃/方案。ngl236?！?【B】醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)監(jiān)督管理，存在問題及反饋在會(huì)診記錄和表1中體現(xiàn)。（目前達(dá)不到）,第二十八頁(yè)，共九十三頁(yè)。o)活動(dòng)質(zhì)量管理。 √ 3.強(qiáng)調(diào)帶組人員為副主任醫(yī)師，個(gè)別達(dá)不到的科室由主任帶組。,（二十七） 4.5.3.2 每一位住院患者均有適宜(sh236。)的診療計(jì)劃，由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)。l249。,（二十八） 4.5.4.1 有院內(nèi)會(huì)診(hu236。,【C】1醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)（拷貝(kǎob232。,（二十九） 4.5.4.2有醫(yī)師(yīshī)外出會(huì)診管理制度與流程。z233。,（三十） 4．5．6．1醫(yī)院對(duì)患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度(zh236。)與要求。o)√ 3.醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)（暫無(wú)流程） 4.體現(xiàn)在出院記錄 【B】1.醫(yī)務(wù)科下發(fā)科室出院患者隨訪表 2.醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé) 【A】1.醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé) 2.在出院患者隨訪表中體現(xiàn),第三十三頁(yè)，共九十三頁(yè)。ngqī)隨訪,【C】醫(yī)務(wù)科下發(fā)科室出院患者隨訪表 【B】醫(yī)務(wù)科下發(fā)科室出院患者隨訪表，科室要有記錄(j236。)。,（三十二） 4．5．6．3 出院患者有出院小結(jié)(xiǎoji233。,【C】 病歷中體現(xiàn)(tǐxi224。 2.醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)（終末病歷檢查） 【A】醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé),第三十五頁(yè)，共九十三頁(yè)。li224。li224。,【C】4項(xiàng)在評(píng)審辦下發(fā)文件包里，工作計(jì)劃科室(kēsh236。 √ 【B】 【A】 與4.1.1.3相似可參照完成,第三十六頁(yè)，共九十三頁(yè)。n)對(duì)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院(yīyu224。,【C】 1.醫(yī)務(wù)科提供表格，其中(q237。 【B】科級(jí)科室作出分析并有改進(jìn)記錄；院級(jí)醫(yī)務(wù)科分析并改進(jìn) 。,（三十五） 4．5．7．3 根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對(duì)住院(zh249。n)病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)。)要知曉√ 4.由醫(yī)務(wù)科檢查，評(píng)價(jià)后，反饋給個(gè)人及科室。 √ 【B】1正在建立信息化系統(tǒng) 2醫(yī)務(wù)科體現(xiàn)在對(duì)環(huán)節(jié)及終末病歷的監(jiān)管 【A】爭(zhēng)取達(dá)到。,（三十六） 4．5．7．4 對(duì)各臨床科室出院(chū yu224。（★）,【C】 3由醫(yī)務(wù)科制定(zh236。ng) 【B】臨床醫(yī)師要知曉C級(jí)要求和措施，在應(yīng)知應(yīng)會(huì)中，并執(zhí)行。,第三十九頁(yè)，共九十三頁(yè)。nzhě)進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。nzhě)，作大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)分析記錄，并按醫(yī)務(wù)科的要求進(jìn)行記錄（今年的所有的月小節(jié)都要按新規(guī)定執(zhí)行） 【B】醫(yī)務(wù)科體現(xiàn)在對(duì)環(huán)節(jié)及終末病歷的監(jiān)管 【A】科室在科室每月質(zhì)量會(huì)議記錄及季度PDCA案例中體現(xiàn)。,（三十八） 4．15．2．5 對(duì)全院的急救等備用藥品(y224。,【C】1.醫(yī)院印發(fā)，科室學(xué)習(xí)(xu233。)執(zhí)行√ 2. 科室急救等備用藥品目錄及數(shù)量清單由護(hù)理部統(tǒng)一下發(fā)，科內(nèi)專人負(fù)責(zé)急救藥品管理 【B】考核藥劑科的條款 【A】護(hù)理部負(fù)責(zé)急救藥品的統(tǒng)一管理,第四十一頁(yè)，共九十三頁(yè)。)申請(qǐng)單必須完整填寫患者相關(guān)的資料，字跡清晰、內(nèi)容完整。nfā)，科室學(xué)習(xí)執(zhí)行√ 【B】考核病理科的條款,第四十二頁(yè)，共九十三頁(yè)。d249。,【C】 規(guī)定及流程醫(yī)院印發(fā)，臨床執(zhí)行上述規(guī)定及流程√ 【B】病理科檢查并反饋 不合格標(biāo)本(biāoběn)的發(fā)生情況 【A】臨床應(yīng)知曉并執(zhí)行標(biāo)本交接制度及流程√,第四十三頁(yè)，共九十三頁(yè)。,【C】1.制度細(xì)則已制定 （醫(yī)院制度中） 2.已進(jìn)行(j236。ng)培訓(xùn) 【B】1.輸血相關(guān)制度應(yīng)知曉 √ 2.臨床科室對(duì)輸血問題應(yīng)自查并整改√ 3.輸血科每月督導(dǎo)檢查并反饋 【A】要求臨床執(zhí)行制度,第四十四頁(yè)，共九十三頁(yè)。d236。,（四十三） 4．19．3．5 輸血治療病程記錄完整(w225。,【C】1.規(guī)范已制定 【B】輸血(shū xu232。,（四十四） 4．19．4．1 落實(shí)臨床用血申請(qǐng)(shēnqǐng)、申請(qǐng)(shēnqǐng)審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)。)落實(shí)改進(jìn) （輸血科）,第四十七頁(yè)，共九十三頁(yè)。)過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程。)臨床落實(shí) √ 【B】科室自查 √ 【A】職能部門對(duì)科室檢查,第四十八頁(yè)，共九十三頁(yè)。shī)情況記錄。) √ 3.培訓(xùn)已進(jìn)行 【B】1.臨床落實(shí)查核√ 2.職能部門培訓(xùn)考核 3.措施已制訂 4.措施和制度已制訂 【A】1.臨床應(yīng)知曉√ 2.職能部門監(jiān)督檢查,第四十九頁(yè)，共九十三頁(yè)。h233。 ★,【C】1—4由院感科負(fù)責(zé) 3.科室執(zhí)行在院感管理文件的自查表中√ 5.科室要知曉。gōng)的協(xié)作機(jī)制圖。 【A】科室工作落實(shí)，防護(hù)用品由院感科和物資中心負(fù)責(zé)。,（四十八） 4．27．2．1 按規(guī)定為門診、急診(j237。,【C】 1.病歷書寫規(guī)范醫(yī)院印發(fā)科室落實(shí)√ 2.信息科可查詢(ch225。n) 3.病案室提供 【B】1. 醫(yī)師應(yīng)知曉 √ 2. 醫(yī)務(wù)科及科室兩級(jí)監(jiān)管，科室監(jiān)管體現(xiàn)在科內(nèi)環(huán)節(jié)病歷及終末病歷的自查表中√ 【A】醫(yī)務(wù)科進(jìn)行,第五十一頁(yè)，共九十三頁(yè)。zhěn)患者建立就診記錄或急診(j237。,【C】 1.信息科可提供查詢 2.急診留觀患者要建立留觀病歷√ 3. 急診病房病歷要按住院病歷書寫√ 【B】 醫(yī)務(wù)科、病案室及科室兩級(jí)監(jiān)管，科室監(jiān)管體現(xiàn)(tǐxi224。醫(yī)務(wù)科對(duì)門急診病歷的監(jiān)管有待建立 【A】醫(yī)務(wù)科進(jìn)行（目前無(wú)監(jiān)管） 工作開展等全院統(tǒng)一安排,第五十二頁(yè)，共九十三頁(yè)。)，應(yīng)列出患者所有與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱。)填寫√ 【B】1. 臨床按要求填寫√ 2. 臨床病程記錄中體現(xiàn)√ 3.臨床按要求填寫√ 4.臨床自查在出院病例討論中體現(xiàn)，醫(yī)務(wù)科及病案室進(jìn)行督察√ 【A】醫(yī)務(wù)科及病案室共同完成,第五十三頁(yè)，共九十三頁(yè)。ngji224。,【C】1.醫(yī)務(wù)科提供 2.醫(yī)務(wù)科提供，臨床科室知曉√ 3.臨床科室對(duì)病歷的監(jiān)管體現(xiàn)在科內(nèi)病歷自查表中√ 4.醫(yī)務(wù)科監(jiān)管 5.科室及時(shí)填寫病歷質(zhì)量缺陷(quēxi224。,（五十二） 2．4．3．1 加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科