浙商財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司人身意外傷害險(xiǎn)理賠操作規(guī)范(試行)(編輯修改稿)
2024-11-04 12:12 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 其投保人數(shù)須達(dá)到職工總數(shù)的60%以上，且符合投保條件人數(shù)不得低于5人。 第三條 保險(xiǎn)責(zé)任在本合同有效期內(nèi)，被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害,本公司依下列約定給付保險(xiǎn)金：一、意外身故保險(xiǎn)金 附件被保險(xiǎn)人因遭受意外事故導(dǎo)致死亡或確因意外事故的直接原因在九十日（含第九十日）內(nèi)身故的；或因意外事故下落不明，經(jīng)人民法院宣告死亡的，本公司按保險(xiǎn)金額給付“意外身故保險(xiǎn)金”，對(duì)該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任同時(shí)終止。二、意外殘疾保險(xiǎn)金被保險(xiǎn)人自意外事故發(fā)生之日起180日（含第180日）內(nèi)因同一原因?qū)е律眢w殘疾，且符合《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》（見(jiàn)附件）所列殘疾程度，本公司按表中所列給付比例以及殘疾給付說(shuō)明給付“意外殘疾保險(xiǎn)金”。被保險(xiǎn)人因同一意外傷害造成一項(xiàng)以上身體殘疾時(shí)，本公司給付對(duì)應(yīng)項(xiàng)殘疾保險(xiǎn)金之和。但不同殘疾項(xiàng)目屬于同一手或者同一足時(shí)，本公司僅給付其中一項(xiàng)殘疾保險(xiǎn)金；如殘疾項(xiàng)目所對(duì)應(yīng)的給付比例不同時(shí)，僅給付其中比例較高者的殘疾保險(xiǎn)金。本公司所負(fù)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任以保險(xiǎn)金額為限，對(duì)被保險(xiǎn)人一次或者累計(jì)給付的保險(xiǎn)金達(dá)到其保險(xiǎn)金額時(shí)，本合同對(duì)該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任終止。三、意外全殘收益保障補(bǔ)償金被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故導(dǎo)致全殘（全殘標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附件），本公司自確認(rèn)之日起，每日按照“意外全殘保險(xiǎn)金”%給付90日的“意外全殘收益保障補(bǔ)償金”，同時(shí)本合同保險(xiǎn)對(duì)該被保險(xiǎn)人責(zé)任終止。意外全殘收益保障補(bǔ)償金 = 意外全殘保險(xiǎn)金 % 90天。 第四條 保險(xiǎn)責(zé)任免除發(fā)生下列情形之一，或者由于下列原因引起被保險(xiǎn)人身故或殘疾的，本公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任：:一、投保人、受益人對(duì)被保險(xiǎn)人故意傷害或殺害；二、被保險(xiǎn)人、投保人或受益人的惡意欺詐行為；三、被保險(xiǎn)人自殺、自殘、毆斗及違法犯罪行為；四、被保險(xiǎn)人服用、吸食、注射毒品或服用影響行為能力的相關(guān)藥品；五、被保險(xiǎn)人酗酒、酒后駕車(chē)或無(wú)證駕駛；六、被保險(xiǎn)人從事潛水、跳傘、攀巖運(yùn)動(dòng)、探險(xiǎn)活動(dòng)、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車(chē)等高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)；七、被保險(xiǎn)人因疾病、整容、流產(chǎn)或分娩等診療過(guò)程發(fā)生醫(yī)療事故；八、被保險(xiǎn)人罹患艾滋?。ˋIDS）或感染艾滋病病毒（HIV呈陽(yáng)性）期間；九、戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事行為、恐怖行為、**或武裝叛亂；十、核爆炸、核輻射或核污染；十一、被保險(xiǎn)人因遭受非意外傷害而失蹤被法院宣告身故者；十二、其它不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的情形。 第五條 保險(xiǎn)期限和保險(xiǎn)責(zé)任起訖期間本保險(xiǎn)期限為一年，自保險(xiǎn)單上注明起保日的零時(shí)起至期滿日二十四時(shí)止。投保人于保險(xiǎn)屆滿時(shí)，經(jīng)被保險(xiǎn)人同意，可對(duì)其符合投保條件的在職職工辦理續(xù)保手續(xù)。一、保險(xiǎn)金額：由本合同雙方約定，確定每位被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額與總保險(xiǎn)金額。每位被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)金額最低為人民幣3000元。保險(xiǎn)金額一經(jīng)確定，中途不得變更。二、保險(xiǎn)費(fèi)：保險(xiǎn)人根據(jù)被保險(xiǎn)人職業(yè)類別風(fēng)險(xiǎn)情況，參照費(fèi)率表確定保險(xiǎn)費(fèi)率。用保險(xiǎn)金額乘以保險(xiǎn)費(fèi)率，計(jì)算出投保人應(yīng)交納的保險(xiǎn)費(fèi)。保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)算公式： 保險(xiǎn)費(fèi) = 保險(xiǎn)金額 保險(xiǎn)費(fèi)率投保人應(yīng)在投保時(shí)一次繳清全部保險(xiǎn)費(fèi) 第七條 如實(shí)告知訂立本合同時(shí)，本公司應(yīng)向投保人明確說(shuō)明本合同的條款內(nèi)容，特別是責(zé)任免除條款，并可以就投保人、被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出書(shū)面詢問(wèn)，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)，本公司有權(quán)解除本合同，對(duì)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不負(fù)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。投保人因過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響本公司決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，本公司有權(quán)解除本合同；對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，本合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，本公司不負(fù)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但可以退還未滿期保險(xiǎn)費(fèi)。 第八條 受益人的指定和變更一、受益人的指定：被保險(xiǎn)人或投保人可指定一人或數(shù)人為身故保險(xiǎn)金受益人。受益人為數(shù)人的，被保險(xiǎn)人或投保人可以確定受益順序和受益份額；未確定份額的，受益人按相等份額享有受益權(quán)。被保險(xiǎn)人身故后，發(fā)生被保險(xiǎn)人未曾指定保險(xiǎn)金受益人、或受益人先于被保險(xiǎn)人身故、或受益人依法喪失或放棄受益權(quán)的情形，身故保險(xiǎn)金將作為被保險(xiǎn)人遺產(chǎn)，由本公司向被保險(xiǎn)人的繼承人履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。二、受益人的變更：被保險(xiǎn)人或投保人可以書(shū)面申請(qǐng)變更受益人，須向保險(xiǎn)人提交書(shū)面申請(qǐng)。本公司收到變更申請(qǐng)后，出具批單貼附于保險(xiǎn)單和其他憑證上。投保人指定或變更受益人時(shí)，須經(jīng)被保險(xiǎn)人書(shū)面同意。 第九條 保險(xiǎn)事故的通知投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人應(yīng)于知道或者應(yīng)該知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起5日內(nèi)通知本公司，否則投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人應(yīng)承擔(dān)由于通知遲延致使本公司增加的勘查、檢驗(yàn)等項(xiàng)費(fèi)用。但因不可抗力導(dǎo)致的遲延除外。 第十條 保險(xiǎn)金的申請(qǐng)和給付一、被保險(xiǎn)人死亡或殘疾的，由投保人、被保險(xiǎn)人或其委托代理人、受益人提出給付書(shū)面申請(qǐng)，并憑下列證明和資料的原件向本公司申請(qǐng)給付保險(xiǎn)金：保險(xiǎn)單或保險(xiǎn)憑證；相關(guān)部門(mén)出具的意外事故證明；提供經(jīng)治醫(yī)院出院小結(jié)、病情摘要、門(mén)急診病歷以及區(qū)、縣級(jí)（含區(qū)、縣級(jí)）以上醫(yī)院出具的殘疾程度證明和死亡證明書(shū)；申請(qǐng)給付人的身份證明（法定繼承人須提供與被保險(xiǎn)人的關(guān)系證明）；本公司認(rèn)為需要申請(qǐng)人應(yīng)向本公司提供其所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故性質(zhì)、原因等相關(guān)的其它證明材料。二、本公司收到申請(qǐng)人的保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書(shū)及有關(guān)證明和資料后，對(duì)確在保險(xiǎn)期間內(nèi)，且屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，在與申請(qǐng)人達(dá)成有關(guān)給付保險(xiǎn)金數(shù)額的協(xié)議后十日內(nèi)，履行保險(xiǎn)金給付義務(wù)。對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，向申請(qǐng)人發(fā)出拒絕給付保險(xiǎn)金通知書(shū)。三、本公司對(duì)申請(qǐng)人提供的證明材料發(fā)生疑問(wèn)時(shí)，有權(quán)出資對(duì)事故責(zé)任、死亡證明書(shū)、殘疾程度證明及相關(guān)材料進(jìn)行重新審核。如屬投保人、被保險(xiǎn)人及受益人的故意欺詐行為，本公司有權(quán)追回已給付的保險(xiǎn)金，并追究其法律責(zé)任。四、如果被保險(xiǎn)人或其受益人自知道或應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起兩年內(nèi)不提出書(shū)面申請(qǐng)，即視為自動(dòng)放棄權(quán)益，本公司不再承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任。 第十一條 職業(yè)或者工種變更被保險(xiǎn)人變更其職業(yè)或者工種時(shí)，投保人或者被保險(xiǎn)人應(yīng)于十日內(nèi)以書(shū)面形式通知本公司。被保險(xiǎn)人所變更的職業(yè)或者工種，依照本公司職業(yè)分類其危險(xiǎn)程度降低時(shí)，本公司自接到通知之日起按其差額退還未滿期保險(xiǎn)費(fèi)；其危險(xiǎn)程度增加時(shí)，本公司于接到通知后，自其職業(yè)變更之日起，按差額增收未滿期保險(xiǎn)費(fèi)。但被保險(xiǎn)人所變更的職業(yè)或者工種依照本公司職業(yè)分類在拒保范圍內(nèi)的，本公司對(duì)該被保險(xiǎn)人所負(fù)保險(xiǎn)責(zé)任自其職業(yè)或者工種變更之日起終止，但退還該被保險(xiǎn)人未滿期保險(xiǎn)費(fèi)。被保險(xiǎn)人所變更的職業(yè)或者工種，依照本公司職業(yè)分類其危險(xiǎn)程度增加但未依前項(xiàng)約定通知而發(fā)生保險(xiǎn)事故的，本公司按其原交保險(xiǎn)費(fèi)與應(yīng)交保險(xiǎn)費(fèi)的比例計(jì)算并給付保險(xiǎn)金。但被保險(xiǎn)人所變更的職業(yè)或者工種依照本公司職業(yè)分類在拒保范圍內(nèi)的，本公司不負(fù)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。 第十二條 被保險(xiǎn)人的變動(dòng)一、投保人因在職人員變動(dòng)需要加保的，應(yīng)書(shū)面通知本公司，本公司審核同意并
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