浙商財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司人身意外傷害險(xiǎn)理賠操作規(guī)范(試行)-wenkub.com
2024-11-04 12:12 本頁面
【正文】 學(xué)生意外傷害險(xiǎn)理賠所需資料保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書（簽章處需申請(qǐng)人簽字、填寫時(shí)間）；被保險(xiǎn)人身份證明材料：索賠申請(qǐng)人與被保險(xiǎn)人的親屬關(guān)系證明材料復(fù)印件，如：戶口本、出生證明等；收款人身份證復(fù)印件（二代須正反復(fù)?。?；銀行存折或銀行卡復(fù)印件；完整的門診、急診病歷原件；醫(yī)生診斷證明原件；醫(yī)院簽發(fā)的醫(yī)藥費(fèi)原始收據(jù)原件及用藥清單；醫(yī)院出具的所有檢查報(bào)告單原件；住院案件另需提供入院、出院證明。報(bào)銷需要醫(yī)院發(fā)票、門診病歷卡、用藥清單。即傷害必須是非疾病的原因造成的。經(jīng)查，投保人曾于2000年11月13日至11月21日因慢性支氣管炎合并感染、慢性阻塞性肺氣腫在市中心醫(yī)院住院。最近，周小姐生病住院，一共花費(fèi)1800元，在A公司處得到了順利理賠，但B公司卻以“重復(fù)保險(xiǎn)”為由，拒絕理賠。出院后，楊某到保險(xiǎn)公司提出住院醫(yī)療險(xiǎn)理賠申請(qǐng)?，F(xiàn)被保人向我保險(xiǎn)公司提出申請(qǐng)，在無法提供醫(yī)療費(fèi)用憑據(jù)的情況下，要求理賠意外醫(yī)療費(fèi)用及意外傷殘保險(xiǎn)金。1.【案情簡(jiǎn)介】被保人張某于2001年5月1日投保某保險(xiǎn)公司意外傷害保險(xiǎn)5萬，意外醫(yī)療保險(xiǎn)1萬。保險(xiǎn)公司在接到被保險(xiǎn)人康先生家屬的報(bào)案后迅速展開了事故調(diào)查取證工作，證實(shí)了此次事故確實(shí)屬于意外事故，不存在保險(xiǎn)條款規(guī)定的責(zé)任免除事項(xiàng)，及時(shí)向受益人支付了意外身故保險(xiǎn)金10萬元。保險(xiǎn)公司理賠科稱，保險(xiǎn)條款規(guī)定的用藥費(fèi)用全部參照社保范圍內(nèi)的，而疫苗用藥不屬于社保用藥范圍內(nèi)，所以保險(xiǎn)公司不好理賠?！爆F(xiàn)雙方當(dāng)事人對(duì)意外傷害含義的理解產(chǎn)生分歧，根據(jù)上述法律規(guī)定，應(yīng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋，并且保險(xiǎn)公司亦未能舉證證明李某的死亡系其自身故意或過失所致，故保險(xiǎn)公司應(yīng)向李某支付保險(xiǎn)賠償金及利息。當(dāng)日凌晨5點(diǎn)左右，錢某的妻子發(fā)現(xiàn)錢某從酒店十八層跌落，將其送到醫(yī)院后搶救無效死亡?！苯Y(jié)合本案例，由于被保險(xiǎn)人投保的人身意外傷害保險(xiǎn)，其合同(老條款)里沒有將“遵照醫(yī)囑注射藥物，導(dǎo)致被保險(xiǎn)人的死亡、殘廢”作責(zé)任免除的內(nèi)容，為此，如果受益人根據(jù)被保險(xiǎn)人遵照醫(yī)囑注射青霉素導(dǎo)致意外死亡的這一事實(shí)，向人民法院提起訴訟，要求獲得人身保險(xiǎn)金的賠償，則人民法院定會(huì)作出有利于受益人的解釋。這一規(guī)定，與老條款相比，是新增設(shè)的內(nèi)容。這是因?yàn)?，我國醫(yī)療衛(wèi)生部門至今沒有統(tǒng)一確認(rèn)：對(duì)于某種物質(zhì)具有過敏反應(yīng)體質(zhì)的人，這種過敏反應(yīng)是一種疾病。再者，就“意外傷害”的因果關(guān)系而言，只有當(dāng)意外傷害與死亡、殘廢之間存在因果關(guān)系時(shí)，即意外傷害是死亡或殘廢的直接原因或近因時(shí)，才構(gòu)成保險(xiǎn)責(zé)任。因皮試反應(yīng)正常，被保險(xiǎn)人于接受治療兩天后突發(fā)過敏反應(yīng)，不僅被保險(xiǎn)人自己難以預(yù)料，而且醫(yī)院也是在被保險(xiǎn)人發(fā)生過敏反應(yīng)后才知道。既然如此，排除了被保險(xiǎn)人因疾病死亡的可能性，只能視為意外死亡。一種意見是被保險(xiǎn)人是在接受疾病治療過程中死亡的，不屬于“意外傷害”的范疇。治療兩天后，被保險(xiǎn)人發(fā)生過敏反應(yīng)，雖經(jīng)醫(yī)院全力搶救，但醫(yī)治無效死亡。第三篇：人身意外傷害保險(xiǎn)理賠案例人身意外傷害保險(xiǎn)理賠案例李某投保了人身意外傷害保險(xiǎn)，同時(shí)附加了意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)。投保人要求解除合同時(shí)，應(yīng)提供下列證明和資料：保險(xiǎn)單或保險(xiǎn)憑證；保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)收據(jù)；解除合同申請(qǐng)書；投保人身份證明。變更時(shí)應(yīng)當(dāng)由本公司在原保險(xiǎn)單上予以批注或附貼批單，或由投保人和本公司訂立書面協(xié)議。二、被保險(xiǎn)人離職的，本公司對(duì)其所負(fù)的保險(xiǎn)責(zé)任自其離職之日起終止，但退還其未滿期保險(xiǎn)費(fèi)。但被保險(xiǎn)人所變更的職業(yè)或者工種依照本公司職業(yè)分類在拒保范圍內(nèi)的，本公司對(duì)該被保險(xiǎn)人所負(fù)保險(xiǎn)責(zé)任自其職業(yè)或者工種變更之日起終止，但退還該被保險(xiǎn)人未滿期保險(xiǎn)費(fèi)。如屬投保人、被保險(xiǎn)人及受益人的故意欺詐行為，本公司有權(quán)追回已給付的保險(xiǎn)金，并追究其法律責(zé)任。 第十條 保險(xiǎn)金的申請(qǐng)和給付一、被保險(xiǎn)人死亡或殘疾的，由投保人、被保險(xiǎn)人或其委托代理人、受益人提出給付書面申請(qǐng)，并憑下列證明和資料的原件向本公司申請(qǐng)給付保險(xiǎn)金：保險(xiǎn)單或保險(xiǎn)憑證；相關(guān)部門出具的意外事故證明；提供經(jīng)治醫(yī)院出院小結(jié)、病情摘要、門急診病歷以及區(qū)、縣級(jí)（含區(qū)、縣級(jí)）以上醫(yī)院出具的殘疾程度證明和死亡證明書；申請(qǐng)給付人的身份證明（法定繼承人須提供與被保險(xiǎn)人的關(guān)系證明）；本公司認(rèn)為需要申請(qǐng)人應(yīng)向本公司提供其所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故性質(zhì)、原因等相關(guān)的其它證明材料。本公司收到變更申請(qǐng)后，出具批單貼附于保險(xiǎn)單和其他憑證上。 第八條 受益人的指定和變更一、受益人的指定：被保險(xiǎn)人或投保人可指定一人或數(shù)人為身故保險(xiǎn)金受益人。用保險(xiǎn)金額乘以保險(xiǎn)費(fèi)率，計(jì)算出投保人應(yīng)交納的保險(xiǎn)費(fèi)。一、保險(xiǎn)金額：由本合同雙方約定，確定每位被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額與總保險(xiǎn)金額。意外全殘收益保障補(bǔ)償金 = 意外全殘保險(xiǎn)金 % 90天。被保險(xiǎn)人因同一意外傷害造成一項(xiàng)以上身體殘疾時(shí)，本公司給付對(duì)應(yīng)項(xiàng)殘疾保險(xiǎn)金之和。二、投保人范圍：經(jīng)被保險(xiǎn)人同意，與被保險(xiǎn)人有勞動(dòng)合同關(guān)系的單位可作為投保人。團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)是以機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企事業(yè)單位在職的、身體健康能正常工作或正常勞動(dòng)的職工為保險(xiǎn)對(duì)象，單位為投保人的意外傷害保險(xiǎn)。對(duì)因保險(xiǎn)欺詐而提出索賠或給付保險(xiǎn)金請(qǐng)求的，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)該項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任；致使保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金或支出費(fèi)用的，應(yīng)追回所給付的保險(xiǎn)金或賠償有關(guān)損失；詐騙行為構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。（二）、失蹤人因意外事故下落不明，從意外事故發(fā)生之日起滿2年的，可申請(qǐng)宣告死亡。按照材料和頁數(shù)填寫卷內(nèi)目錄和案卷封面。浙商保險(xiǎn)制度規(guī)范人身意外傷害險(xiǎn)理賠操作規(guī)范理及時(shí)、準(zhǔn)確。（五）、相關(guān)職能部門出具的事故證明。索賠人應(yīng)提交保單正本、投保單副本等相關(guān)合同資料，保費(fèi)收據(jù)或發(fā)票。被保險(xiǎn)人燒傷評(píng)價(jià)，可根據(jù)醫(yī)療證明和保單所附《燒燙傷保險(xiǎn)金給付比例表》的內(nèi)容對(duì)照確定。屬淺度燒傷，通常在傷后 2周內(nèi)愈合，無疤痕殘留；深Ⅱ176。二、燒傷愈后（后遺障礙）的評(píng)價(jià)燒傷愈后（后遺障礙）主要由燒傷面積和深度決定，其中深度的影響更大。（五）、發(fā)生意外事故的證明材料，如由勞動(dòng)部門出具的工傷事故鑒定書、由公安部門出具的道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書或刑事案件證明書、由衛(wèi)生防疫部門出具的中毒事故證明材料等。（二）、保險(xiǎn)合同和最后一次保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)憑證。（六）、保險(xiǎn)公司認(rèn)為必要的其它文件。如果自被保險(xiǎn)人遭受意外傷害或患病之日起一百八十日內(nèi)治療仍未結(jié)束，按 浙商保險(xiǎn)制度規(guī)范人身意外傷害險(xiǎn)理賠操作規(guī)范（四）、意外傷害傷殘各項(xiàng)有效證明材料。（四）、受益人的身份證和戶籍證明受益人應(yīng)出具其身份證明和戶籍證明，如委托他人時(shí)應(yīng)出具委托書。四、分公司應(yīng)指定理賠人員在每月25日前對(duì)未決賠案進(jìn)行清理，根據(jù)案件進(jìn)展及時(shí)調(diào)整未決估損，保證未決估損的準(zhǔn)確性。對(duì)于撤案的案件，理賠人員應(yīng)及時(shí)填制撤案說明報(bào)請(qǐng)分公司最高職級(jí)核賠人復(fù)核后，由電話中心做撤案處理。六、對(duì)于交通事故、工傷事故、刑事案件，除收集相關(guān)職能部門出具的事故責(zé)任認(rèn)定書，必要時(shí)應(yīng)向有關(guān)職能部門查證外，還
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