【文章內(nèi)容簡介】 紊亂和營養(yǎng)不良的患者均可增加機體對藥物毒性的易感性。例如結核病患者中HBsAg陽性的攜帶者在應用抗結核藥物治療時發(fā)生肝損害(sǔnh224。i)的機率比無HBV感染者高3倍以上。腎功能損害能增加對四環(huán)素、別嘌呤醇的易感性。肝功能嚴重損害者，往往對一般劑量的鎮(zhèn)靜藥特別敏感，甚至可誘發(fā)肝性腦病。,第二十七頁，共八十四頁。,⑷ 性別和年齡(ni225。nl237。ng)的影響,A、性別： 妊娠可加重肝臟的負擔，在妊娠期使用某些藥物可誘發(fā)肝臟脂肪變性。 B、年齡： 老年人易發(fā)生藥源性肝損害，其原因可能有：①肝腎功能減退，對某些藥物的代謝能力降低；②疾病增多，常采用多種藥物合用，藥物彼此干擾；③腎小球濾過作用常減退，藥物的血液濃度增高。④其他目前尚不明了的影響(yǐngxiǎng)因素。如氟氯西林引起的肝炎常出現(xiàn)在老年人中。 新生兒肝內(nèi)藥物代謝酶系統(tǒng)發(fā)育不全，某些嬰兒在使用維生素K抗瘧藥和解熱鎮(zhèn)痛藥后可能引起黃疸，甚至誘發(fā)核黃疸。,第二十八頁，共八十四頁。,⑸療程、劑量、給藥方式及聯(lián)合用藥(y242。nɡ y224。o)的影響,一般對肝細胞有直接毒性的藥物與給藥劑量有關。劑量越大，療程越長，肝損害越重。例如：服用黃藥子的劑量越大，引起肝損害的潛伏期越短，病情越重；甲氨蝶呤累積總劑量大于1.5g，發(fā)生肝硬化危險性大。利福平、異煙肼聯(lián)合用藥較單一(dānyī)用藥的肝毒性大；口服避孕藥與三乙酰夾竹桃霉素合用可增加膽汁淤積的發(fā)生等。四環(huán)素靜脈給藥易出現(xiàn)肝毒性，口服很少出現(xiàn)。,第二十九頁，共八十四頁。,飲酒不僅可造成酒精性肝損害(sǔnh224。i)，使體內(nèi)GSH的消耗過多或合成缺乏，不能有效地去除體內(nèi)的反響性代謝物，還可引起肝臟酶系統(tǒng)功能降低，增加甲氨蝶呤、異煙肼、對乙酰氨基酚的肝毒性。 營養(yǎng)缺乏，尤其是蛋白質缺乏，可使肝內(nèi)具有保護作用的分子，如谷胱甘肽減少，增加機體對藥物肝毒性的易感性。肥胖者對氟烷、對乙酰氨基酚、甲氨蝶呤等藥物肝毒性的易感性增加。,⑹飲食習慣和營養(yǎng)狀況,第三十頁，共八十四頁。,肝損害(sǔnh224。i)的診斷及鑒別診斷,第三十一頁，共八十四頁。,有報道(b224。od224。o)，藥物性肝損害的誤診率高達61.7%,其中誤診為病毒性肝炎者占33.3%。肝功能檢查以血清轉氨酶、堿性磷酸酶升高為本病的特點。,第三十二頁，共八十四頁。,診斷(zhěndu224。n)標準,第三十三頁，共八十四頁。,⑴ 診斷(zhěndu224。n)標準,評分：1997年，Maria等在?Hepatology?雜志上提出了新的診斷標準(biāozhǔn)，對各工程進行了量化評分，提高了可操作性〔見表1〕。 表1 藥物性肝損害的診斷評分,第三十四頁，共八十四頁。,第三十五頁，共八十四頁。,結果(jiē guǒ)判斷,表2 藥物性肝損害的結果(jiē guǒ)判斷,第三十六頁，共八十四頁。,⑵、根據(jù)臨床生化指標(zhǐbiāo)判斷 〔見表表4),表3 根據(jù)臨床生化指標(zhǐbiāo)判斷肝損害類型,第三十七頁，共八十四頁。,肝功能異常程度 肝損害程度 ALT、AST或ALP升高，正常上限210倍 輕度肝損害 或/和TBil上升，正常上限10倍 中度(zhōnɡ d249。)肝損害 或/和TBil；85.5μmolL1~171μmolL1 肝功能符合重型肝炎的診斷指標 重度肝損害,表4 根據(jù)臨床生化指標(zhǐbiāo)判斷肝損害嚴重程度,第三十八頁，共八十四頁。,CIOMS于1989年議定的藥物所致肝損害的評價標準，過于復雜，不易執(zhí)行。 遵循我國臨床對臨床病毒性肝炎(ɡān y225。n)的分型的習慣，綜合CIOMS的意見，藥源性肝損害嚴重程度的評價。 CIOMS：國際醫(yī)學科學組織協(xié)會,第三十九頁，共八十四頁。,藥源性肝損害早期(zǎoqī)診斷的關鍵在于要對本癥有高度的警惕性。凡遇肝損害患者應首先排除藥源性肝損害，問診時應認真詢問服藥史及藥物過敏史，特別注意藥物劑量、給藥途徑、療程以及同時應用的其他藥物。發(fā)現(xiàn)可疑藥物，及時停藥，并觀察停藥后肝損害有無好轉。服用有肝損害的藥物和新藥或長期用藥，要注意監(jiān)測肝功能，一旦發(fā)現(xiàn)肝損害要及時進行全面檢查，區(qū)分臨床類型，及時發(fā)現(xiàn)重癥病例，及早停藥并治療。,第四十頁，共八十四頁。,⑶藥物性肝損害的臨床(l237。n chu225。nɡ)診斷,藥物性肝病的診斷可根據(jù)服藥(f y224。o)史、臨床病癥、血象、肝功能試驗以及停藥后的效應作出綜合診斷。,第四十一頁，共八十四頁。,診斷藥肝前應了解： ①用藥史：任何一例患者均必須詢問發(fā)病前3個月內(nèi)服過的藥物，包括劑量、用藥途徑、持續(xù)時間及同時使用的其他藥物。更應詳細詢問非處方藥、中草藥及保健品應用情況。石蠶屬植物、吡咯生物堿類草藥、膠蒼術苷類植物等中草藥均有肝毒性，還應了解病人的職業(yè)及工作環(huán)境。 ②原來有無肝病，有無病毒肝炎和其他肝病的證據(jù)(zh232。ngj249。)； ③原發(fā)病是否有可能累及肝臟； ④以往有無藥物過敏史或過敏性疾病史，除用藥史外，發(fā)現(xiàn)任何有關的過敏反響如皮疹和嗜酸性粒細胞增多對診斷藥物性肝病是十分重要的。,第四十二頁，共八十四頁。,藥物(y224。ow249。)過敏反響所致的肝損害診斷標準,①服藥開始后590天及離最后一次用藥15天之內(nèi),出現(xiàn)肝功能障礙 ②首發(fā)病癥:主要為發(fā)熱、皮疹、皮膚瘙癢和黃疸等； ③發(fā)病初期外周血嗜酸性細胞上升達6%以上或白細胞增加； ④藥物敏感試驗〔淋巴細胞培養(yǎng)試驗、皮膚試驗〕為陽性；血清中有自身抗體； ⑤偶然再次用藥時可引起肝病。 具① ④或① ⑤者可確診，具① ②或① ③者可以擬診，在疾病早期進行肝活檢有助于鑒別病變(b236。ngbi224。n)類型和了解肝損害程度。,第四十三頁，共八十四頁。,藥源性肝損害的鑒別(ji224。nbi233。)診斷,第四十四頁，共八十四頁。,診斷藥肝時還與病毒性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎、一些(yīxiē)可伴有肝損害的全身性疾病如全身性細菌感染、術后肝內(nèi)膽汁淤積、膽總管炎/或急性胰腺炎、膽管損害、充血性心力衰竭、慢性肝病肝功能惡化等疾病作鑒別診斷。在服藥時出現(xiàn)肝損害，應注意區(qū)別是原有疾病伴發(fā)肝損害，還是藥源性肝損害。,第四十五頁，共八十四頁。,與病毒性肝炎的鑒別(ji224。nbi233。)要點,① 急性藥源性肝損害須與甲型和戊型肝炎鑒別。后二者多有肝炎接觸史，經(jīng)常在外就餐或出差史。甲型肝炎和戊型肝炎在發(fā)病初期可有發(fā)熱，一般35d體溫恢復正常，但消化道病癥(zh232。ngzhu224。ng)加重，并出現(xiàn)黃疸；藥源性肝損害一般先出現(xiàn)消化道病癥(zh232。ngzhu224。ng)，在出現(xiàn)肝損害的同時發(fā)熱，并伴有皮疹、瘙癢、關節(jié)痛等過敏性表現(xiàn)。 ② 慢性藥源性肝損害須與乙型和丙型肝炎鑒別。乙型肝炎和丙型肝炎多為隱襲起病，并有肝病的家族史或輸血史等。 ③ 無用藥史及藥物過敏史。