【文章內(nèi)容簡介】 紊亂和營養(yǎng)不良的患者均可增加機體對藥物毒性的易感性。例如結(jié)核病患者中HBsAg陽性的攜帶者在應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療時發(fā)生肝損害(sǔnh224。i)的機率比無HBV感染者高3倍以上。腎功能損害能增加對四環(huán)素、別嘌呤醇的易感性。肝功能嚴(yán)重?fù)p害者，往往對一般劑量的鎮(zhèn)靜藥特別敏感，甚至可誘發(fā)肝性腦病。,第二十七頁，共八十四頁。,⑷ 性別和年齡(ni225。nl237。ng)的影響,A、性別： 妊娠可加重肝臟的負(fù)擔(dān)，在妊娠期使用某些藥物可誘發(fā)肝臟脂肪變性。 B、年齡： 老年人易發(fā)生藥源性肝損害，其原因可能有：①肝腎功能減退，對某些藥物的代謝能力降低；②疾病增多，常采用多種藥物合用，藥物彼此干擾；③腎小球濾過作用常減退，藥物的血液濃度增高。④其他目前尚不明了的影響(yǐngxiǎng)因素。如氟氯西林引起的肝炎常出現(xiàn)在老年人中。 新生兒肝內(nèi)藥物代謝酶系統(tǒng)發(fā)育不全，某些嬰兒在使用維生素K抗瘧藥和解熱鎮(zhèn)痛藥后可能引起黃疸，甚至誘發(fā)核黃疸。,第二十八頁，共八十四頁。,⑸療程、劑量、給藥方式及聯(lián)合用藥(y242。nɡ y224。o)的影響,一般對肝細(xì)胞有直接毒性的藥物與給藥劑量有關(guān)。劑量越大，療程越長，肝損害越重。例如：服用黃藥子的劑量越大，引起肝損害的潛伏期越短，病情越重；甲氨蝶呤累積總劑量大于1.5g，發(fā)生肝硬化危險性大。利福平、異煙肼聯(lián)合用藥較單一(dānyī)用藥的肝毒性大；口服避孕藥與三乙酰夾竹桃霉素合用可增加膽汁淤積的發(fā)生等。四環(huán)素靜脈給藥易出現(xiàn)肝毒性，口服很少出現(xiàn)。,第二十九頁，共八十四頁。,飲酒不僅可造成酒精性肝損害(sǔnh224。i)，使體內(nèi)GSH的消耗過多或合成缺乏，不能有效地去除體內(nèi)的反響性代謝物，還可引起肝臟酶系統(tǒng)功能降低，增加甲氨蝶呤、異煙肼、對乙酰氨基酚的肝毒性。 營養(yǎng)缺乏，尤其是蛋白質(zhì)缺乏，可使肝內(nèi)具有保護作用的分子，如谷胱甘肽減少，增加機體對藥物肝毒性的易感性。肥胖者對氟烷、對乙酰氨基酚、甲氨蝶呤等藥物肝毒性的易感性增加。,⑹飲食習(xí)慣和營養(yǎng)狀況,第三十頁，共八十四頁。,肝損害(sǔnh224。i)的診斷及鑒別診斷,第三十一頁，共八十四頁。,有報道(b224。od224。o)，藥物性肝損害的誤診率高達61.7%,其中誤診為病毒性肝炎者占33.3%。肝功能檢查以血清轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶升高為本病的特點。,第三十二頁，共八十四頁。,診斷(zhěndu224。n)標(biāo)準(zhǔn),第三十三頁，共八十四頁。,⑴ 診斷(zhěndu224。n)標(biāo)準(zhǔn),評分：1997年，Maria等在?Hepatology?雜志上提出了新的診斷標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)，對各工程進行了量化評分，提高了可操作性〔見表1〕。 表1 藥物性肝損害的診斷評分,第三十四頁，共八十四頁。,第三十五頁，共八十四頁。,結(jié)果(jiē guǒ)判斷,表2 藥物性肝損害的結(jié)果(jiē guǒ)判斷,第三十六頁，共八十四頁。,⑵、根據(jù)臨床生化指標(biāo)(zhǐbiāo)判斷 〔見表表4),表3 根據(jù)臨床生化指標(biāo)(zhǐbiāo)判斷肝損害類型,第三十七頁，共八十四頁。,肝功能異常程度 肝損害程度 ALT、AST或ALP升高，正常上限210倍 輕度肝損害 或/和TBil上升，正常上限10倍 中度(zhōnɡ d249。)肝損害 或/和TBil；85.5μmolL1~171μmolL1 肝功能符合重型肝炎的診斷指標(biāo) 重度肝損害,表4 根據(jù)臨床生化指標(biāo)(zhǐbiāo)判斷肝損害嚴(yán)重程度,第三十八頁，共八十四頁。,CIOMS于1989年議定的藥物所致肝損害的評價標(biāo)準(zhǔn)，過于復(fù)雜，不易執(zhí)行。 遵循我國臨床對臨床病毒性肝炎(ɡān y225。n)的分型的習(xí)慣，綜合CIOMS的意見，藥源性肝損害嚴(yán)重程度的評價。 CIOMS：國際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織協(xié)會,第三十九頁，共八十四頁。,藥源性肝損害早期(zǎoqī)診斷的關(guān)鍵在于要對本癥有高度的警惕性。凡遇肝損害患者應(yīng)首先排除藥源性肝損害，問診時應(yīng)認(rèn)真詢問服藥史及藥物過敏史，特別注意藥物劑量、給藥途徑、療程以及同時應(yīng)用的其他藥物。發(fā)現(xiàn)可疑藥物，及時停藥，并觀察停藥后肝損害有無好轉(zhuǎn)。服用有肝損害的藥物和新藥或長期用藥，要注意監(jiān)測肝功能，一旦發(fā)現(xiàn)肝損害要及時進行全面檢查，區(qū)分臨床類型，及時發(fā)現(xiàn)重癥病例，及早停藥并治療。,第四十頁，共八十四頁。,⑶藥物性肝損害的臨床(l237。n chu225。nɡ)診斷,藥物性肝病的診斷可根據(jù)服藥(f y224。o)史、臨床病癥、血象、肝功能試驗以及停藥后的效應(yīng)作出綜合診斷。,第四十一頁，共八十四頁。,診斷藥肝前應(yīng)了解： ①用藥史：任何一例患者均必須詢問發(fā)病前3個月內(nèi)服過的藥物，包括劑量、用藥途徑、持續(xù)時間及同時使用的其他藥物。更應(yīng)詳細(xì)詢問非處方藥、中草藥及保健品應(yīng)用情況。石蠶屬植物、吡咯生物堿類草藥、膠蒼術(shù)苷類植物等中草藥均有肝毒性，還應(yīng)了解病人的職業(yè)及工作環(huán)境。 ②原來有無肝病，有無病毒肝炎和其他肝病的證據(jù)(zh232。ngj249。)； ③原發(fā)病是否有可能累及肝臟； ④以往有無藥物過敏史或過敏性疾病史，除用藥史外，發(fā)現(xiàn)任何有關(guān)的過敏反響如皮疹和嗜酸性粒細(xì)胞增多對診斷藥物性肝病是十分重要的。,第四十二頁，共八十四頁。,藥物(y224。ow249。)過敏反響所致的肝損害診斷標(biāo)準(zhǔn),①服藥開始后590天及離最后一次用藥15天之內(nèi),出現(xiàn)肝功能障礙 ②首發(fā)病癥:主要為發(fā)熱、皮疹、皮膚瘙癢和黃疸等； ③發(fā)病初期外周血嗜酸性細(xì)胞上升達6%以上或白細(xì)胞增加； ④藥物敏感試驗〔淋巴細(xì)胞培養(yǎng)試驗、皮膚試驗〕為陽性；血清中有自身抗體； ⑤偶然再次用藥時可引起肝病。 具① ④或① ⑤者可確診，具① ②或① ③者可以擬診，在疾病早期進行肝活檢有助于鑒別病變(b236。ngbi224。n)類型和了解肝損害程度。,第四十三頁，共八十四頁。,藥源性肝損害的鑒別(ji224。nbi233。)診斷,第四十四頁，共八十四頁。,診斷藥肝時還與病毒性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎、一些(yīxiē)可伴有肝損害的全身性疾病如全身性細(xì)菌感染、術(shù)后肝內(nèi)膽汁淤積、膽總管炎/或急性胰腺炎、膽管損害、充血性心力衰竭、慢性肝病肝功能惡化等疾病作鑒別診斷。在服藥時出現(xiàn)肝損害，應(yīng)注意區(qū)別是原有疾病伴發(fā)肝損害，還是藥源性肝損害。,第四十五頁，共八十四頁。,與病毒性肝炎的鑒別(ji224。nbi233。)要點,① 急性藥源性肝損害須與甲型和戊型肝炎鑒別。后二者多有肝炎接觸史，經(jīng)常在外就餐或出差史。甲型肝炎和戊型肝炎在發(fā)病初期可有發(fā)熱，一般35d體溫恢復(fù)正常，但消化道病癥(zh232。ngzhu224。ng)加重，并出現(xiàn)黃疸；藥源性肝損害一般先出現(xiàn)消化道病癥(zh232。ngzhu224。ng)，在出現(xiàn)肝損害的同時發(fā)熱，并伴有皮疹、瘙癢、關(guān)節(jié)痛等過敏性表現(xiàn)。 ② 慢性藥源性肝損害須與乙型和丙型肝炎鑒別。乙型肝炎和丙型肝炎多為隱襲起病，并有肝病的家族史或輸血史等。 ③ 無用藥史及藥物過敏史。