【文章內(nèi)容簡介】 用心得安可使哮喘嚴重惡化，甚至危及生命。 ? 有報道患哮喘者甚至使用 噻嗎洛爾 作為眼藥水治療青光眼，也能夠激發(fā)嚴重的哮喘。 ? 抗膽堿藥 和 色甘酸鈉 能防止 心得安 引起的支氣管收縮。 55 【 致病藥物 】 ： 平喘藥 ? β受體激動藥： 少數(shù)病人過量吸入 異丙腎上腺素 可出現(xiàn)哮喘加重，或者在常用劑量下使哮喘癥狀加劇，被稱為 “矛盾性支氣管治療反應”， 機理不清。 ? 色甘酸鈉 色甘酸鈉吸入劑是第一個用于預防哮喘的藥物 ，一般是安全的 。 但偶爾可引起嚴重的支氣管哮喘 ， 伴蕁麻疹 ， 血管神經(jīng)性水腫和陣發(fā)性咳嗽 。 其原因是支氣管哮喘患者的氣道通常處于高反應狀態(tài) ， 色甘酸鈉 粉末刺激 呼吸道局部致喘 。 56 【 致病藥物 】 ： 平喘藥 ? 腎上腺皮質(zhì)激素 ： 腎上腺皮質(zhì)激素可治療哮喘和抗過敏 。 ? 某患者因急性支氣管炎 ， 給予抗炎 、 對癥處理 ， 用 Dex后5min， 患者感胸悶 ， 繼之呼吸困難 ， 雙肺布滿哮鳴音 ，立即給予其它抗過敏及平喘治療 ， 10min后癥狀緩解 ， 2d后癥狀消失 。 再次給藥時 ， 又出現(xiàn)哮喘癥狀 。 ? 一例 65歲女性患者 ， 無論用 氫化可的松或地塞米松 ， 均出現(xiàn)呼吸困難 ， 喘息加重 ， 被迫停藥 。 57 【 致病藥物 】 ： 含碘藥物 ? 含碘藥物致哮喘最常見于 造影劑 。尤其是原有支氣管哮喘的患者，注射少至 ～ 重的哮喘發(fā)作，甚至有因碘過敏伴氣道梗阻致死者。 ? 任何一種造影劑都可能引起哮喘，以含 甲基葡胺 的造影劑（ 膽影葡胺 ）致哮喘發(fā)生率最高，這種哮喘可持續(xù)數(shù)天。 58 【 致病藥物 】 ： 含碘藥物 ? 胺碘酮 是目前廣泛用于治療心律失常的藥物，偶可引起哮喘。 ? 一例無哮喘史的風心病伴房顫患者，服 胺碘酮 ， 1日 3次， 7天后 出現(xiàn)支氣管哮喘，停藥后哮喘癥狀逐漸消失。 3周后誤服 10%碘化鉀 再次引起哮喘，才意識到患者對胺碘酮中的碘過敏。 59 【 致病藥物 】 ： 麻醉劑和骨骼肌松馳劑 ? 麻醉劑： 在英國，每年因 麻醉劑過敏 導致死亡的患者約有 100例，其中 50%是由支氣管痙攣所致。 ? 硫噴妥鈉 （ Thiopental Sodium）作誘導麻醉時能夠引起 過敏反應 ，通常發(fā)作迅速，偶爾會延遲到 1小時。隨著循環(huán)衰竭或者完全的氣道阻塞可導致病人死亡。 ? 氯胺酮、利多卡因、可卡因、普魯卡因 也能誘發(fā)哮喘。 60 【 致病藥物 】 ： 麻醉劑和骨骼肌松馳劑 ? 肌松藥： 肌松劑如 琥珀膽堿、筒箭毒、泮庫溴銨、阿庫氯銨、維庫溴銨和阿曲庫銨 等，靜脈注射給藥后均可引起 過敏反應，引起 明顯的支氣管收縮。以琥珀膽堿最為常見。 ? 最易發(fā)生的是婦女、具特異質(zhì)或哮喘史者。 ? 有 50%的患者對不同的肌肉松馳劑存在 交叉過敏。 61 【 致病藥物 】 ： H2受體拮抗劑 ? 哮喘患者 H2受體呈功能低下狀態(tài)。 ? 西咪替丁 是 H2受體阻滯劑，可使血中 cAMP降低，從而可誘發(fā)、加重哮喘。 ? 服用或吸入 雷尼替丁粉 可致過敏性哮喘。 62 【 致病藥物 】 ： 膽堿能神經(jīng)受體激動劑 ? 據(jù)報道，青光眼病人應用 毛果蕓香堿， 可引起哮喘加重。 ? 用于支氣管激發(fā)試驗的 醋甲膽堿 偶爾也能意外引起嚴重的支氣管收縮，甚至可以使非哮喘病人發(fā)生哮喘。 ? 新斯的明 和 吡斯的明 （ Pyridostigmine）：用于治療重癥肌無力時可能加重哮喘。 63 【 致病藥物 】 ： 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ACEI ? 國外文獻報道，哮喘是 ACEI使用中 罕見的嚴重不良反應。 ? 研究發(fā)現(xiàn)約半數(shù)以上的患者，哮喘癥狀在使用 ACEI后 2周內(nèi)出現(xiàn) ，并且 大多數(shù)患者伴有其他不良反應，如咳嗽、鼻炎、血管性水腫 或其他皮膚反應，需要停用ACEI。 64 【 致病藥物 】 ： 其它致哮喘的藥物 ? 右旋糖酐鐵 （ Irondextran）制劑注射給藥可以引起過敏反應。分子量較大的右旋糖酐 70比右旋糖酐 40的過敏反應發(fā)生率要高。 ? 嗎啡 ：非胃腸道給藥常引起支氣管痙攣，并且在皮內(nèi)給藥時顯示能釋放組胺。 ? 海洛因、哌替啶、二氫埃托啡 亦可引起支氣管哮喘。 ? 馬普替林、甲氧氯普胺（胃復安）、多潘立酮、牛黃解毒丸、消咳喘、甘露醇 等均可引起哮喘。 65 【 防治措施 】 ： ? 詳細詢問藥物 過敏史和哮喘史 ，必要時作抗原 皮膚試驗 ? 哮喘患者治療中若病情加重，要想到有藥源性哮喘的可能。 ? 禁用可能誘發(fā)哮喘的藥物。 必須應用時，用前要采取有力的預防措施： ? 對于過敏體質(zhì)、哮喘或既往有碘過敏史者，應慎用 含碘造影劑 ，如過敏試驗陽性又必須應用時，可在造影前 18小時開始，每 6小時服 強的松 50mg，并于造影前1小時肌注 苯海拉明 50mg或 地塞米松 5～ 10mg。 66 炎癥在哮喘中的重要性 氣道炎癥 氣道高反應性 氣道阻塞 哮喘 觸發(fā)因素 哮喘發(fā)生 的危險因素 哮喘 癥狀 AAAAI Pediatric Asthma: Promoting Best Practice –Guide for Managing Asthma in Children 67 氣道炎癥 氣道高反應性 哮喘癥狀 控制 藥物 觸發(fā) 因素 控制 Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2022 哮喘治療的目標 68 解痙、抗炎 哮 喘治療兩 要素 解 痙 抗 炎 69 腎上腺素受體激動藥 茶堿類 M膽堿受體阻斷藥 腎上腺皮質(zhì)激素 肥大細胞膜穩(wěn)定藥 炎癥介質(zhì)抑制劑 支氣管舒張藥 抗炎藥 70 ? 非選擇性 β 受體激動藥 異丙腎上腺素 (isoprenaline) 腎上腺素 (adrenaline ) 麻黃堿 (ephedrine) ? 選擇性 β2受體激動藥 沙丁胺醇 (salbutamol) 特布他林 (terbutaline) 克侖特羅 ( clenbuterol) 福莫特羅（ formoterol） 腎上腺素受體激動藥 71 1. relax bronchus 2. excite heart 3. diurese (一 ) (+) (+) 4. excite central nervous 5. relax smooth muscle of gall channel (+) (一 ) The sketch map of effect 氨茶堿作用示意圖 72 白三烯調(diào)節(jié)劑的作用 ? 降低氣道的炎癥反應 ? 減少哮喘的發(fā)作 ? 改善肺功能 ? 減少哮喘癥狀 ? 一定的支氣管擴張作用 Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2022 73 哮喘教育 環(huán)境控制 緩釋茶堿 低劑量 ICS 加白三烯調(diào)節(jié)劑 抗 IgE治療 白三烯調(diào)節(jié)劑 中 /高劑量 ICS 白三烯調(diào)節(jié)劑 （受體拮抗劑或 合成抑制劑） 口服糖皮質(zhì)激素 (最小劑量 ) 中 /高劑量 ICS 加長效 ?2激動劑 低劑量 ICS 加長效 ?2激動劑 低劑量 吸入性糖皮質(zhì) 激素 (ICS) 加用一種 或多種 加用一種 或多種 選擇一種 選擇一種 可選擇 控制藥物 按需使用速效 ?2激動劑 按需使用 速效 ?2激動劑 第一步 第二步 第三步 第四步 第五步 增加 降低 Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2022 低劑量 ICS 加緩釋茶堿 白三烯調(diào)節(jié)劑在哮喘治療中的新地位 74 【 治療原則 】 ： ? 一旦診斷藥物引起哮喘，立即 停用 可疑的致喘藥物。 ? 積極進行 對癥治療 ，保持呼吸道暢通，及時吸氧、吸痰，根據(jù)病情選用抗組織胺藥（靜滴大劑量腎上腺皮質(zhì)激素）和（或）應用支氣管擴張劑。 ? 特別嚴重的病例做 氣管切開或氣管插管 ，以正壓給氧，并送入監(jiān)護病房搶救。 ? 腎上腺皮質(zhì)激素所致哮喘，宜選用其他抗過敏藥物治療。 ? 治療 心得安 類藥物所致哮喘時，往往需要較大劑量的 β2受體興奮劑如 異丙基腎上腺素 、 舒喘靈 才能緩解。 75 (Drug induced pneumonia) ? 隨著新藥的不斷問世，藥源性肺炎的發(fā)病率也在增加。據(jù)統(tǒng)計，藥源性肺炎占藥源性疾病的 %~%。 76 概述 General What is pneumonia? 終末氣道 、 肺泡腔和肺間質(zhì)的炎癥 。 Pneumonia is an inflammation of the distal lung: terminal airways,alveolar spaces and interstitium . 77 Epidemiology ? high morbidity ? high mortality 第五位， ? 為 60歲以上患者常見死因的第四位。 ? 在 70歲以上患者，細菌性肺炎的病死率為 39%。 78 藥源性肺炎 ? 藥物性肺炎包括： ? 間質(zhì)性肺炎 ? 過敏性肺炎 ? 系統(tǒng)性紅斑狼瘡肺炎 ? 吸入性肺炎 ? 藥物誘發(fā)的肺部感染 79 間質(zhì)性肺疾病 ? 間質(zhì)性肺疾病 （ Interstitial lung disease ， ILD）是一組以肺間質(zhì)彌漫性滲出、浸潤和（或）纖維化為主的病變，常累及肺泡壁上皮細胞和毛細血管內(nèi)皮細胞，有時累及小氣道和小血管，具有相似臨床表現(xiàn)、 X線胸片改變及肺功能損害的異質(zhì)性疾病 的總稱。 ? 彌漫性肺間質(zhì)纖維化： 是由多種原因引起的肺間質(zhì)的炎癥性疾病，也可累及肺泡上皮細泡及肺血管。 ? 臨床表現(xiàn)： 起病隱匿，進行性加重。表現(xiàn)為進行性氣急，干咳少痰或少量白粘痰，晚期出現(xiàn)以低氧血證為主的呼吸衰竭。查體可見胸廓呼吸運動減弱，雙肺可聞及細濕羅音。有不同程度紫紺和杵狀指。晚期可出現(xiàn)右心衰體征。 80 肺纖維化 81 藥源性間質(zhì)性肺炎 ? 藥源性 肺泡炎、彌慢性間質(zhì)性肺炎 及 肺纖維化 是密切相關的。許多藥物可引起肺泡炎，幾乎所有引起肺泡炎的藥物都能導致肺纖維化。 【 臨床表現(xiàn) 】 ： ? 刺激性咳嗽、氣急、進行性呼吸困難、發(fā)熱等。 ? 體檢：兩肺底可聞及 Velcro啰音，常發(fā)現(xiàn)杵狀指。 ? 胸片：呈彌漫性間質(zhì)性侵潤，毛玻璃陰影。 ? 肺功能檢查：有限制性通氣障礙和彌散功能降低。 ? 血氣分析：低氧血癥。 ? 血常規(guī)檢查：可見嗜酸性細胞增多。 ? 停藥后病變常繼續(xù)進展至不可逆，嚴重時導致呼吸衰竭。 82 藥源性間質(zhì)性肺炎 【 致病機理 】 ： ? 藥物過敏反應： 呈典型的急性發(fā)作，一般于用藥后幾小時或幾周后發(fā)作。 ? 藥物毒性反應 ：主要是由于藥物對血管內(nèi)皮細胞、間質(zhì)和肺泡上皮的直接損害，使細胞變性、壞死和肺泡毛細血管壁通透性增加所致。早期表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎，如病程延長發(fā)展為肺間質(zhì)纖維化。 ? 藥源性 肺泡炎 在停用致病藥物后，一般能完全恢復，糖皮質(zhì)激素可以加速癥狀的消失。 ? 藥源性 肺纖維化 在停用引起的藥物后，使用激素與否都不能使肺纖維化的癥狀完全消失。 83 藥源性間質(zhì)性肺炎 【 致病藥物 】 ： 抗癌藥 ? 博萊霉素： 引起肺間質(zhì)病變臨床上最常見，其 發(fā)病與藥物劑量有關。 ? 累積劑量＜ 300mg者患病率為 3%，＞ 500mg者可升至21%。 ? 博萊霉素引起的肺病， 有急性與慢性： ? 急性可發(fā)生于 數(shù)日 ，激素治療有效，及時停藥后預后良好。 ? 慢性多在用藥后 36月 發(fā)病，停藥后以激素治療預后不良。