【正文】 介導(dǎo)藥物性肝損害的典型例子(l236。,影響肝臟脂肪代謝過程：如四環(huán)素引起的肝 臟脂肪變性。,第六十一頁，共八十四頁。,第六十五頁，共八十四頁。,第六十八頁，共八十四頁。,⑨有肝性腦病或出血等并發(fā)癥時(shí)，那么按肝性腦病、出血等對(duì)癥處理 ⑩肝移植：重癥患者導(dǎo)致(dǎozh236。i)的預(yù)防〔2〕,及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理(chǔlǐ)：用藥過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)疑似病例，當(dāng)出現(xiàn)肝損害第一個(gè)臨床病癥之后假設(shè)繼續(xù)用藥，那么發(fā)生急性肝功能衰竭的危險(xiǎn)性明顯增加，故應(yīng)及時(shí)停用可疑藥物。li224。防止危險(xiǎn)因素：應(yīng)防止加重藥物肝毒性的一些誘因。,不同程度(ch233。 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能：血清ALT、AST、GGT、ALP、膽紅素及影像學(xué)檢查，可作為暴露藥物性肝損害的常規(guī)檢查。ng)特殊解毒藥。劑量0.25g,1日23次口服。它能明顯降低四氯化碳引起(yǐnqǐ)的ALT升高，能促進(jìn)肝細(xì)胞再生、加速壞死組織的修復(fù)。)結(jié)構(gòu)相似的藥物亦屬禁忌，并注意觀察患者在幾天內(nèi)病情是否得以改善； ②加強(qiáng)營養(yǎng)，支持療法：患者應(yīng)臥床休息，給予足夠高糖與高蛋白、低脂飲食，被充維生素B族、維生素C和E； ③加速藥物的排泄：急性中毒的患者，可通過洗胃、導(dǎo)瀉、活性炭吸附等措施去除胃腸殘留的藥物，還可能通過滲透性利尿、血液透析促進(jìn)血液中肝毒性藥物的去除；,第六十頁，共八十四頁。膽汁流形成的過程與肝細(xì)胞基側(cè)膜的轉(zhuǎn)運(yùn)體、肝竇Na＋K＋ATP酶、肝竇的膜流動(dòng)性和毛細(xì)膽管轉(zhuǎn)運(yùn)體的正常功能有關(guān)。ng)某種藥物后，出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、皮疹等肝外表現(xiàn)。引起肝損害的反響代謝物有兩種： 親電子物質(zhì)：是指能捕獲電子或容納額外電子的一類物質(zhì)。,與自身(z236。甲型肝炎和戊型肝炎在發(fā)病初期可有發(fā)熱，一般35d體溫恢復(fù)正常，但消化道病癥(zh232。ow249。服用有肝損害的藥物和新藥或長(zhǎng)期用藥，要注意監(jiān)測(cè)肝功能，一旦發(fā)現(xiàn)肝損害要及時(shí)進(jìn)行全面檢查，區(qū)分臨床類型，及時(shí)發(fā)現(xiàn)重癥病例，及早停藥并治療。n)標(biāo)準(zhǔn),評(píng)分：1997年，Maria等在?Hepatology?雜志上提出了新的診斷標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)，對(duì)各工程進(jìn)行了量化評(píng)分，提高了可操作性〔見表1〕。,第二十九頁，共八十四頁。,第二十七頁，共八十四頁。 ②誘導(dǎo)或抑制P450的活性：如酒精誘導(dǎo)P450 能增強(qiáng)四氯化碳、對(duì)乙酰氨基酚的肝毒性。),潛伏期:藥源性肝損害多有一定的潛伏期，用藥2周內(nèi)發(fā)病者占5%～70％；8周內(nèi)發(fā)病者達(dá)80%～90％；3個(gè)月以上發(fā)病者很少。)壞死。)烷二酮 曲格列酮由于肝毒性明顯，已停止使用。x236。i)最常見。,肝細(xì)胞性 混合性 膽汁淤積性 〔ALT升高〕 〔ALP升高+ALT升高〕 〔ALP升高+TBL升高〕 阿卡波糖 阿米替林 阿莫西林/克拉維酸 對(duì)乙?；? 硫唑嘌呤 合成類固醇類 別嘌呤醇 卡托普利 氯丙嗪 胺碘酮 卡馬西平 氯吡格雷 巴氯芬 克林霉素 口服避孕藥類 Buproprion 賽根定 紅霉素類 氟西汀 依那普利 雌激素類 HAART藥物 氟他胺 依貝沙坦 草藥〔卡法根和石蠶屬植物(zh237。,肝的作用(zu242。,二、膽汁生成和排泄：膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄，膽汁酸的生成和排泄都由肝臟承擔(dān)。,肝損害定義、分型及流行病學(xué)(li x237。肝細(xì)胞制造、分泌的膽汁，經(jīng)膽管輸送到膽囊，膽囊濃縮后排放入小腸，幫助脂肪的消化和吸收。y242。w249。約占所有藥源性肝損害的1/4～1/3,第十二頁，共八十四頁。ng)肝功能衰竭，需要肝移植。第二代產(chǎn)品羅格列酮〔僅有2例報(bào)道肝毒性，停藥后均恢復(fù)正?！场⑴粮窳型灿?例出現(xiàn)可逆性急性肝損傷〕未見明顯肝毒性，與撫慰劑組比較無顯著性差異。FDA報(bào)道30例苯丙氨酯導(dǎo)致的嚴(yán)重的肝損傷，幾率為34/10萬。 臨床特點(diǎn):發(fā)熱為早期病癥，約57％～75％的患者(hu224。,第二十五頁，共八十四頁。,⑷ 性別和年齡(ni225。,飲酒不僅可造成酒精性肝損害(sǔnh224。 表1 藥物性肝損害的診斷評(píng)分,第三十四頁，共八十四頁。,第四十頁，共八十四頁。)過敏反響所致的肝損害診斷標(biāo)準(zhǔn),①服藥開始后590天及離最后一次用藥15天之內(nèi),出現(xiàn)肝功能障礙 ②首發(fā)病癥:主要為發(fā)熱、皮疹、皮膚瘙癢和黃疸等； ③發(fā)病初期外周血嗜酸性細(xì)胞上升達(dá)6%以上或白細(xì)胞增加； ④藥物敏感試驗(yàn)〔淋巴細(xì)胞培養(yǎng)試驗(yàn)、皮膚試驗(yàn)〕為陽性；血清中有自身抗體； ⑤偶然再次用藥時(shí)可引起肝病。ngzhu224。shēn)免疫性肝病的鑒別要點(diǎn),①多見于女性； ②常伴有肝外系統(tǒng)表現(xiàn)； ③血沉加快，血清球蛋白明顯升高(shēnɡ ɡāo)； ④自身抗體檢查為陽性，有30％的患者可檢出狼瘡細(xì)胞。其中最重要的一類反響代謝物是環(huán)氧化物。,第五十三頁，共八十四頁。有些藥物及其代謝產(chǎn)物可作用于上述環(huán)節(jié)，導(dǎo)致膽汁流障礙，從而引起肝損害。,④一般保肝藥物治療： A、應(yīng)用復(fù)原型谷胱甘肽以補(bǔ)充肝內(nèi)SH基團(tuán)，有利于藥物的生物轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)化。,第六十四頁，共八十四頁。 E、膽汗淤積患者每次口服苯巴比妥3060mg，1日4次，能使黃疸消退。 如異煙肼引起的肝損害可用較大劑量的維生素Ｂ6靜脈點(diǎn)滴。,藥物性肝損害(sǔnh224。ngd249。謝謝,第八十四頁，共八十四頁。,不同程度肝硬變的藥物劑量(j236。,藥物性肝損害(sǔnh224。,第七十二頁，共八十四頁。n)膽紅素代謝。)藥物代謝過程中的氧自由基，從而減輕對(duì)肝臟的損害；調(diào)節(jié)體液和細(xì)胞免疫，消除藥物引起的變態(tài)反響性肝損害。 C、有出血傾向時(shí)可加用維生素K1等。,第五十六頁，共八十四頁。 C：肝組織學(xué)檢查表現(xiàn)為嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)和肉芽腫形成等。i)的發(fā)生機(jī)制,第五十頁，共八十四頁。,鑒別是原有疾病伴發(fā)的肝損害(sǔnh224。ngzhu224。ngbi224。n chu225。,結(jié)果(jiē guǒ)判斷,表2 藥物性肝損害的結(jié)果(jiē guǒ)判斷,第三十六頁，共八十四頁。 營養(yǎng)缺乏，尤其是蛋白質(zhì)缺乏，可使肝內(nèi)具有保護(hù)作用的分子，如谷胱甘肽減少，增加機(jī)體對(duì)藥物肝毒性的易感性。ng)的影響,A、性別： 妊娠可加重肝臟的負(fù)擔(dān)，在妊娠期使用某些藥物可誘發(fā)肝臟脂肪變性。tǐ)因素,遺傳性特異質(zhì)體質(zhì)或遺傳因子的變異均可使某些人對(duì)一些藥物的敏感性增加。 實(shí)驗(yàn)室檢查:肝功能以血清轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶升高為本病特點(diǎn)。tā)藥物性肝損害,第二十頁，共八十四頁。tā)藥物性肝損害,第十八頁，共八十四頁。tā)藥物性肝損害,第十五頁，共八十四頁。 近年來各類藥物引起肝損害的構(gòu)