20xx年醫(yī)學(xué)專題—華法林致出血病例分析(編輯修改稿)
2024-11-03 17:49 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 7.50秒，F(xiàn)bg 3.90g/L，TT26.8秒，考慮華法林實(shí)際上僅服2次，且之前大劑量的維生素K1可在一周內(nèi)引起華發(fā)林抵抗，故暫未調(diào)整華法林用量。,第二十六頁，共六十二頁。,期間(qījiān)患者丈夫把患者在家口服的藥物拿來。我們發(fā)現(xiàn)患者不僅按囑服用出院時(shí)開的華法林，而且在廠里醫(yī)院開了華法林，并且服用5mg QD。,第二十七頁，共六十二頁。,診療(zhěnli225。o)經(jīng)過,患者于8月27日癥狀(zh232。ngzhu224。ng)好轉(zhuǎn)出院。 出院診斷：1.華法林過量 2.重度失血性貧血 余同入院時(shí),第二十八頁，共六十二頁。,診療(zhěnli225。o)經(jīng)過,出院醫(yī)囑：1.出院帶藥：拜阿司匹林 0.1g 每日一次，華法林 1.25mg 每日一次，地高辛 0.083mg 每日一次，立普妥 10mg 每晚一次，消心痛 5mg 每日三次，速尿 20mg 每日2次，安體舒通 20mg 每日2次。2. 注意(zh249。 y236。)休息，低鹽低脂飲食，嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥，一周后復(fù)查凝血功能、血常規(guī)。 3.注意有無出血及出血傾向。4.不適隨診。,第二十九頁，共六十二頁。,從該病例我們看出，華法林的抗凝治療是一把雙刃劍，用好了，可以有效地防止血栓形成(x237。ngch233。ng)，用得不好，或者血栓依然形成(x237。ngch233。ng)，或者引發(fā)致命性的出血。,第三十頁，共六十二頁。,那么怎樣規(guī)范(guīf224。n)進(jìn)行房顫的抗凝治療？,第三十一頁，共六十二頁。,心房顫動(dòng)抗凝治療中國(zhōnɡ ɡu243。)專家共識(shí),第三十二頁，共六十二頁。,心房顫動(dòng)（房顫）是最常見的心律失常之一。血栓栓塞性并發(fā)癥是房顫致死致殘的主要(zhǔy224。o)原因，而腦卒中則是最為常見的表現(xiàn)類型。預(yù)防卒中的新發(fā)與復(fù)發(fā)應(yīng)成為房顫患者綜合管理策略中的主要(zhǔy224。o)內(nèi)容。,第三十三頁，共六十二頁。,合理的抗凝治療是預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件的有效措施，但與此同時(shí)亦將增加出血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在確定患者是否適于進(jìn)行抗凝治療前應(yīng)評(píng)估其獲益風(fēng)險(xiǎn)比，只有預(yù)防血栓栓塞事件的獲益明顯(m237。ngxiǎn)超過出血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)方可啟動(dòng)抗凝治療。,第三十四頁，共六十二頁。,房顫患者發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)水平與其基線特征密切相關(guān)，根據(jù)基線特征對患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層是制定正確的抗凝治療策略的基礎(chǔ)。目前(m249。qi225。n)CHADS2評(píng)分系統(tǒng)是臨床應(yīng)用最為廣泛的評(píng)估工具。隨著CHADS2評(píng)分的增高，房顫患者未來發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增高。若無禁忌證，所有CHADS2評(píng)分≥2分的房顫患者均應(yīng)進(jìn)行長期口服抗凝藥治療。若房顫患者CHADS2評(píng)分為1分，可應(yīng)用阿司匹林（100mg—300mg, qd）治療，部分患者也可考慮應(yīng)用口服抗凝藥治療。CHADS2評(píng)分為0分時(shí)一般無需抗凝治療。,第三十五頁，共六十二頁。,抗凝治療可增加患者出血性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，因此在治療前以及治療過程中應(yīng)注意對患者出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果確定相應(yīng)的治療方案。目前有多種評(píng)估方法應(yīng)用于臨床，其中HASBLED評(píng)分(p237。ng fēn)系統(tǒng)被認(rèn)為是最為簡便可靠的方案。評(píng)分(p237。ng fēn)為0~2分者屬于出血低風(fēng)險(xiǎn)患者，評(píng)分≥3分時(shí)提示患者出血風(fēng)險(xiǎn)增高。,第三十六頁，共六十二頁。,說明：“高血壓”系指收縮壓160 mm Hg；“腎功能異?！毕抵搁L期透析或腎移植或血清肌酐≥200μmol/L者；“肝功能異?！敝嘎愿尾。ɡ绺斡不┗蚓哂懈喂δ苊黠@受損的生化證據(jù)（膽紅素高于正常上限的2倍，谷草轉(zhuǎn)氨酶/谷丙轉(zhuǎn)氨酶/堿性磷酸酶高于正常上限的3倍等）；“藥物”是指同時(shí)應(yīng)用(y236。ngy242。ng)抗血小板藥物、非甾體類抗炎藥物、皮質(zhì)激素等增強(qiáng)華法林作用的藥物。,第三十七頁，共六十二頁。,需要指出的是，出血風(fēng)險(xiǎn)增高者發(fā)生血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)往往也增高，這些患者接受抗凝治療的凈獲益可能更大。因此，只要患者具備抗凝治療適應(yīng)證（CHADS2評(píng)分≥2分）仍應(yīng)進(jìn)行抗凝藥物治療，而不應(yīng)將HASBLED評(píng)分增高視為抗凝治療禁忌證。對于此類患者應(yīng)注意篩查并糾正(jiūzh232。ng)增加出血風(fēng)險(xiǎn)的可逆性因素，并需進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)測。華法林治療的初始劑量宜更低（1.0mg/d1.5mg/d），對凝血指標(biāo)的監(jiān)測頻度亦應(yīng)增加。啟動(dòng)華法林治療時(shí)或調(diào)整劑量期間需要每12日檢測INR，INR達(dá)標(biāo)后每2周檢測1次.,第三十八頁，共六十二頁。,華法林一直廣泛應(yīng)用于臨床，在房顫患者缺血性卒中的預(yù)防中一直發(fā)揮著重要作用。該藥通過減少凝血因子II、VII、IX與X的合成等環(huán)節(jié)發(fā)揮抗凝作用。只有所有依賴于維生素K的凝血因子全部被抑制后才能發(fā)揮充分的抗凝作用，因此(yīncǐ)華法林的最大療效多于連續(xù)服藥45天后達(dá)到，停藥5
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