【文章內(nèi)容簡介】 損傷: 細(xì)菌(毒素)移位, 感染 肝臟蛋白合成 抗體(補體).減少 某些Aa減少 免疫吞噬細(xì)胞活力下降 必須脂肪酸缺乏 細(xì)胞膜穩(wěn)定性破壞 重視血膽固醇水平,第四十二頁，共一百零二頁。,需要強調(diào)(qi225。ng di224。o)的一些概念: 4. EN更接近生理, 應(yīng)用日益廣泛 歐美 EN : PN = 10 ~ 15 : 1 If the gut work, use it. But: use gut, don’t let it be exhausted EN缺點: GI運動 Asperation unsure intake of energy 無論EN or PN, 均不可能“完全”,第四十三頁，共一百零二頁。,需要強調(diào)的一些(yīxiē)概念:,5. 促進(jìn)(c249。j236。n)底物利用(合成代謝激素) INS rhGH GFs 6. 個體化實施方案,第四十四頁，共一百零二頁。,臨床營養(yǎng)支持的實施 PN 1. 脂肪(zhīf225。ng)乳劑: 濃度 20%, 30% 成分 LCT, MCT/LCT, STG, n3PUFA, SMOF, Vit.E… 2. Aa: Gln (12 ~20g/d), Tyr, Cys, Taurine,Arg BCAA, EAA, 雙肽, free Aa 3. T.E, Antioxidants(N乙酰半胱氨酸).,第四十五頁，共一百零二頁。,臨床營養(yǎng)支持的實施 EN 1. 整蛋白: 多種不同類型 免疫增強, DM, 應(yīng)激 COPD, 腎病, 肝病 2. 寡肽: 味道, 某些Aa比例(bǐl236。), =4 Aa 3. 氨基酸: 添加Gln,Arg… 味道 4. 構(gòu)成更接近生理: T.E(Zn,Se…), Vits(E, C, ?carotene, A…) Prebiotics( 15g 20g/d),第四十六頁，共一百零二頁。,臨床營養(yǎng)支持的實施 5.Fibre: 20g40g/d. 不溶: 吸收水分,保持腸內(nèi)容, 刺激蠕動 Cellulose, Hemicellulose, Lignin… 可溶: 結(jié)腸細(xì)菌(x236。jūn)酵解SCFA供能 Inulin, Pectin, Psyllium, ?Glucan, Guar, Arabic Gum SCFA: Acetate 外周和肝臟合成FA amp。 KB Propionate 肝臟糖原合成 Butarate 結(jié)腸(小腸)粘膜上皮供能 (60%) 6. 濃度可調(diào): 1kcal /ml ~ 2kcal /ml,第四十七頁，共一百零二頁。,臨床營養(yǎng)支持方法的改進(jìn) 1. TNA (All in One) 2. PICC, 外周靜脈(j236。ngm224。i)PN, 3. 濾器(1.2?, 0.2?) 4. NG J tube, PEG, PEG/J,第四十八頁，共一百零二頁。,EN的實施 前提: 無組織低灌注 氧合基本正常 GI解剖和生理功能完整 方法: 頭高30?臥位. NG or NJ tube 重力或蠕動泵輸注 1st hr 20ml/h 漸增至60ml ~ 100ml 判斷潴留: 30min / 4 ~6 h 100 ~150 ml 監(jiān)測(jiān c232。)插管位置 血糖 二便,第四十九頁，共一百零二頁。,并發(fā)癥: EN 1. 置管: 異位(氣管), 喉部損傷,食道損傷, 顱底 2. 返流: NG 3. 誤吸 4. 惡心嘔吐 5. 腹瀉: 量過大, 推注, 高滲, 感染, 乳糖不耐受(nai sh242。u) 合并用藥, 脂肪過多 6. 便秘 7. 代謝: 脫水, 高血糖, 電解質(zhì)紊亂,第五十頁，共一百零二頁。,并發(fā)癥 : PN 1. 導(dǎo)管相關(guān): 異位(y236。 w232。i), 感染, 血栓栓塞 2. 液體過多 3. 高滲狀態(tài): 高血糖, 氨基酸, 電解質(zhì) 4. 電解質(zhì)紊亂 5. 低磷血癥 6. 代酸: 高氯血癥, 堿性氨基酸代謝產(chǎn)物 7. 反跳性低血糖: 內(nèi)源性胰島素水平增加 8. 維生素缺乏: 葉酸 大細(xì)胞貧血。 B1 腦病 K 凝血障礙 9. 維生素過多: A 皮炎。 D 高鈣血癥 10. 脂肪肝,第五十一頁，共一百零二頁。,20% 谷氨酰胺雙肽溶液: N(2)L丙氨酰谷氨酰胺 (AlaGln) 溶液 臨床營養(yǎng)(y237。ngyǎng)領(lǐng)域多年重點研究的結(jié)晶 彌補了 TPN 中谷氨酰胺的缺乏 費森尤斯 卡比的一個創(chuàng)新產(chǎn)品,力 肽,第五十二頁，共一百零二頁。,化學(xué)(hu224。xu233。)基礎(chǔ) (二),COOH CH CH2 CH2 C=O OH,COOH CH CH2 CH2 C=O NH2,COOH CH CH2 CH2 C=O NH2,谷氨酸 谷氨酰胺 丙氨酰谷氨酰胺雙肽,NH2,NH2,H2N C C — N,CH3,H,H,O,第五十三頁，共一百零二頁。,體內(nèi)(tǐ n232。i)谷氨酰胺庫,谷氨酰胺是體內(nèi)最豐富的游離(y243。ul237。)氨基酸 在各組織的濃度存在明顯的差異 — 主要存在于骨骼肌, 占游離氨基酸的 60% , 在肌肉細(xì)胞膜的跨膜梯度很高，約為 34:1 (內(nèi):外) — 在細(xì)胞外液中, 占游離氨基酸的 25% — 在血漿中游離谷氨酰胺占總游離谷氨酰胺比例少,第五十四頁，共一百零二頁。,游離(y243。ul237。)氨基酸的水平 (g/70kg),細(xì)胞(x236。bāo)內(nèi) 細(xì)胞(x236。bāo)外 總氨基酸 115.0 7.9 纈氨酸 0.9 0.7 亮氨酸 0.7 0.4 異亮氨酸 0.4 0.2 賴氨酸 3.2 0.7 總必需氨基酸 9.5 3.4 谷氨酰胺 69.0 2.1 絲氨酸 2.2 0.2 總非必需氨基酸 105.0 4.5,第五十五頁，共一百零二頁。,谷氨酰胺是蛋白質(zhì)合成的必需(b236。xū) 谷氨酰胺提供氮源 嘌呤、嘧啶 核苷 氨基多糖 DNA 和 RNA 合成,谷氨酰胺的功能(gōngn233。ng),第五十六頁，共一百零二頁。,谷氨酰胺在組織之間轉(zhuǎn)運氮源: 骨骼肌—內(nèi)臟—腎臟 谷氨酰胺提供能量和碳源: 肌肉細(xì)胞(x236。bāo) 免疫細(xì)胞: 淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞 胃腸道粘膜細(xì)胞,谷氨酰胺的功能(gōngn233。ng),第五十七頁，共一百零二頁。,谷氨酰胺是腎臟(sh232。nz224。ng)產(chǎn)氮的主要底物,谷氨酰胺的功能(gōngn233。ng),谷氨酰胺合成酶 谷氨酰胺 谷氨酰胺酶 谷氨酸,NH3,NH3,NH4,H,尿,調(diào)節(jié)(ti225。oji233。)酸堿平衡,+,+,第五十八頁，共一百零二頁。,應(yīng)激時的典型表現(xiàn): 肌肉游離谷氨酰胺減少至正常(zh232。ngch225。ng)的 20 50% 下降的程度和時間與應(yīng)激程度成正比 谷氨酰胺的下降持續(xù) 20 30 天 骨骼肌的代謝紊亂將持續(xù) 3 4 周,肌肉(jīr242。u)谷氨酰胺水平下降,第五十九頁，共一百零二頁。,創(chuàng)傷引起(yǐnqǐ)器官間谷氨酰胺的流動 肌肉和肺臟谷氨酰胺的外流加速,谷氨酰胺下降(xi224。ji224。ng)的原因,谷氨酰胺轉(zhuǎn)移(zhuǎny237。)到: —胃腸道 —免疫細(xì)胞 —腎臟,修復(fù)損傷的胃腸道粘膜 支持淋巴細(xì)胞的增殖 調(diào)節(jié)酸堿平衡,第六十頁，共一百零二頁。,應(yīng)激 肌肉谷氨酰胺釋放(sh236。f224。ng): 9～13g/day 維持細(xì)胞內(nèi)谷氨酰胺水平: 12g/day 推薦,谷氨酰胺的平衡(p237。ngh233。ng),12 ～14g/day 谷氨酰胺 20 ～24g/day 丙氨?！劝滨０?100 ～120ml 力肽,第六十一頁，共一百零二頁。,The importance of glutamine an early statement ,? . most amino acids have multiple functions, but glutamine appears to be the most versatile .“ Sir Hans Krebs, 1980,第六十二頁，共一百零二頁。,第六十三頁，共一百零二頁。,第六十四頁，共一百零二頁。,Glutamine therapy Priorities,First preference: Immune system Second preference:Intestinal tract Third preference: Intracellularpool replenishment of the deficiency,第六十五頁，共一百零二頁。,Glutamine therapy,Which route of administration? How much? Which patients? When to start?