【文章內(nèi)容簡介】 后應及時追蹤、處置并記錄。H信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網(wǎng)絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。I有網(wǎng)絡監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）1有醫(yī)療風險管理方案，包括醫(yī)療風險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。1有針對主要風險制定相應的制度、流程、預案或規(guī)范，并嚴格落實，防范不良事件的發(fā)生。1根據(jù)情況醫(yī)院對員工做醫(yī)療風險事件的預警通告。1實行高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員授權制度。（★）1建立相應的資格許可授權程序及考評標準，對資格許可授權實施動態(tài)管理。（★）1醫(yī)院對手術科室有明確的質(zhì)量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。（★）： 醫(yī)院對手術科室有明確的質(zhì)量與安全指標，建立手術質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。（1）住院重點手術總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非計劃重返再次手術例數(shù)。（2）手術后并發(fā)癥例數(shù)。（3）手術后感染例數(shù)（按“手術風險評估表”的要求分類）。（4）圍術期預防性抗菌藥的使用。（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。（6）定期分析本科室手術質(zhì)量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的手術治療能力與質(zhì)量水平。（7）根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進措施 麻醉后復蘇室合理配置，管理措施到位。（★）（1）麻醉后復蘇室床位與手術臺比＞1∶3。（2）麻醉復蘇室配備醫(yī)護人員滿足臨床需要，至少有一位能獨立實施麻醉的麻醉醫(yī)師。（3）復蘇室每床配備吸氧設備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護設備，復蘇室配備足夠的呼吸機、搶救用藥及必需設備等，滿足需求。（4）對麻醉復蘇室的醫(yī)護人員進行定期培訓與考核。（5）對設施設備進行定期維護。2有麻醉復蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標準與流程。（★）：：：（一）實行麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權的機制。（二）實行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計劃/方案，風險評估結果記錄在病歷中。（三）患者麻醉前的知情同意，包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇。（四）實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。（五）有麻醉復蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。（六）建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，能有效地執(zhí)行。（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術中輸血適應癥，合理、安全輸血。（八）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責、各類麻醉技術操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標來確?；颊呗樽戆踩?，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。（1）有麻醉復蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標準與流程。（2）患者在復蘇室內(nèi)的監(jiān)護結果和處理均有記錄。（3）轉(zhuǎn)出的患者有評價標準（全身麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ評分），評價結果記錄在病歷中。（4）有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。（5）準確記錄患者進、出麻醉術后復蘇室的時間。（6）科室定期自查、分析、整改。（7）主管部門進行檢查、反饋，有改進措施。2有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度。其他科室接到急診科會診申請后，應當在規(guī)定時間內(nèi)進行急診會診。（★）（1）醫(yī)院有急診搶救和會診的相關制度。（2）有明確的會診時限規(guī)定。（3）相關科室與人員均能知曉與遵循。2單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。2臨床路徑質(zhì)量管理的病種2確立查對制度，識別患者身份（一）對就診患者施行唯一標識（如：醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。（二）在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（三）實施有創(chuàng)（包括介入）診療活動前，實施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。（四）完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。（五）使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ICU、新生兒科（室）、手術室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡）。（六）職能部門要落實其督導職能，并有記錄。2確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟（一）在住院患者的常規(guī)診療活動中，應當以書面方式下達醫(yī)囑。（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士應當對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記。（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的姓名與電話，復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。2執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。（二）醫(yī)護人員在臨床診療活動中應當嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。2特殊藥物的管理，提高用藥安全（一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴格的貯存與使用要求，并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。2防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生（一）評估有跌倒、墜床風險的高?；颊?，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與的工作流程。防范與減少患者壓瘡發(fā)生（一）有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。（二）實施預防壓瘡的護理措施。3妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（一）有報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分了解。（二）有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。（三）將安全信息與醫(yī)院實際情況相結合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。對重大不安全事件要有根本原因分析。3患者參與醫(yī)療安全（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案作出正確理解與選擇。（二）主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等。第五篇：醫(yī)技科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進醫(yī)技科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進謝 風醫(yī)技科室的編設及特點檢驗科，病理科，影像科，輸血科 內(nèi)鏡中心、中心實驗室、康復科(理療科)技術專業(yè)化和相對獨立性。為臨床診療提供客觀依據(jù)，也指導臨床工作。技術發(fā)展既高度綜合又高度分化，新興邊緣科學的不斷出現(xiàn)。服務方式從輔助檢查職能轉(zhuǎn)向治療職能。投入成本高，收益大。醫(yī)技科室質(zhì)量管理逐步建立切實可行的單項質(zhì)量考核指標。如單項質(zhì)量控制情況（室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評）、診斷符合率、病理報告合格率等。診斷要準確。報告單書寫必須規(guī)范，應確切、全面、客觀描述所發(fā)現(xiàn)病變的位置、大小、形態(tài)、性質(zhì)和特征，對臨床診斷有幫助的陰性征象也應記載，各種檢查按報告時限及快速報告。制訂各項技術操作規(guī)程并落實執(zhí)行。一、臨床檢驗質(zhì)量管理與持續(xù) 改進（35分）檢 查 依 據(jù)《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》 《病原微生物實驗室生物安全管理條例》 國