【文章內(nèi)容簡介】 記錄護(hù)理記錄。對每位病人的護(hù)理重點進(jìn)行重點觀察、重點護(hù)理、重點記錄，充分體現(xiàn)因人施護(hù)、因需施護(hù)的護(hù)理記錄。護(hù)士在進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)查房時應(yīng)把護(hù)理記錄內(nèi)容列在其中，并互相交流書寫護(hù)理記錄的經(jīng)驗，同時讓資歷高的護(hù)士檢查、指導(dǎo)資歷低的護(hù)士書寫護(hù)理記錄。質(zhì)控人員要不定期檢查，以保證護(hù)理記錄的書寫質(zhì)量。第四篇：護(hù)理記錄存在的問題及對策【關(guān)鍵詞】 護(hù)理記錄； 存在問題； 改進(jìn)措施護(hù)理記錄是護(hù)理人員在醫(yī)療、護(hù)理活動中形成的文字、符號圖表等資料的總稱，也是護(hù)士對患者實施護(hù)理及觀察患者病情變化的客觀記錄，是醫(yī)療病歷的重要組成部分。如何書寫符合要求的護(hù)理文件，成為護(hù)理管理人員和臨床護(hù)理人員的重點和難點［1］。我院從2004年1月開始由專科護(hù)士根據(jù)護(hù)理級別書寫護(hù)理記錄，其他護(hù)士書寫隨時性記錄。現(xiàn)選取2005年及2007年住院患者各500份護(hù)理記錄，對照護(hù)理文書的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范要求，分析如下。1 護(hù)理記錄存在的問題 醫(yī)護(hù)記錄不一致 由于醫(yī)護(hù)人員缺乏溝通，分開記錄，出現(xiàn)同一時間病程記錄不相符的情況。如護(hù)士記錄患者意識清楚，雙側(cè)瞳孔對光反射遲鈍，而醫(yī)師記錄意識模糊,雙側(cè)瞳孔對光反射消失。部分護(hù)士專業(yè)知識缺乏，觀察病情帶有主觀性或?qū)Σ∏橛^察不到位，未很好收集資料，均可造成與醫(yī)師記錄不一致。 科室護(hù)理人員相對不足 科室護(hù)理人員不足，患者多，工作量大，護(hù)士忙于工作，沒有時間對患者病情進(jìn)行觀察和病歷書寫，存在做了不記、多做少記、事后補(bǔ)記的現(xiàn)象。 護(hù)理記錄缺乏連貫性，不能反映連續(xù)動態(tài)過程 如患者17：00高熱給予物理降溫，小夜班、大夜班的護(hù)士未連續(xù)檢測體溫，沒有效果評價。有些護(hù)理措施及過程記錄不全面，有因無果，有果無因；各管道通暢，無顏色、量、性質(zhì)記錄。 護(hù)理記錄不真實 由于護(hù)理人員素質(zhì)參差不齊，缺乏責(zé)任心，再加上工作忙，與患者溝通交流少，沒有認(rèn)真檢查、評估，對患者的主觀資料和客觀資料描述不具體，缺乏量化指標(biāo)的客觀記錄。有些體溫單上記錄患者外出，但醫(yī)生、護(hù)士記錄患者接受過 治療、護(hù)理。護(hù)理記錄中的字跡不清、隨意涂改，損害了護(hù)理記錄的真實性［2］。 護(hù)理記錄重點不突出 護(hù)理記錄沒有體現(xiàn)因人施護(hù)、因需施護(hù)，缺乏專科特點。記錄只針對疾病和患者的表面現(xiàn)象，以生命體征的觀察為主，缺乏對患者的全面觀察和重點護(hù)理措施的記錄。忽視記錄患者對疾病的認(rèn)識及內(nèi)心體驗，專科護(hù)理記錄大致相同，無個體差異。隨時記錄意識不強(qiáng)，對臨時性的病情觀察、采取的護(hù)理措施、護(hù)理效果無記錄，忽視了護(hù)理記錄的 法律 屬性。第五篇：50份護(hù)理記錄中存在的問題及對策新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)試題集緒論1．南丁格爾創(chuàng)建的世界上第一所正式護(hù)士學(xué)校是在_________。(單選題)CA．1858年B．1865年C．1860年D．1836年E．1856年2．中國護(hù)理界的群眾性學(xué)術(shù)團(tuán)體最早名為_________。(單選題)AA．中華護(hù)士會 B．中國護(hù)士會 C．中華護(hù)士學(xué)會D．中華護(hù)理學(xué)會E．中國護(hù)理學(xué)會3．我國的第一所護(hù)士學(xué)校開辦于_________。(單選題)EA．1907年B．1865年C．1860年D．1900年E．1888年4．南丁格爾就讀的護(hù)士學(xué)校是_________。(單選題)BA．圣托馬斯醫(yī)院護(hù)士學(xué)校B．凱塞威爾斯城護(hù)士學(xué)校C．克里米亞護(hù)士學(xué)校D．沙弗諾城護(hù)士學(xué)校E．佛羅倫薩護(hù)士學(xué)校5．南丁格爾對護(hù)理事業(yè)的貢獻(xiàn)有_________。(多選題)ABCEA．創(chuàng)立了世界上第一所正式的護(hù)士學(xué)校B．帶領(lǐng)護(hù)理人員在克里米亞戰(zhàn)爭中作出了突出貢獻(xiàn)C．提出了護(hù)理的科學(xué)概念D．設(shè)立了南丁格爾獎?wù)翬．撰寫了第一部護(hù)理專著《護(hù)理札記》 4．下列不屬于醫(yī)療事故的是_______。(多選題)ABCDE A．因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的B．在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的 C．在醫(yī)療活動中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的 D．無過錯輸血感染造成不良后果的E．在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果的 實習(xí)6護(hù)理理論 1．下述哪一項一般不成為應(yīng)激源_______。(單選題)D A．細(xì)菌感染B．．寒冷E．結(jié)婚 2．下列哪一種疾病不屬于心身疾病_______。(單選題)E A．消化道潰瘍B．冠心病C．支氣管哮喘D．癌癥E．血友病 3．“久聞不知其臭”是說明人類的哪一階段適應(yīng)_______。(單選題)B A．心理階段B．生理階段C．生物階段 D．社會文化階段E．以上都不是 4．下述哪種情況屬人類的心理適應(yīng)_______。(單選題)C A．久聞不知其臭B．人鄉(xiāng)隨俗C．為自己的過失尋找借口D．置身喧鬧環(huán)境照樣安睡E．迎接新工作的挑戰(zhàn)5．住院患者常見的應(yīng)激源有___ ____，_______，_______，_______，_______。(填空題)6．人們用以抵抗應(yīng)激的三道防衛(wèi)線是：第一線防衛(wèi)_______；第二線防衛(wèi)_______；第三線防衛(wèi)_______。7．人類適應(yīng)的階段有_______階段，_______階段，_______階段和_______階段。(填空題)實習(xí)2健康和疾病 2．影響健康的因素有_________。(多選題)ABCDE A．生物因素B．環(huán)境因素C．心理因素D．生活方式E．社會因素 3．目前威脅我國人民健康和生命的主要疾病是_________。(多選題)ACD A．惡性腫瘤B．傳染病C．心、腦血管疾病 D．呼吸系統(tǒng)疾病E．寄生蟲病4．病例篩檢是_________。(單選題)DA．一級預(yù)防B．初級預(yù)防保健C．病因預(yù)防 D．發(fā)病學(xué)預(yù)防E．三級預(yù)防5．某人感到自己生病了，是_________。(單選題)CA．疾病B．疾病狀態(tài)C．患病D．疾病行為E．不健康 實習(xí)7護(hù)患溝通 1．共鳴性溝通是指溝通的_______層次。(單選題)E A．一般性溝通B．陳述事實c．分享個人觀點和判斷D．分享情感E．溝通高峰 2．兩個人交談時如果其中一人匆匆地看了一眼手表提示交談該停止了這體現(xiàn)了實習(xí)3衛(wèi)生保健服務(wù)體系 非語言溝通的_______作用。E1．中華護(hù)理學(xué)會屬于下列哪一級衛(wèi)生組織機(jī)構(gòu)_________?(單選題)E A．補(bǔ)強(qiáng)B．重復(fù)C．替代D．駁斥E．調(diào)整A．隸屬于衛(wèi)生部的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)B．隸屬于行業(yè)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)C．衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)3．傾聽時可用到核實的技巧，其方法有_______。(多選題)ACDD．軍隊衛(wèi)生機(jī)構(gòu)E．民間或非政府衛(wèi)生組織 A．復(fù)述B．參與c．澄清D．總結(jié)E．反映2．社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心屬于我國城鄉(xiāng)三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)的_________。(單選題4．護(hù)士在和患者溝通時如患者哭泣，下列做法正確的是_______。(多選題)ABCEC A．允許患者說出哭泣的原因B．陪伴患者身邊 C．允許患者獨處D．勸A．城市市級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)B．城市區(qū)級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 導(dǎo)患者盡量停止哭泣E．運用觸摸安撫患者C．城市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)D．農(nóng)村鎮(zhèn)級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)E．農(nóng)村村級衛(wèi)5．護(hù)士在和危重患者溝通時，下列做法正確的是_______。(多選題)ACD 生服務(wù)網(wǎng) A．盡量縮短交談時間B．提問以開放式問題為主 C．運用觸摸D使用非語言溝3．門診護(hù)士在患者候診時為候診患者提供有關(guān)疾病和健康的信息，這是屬于門通技巧E．避免和患者交談診護(hù)里的_________工作。D 實習(xí)8評判性思想和護(hù)理臨床決策A．預(yù)檢分診B．．健康教育E．消毒隔1．護(hù)理評判性思維的核心目的是_______。(單選題)C離 A．診斷推理B．質(zhì)疑反思c．臨床決策D．鑒別診斷E．演繹推4．病區(qū)設(shè)置時兩病床間的距離為_________。(單選題)D 理A．0．8mC．lmE．0．8～1m 2．下列不屬于護(hù)理評判性思維的構(gòu)成要素的是_______。(單選題)E5．急診物品管理和放置需遵循“五定制度”，即_________、_________、A．知識基礎(chǔ)B．臨床經(jīng)驗C．態(tài)度D．認(rèn)知技能E．制定決策 _________、_________、和_________。3．護(hù)理人際關(guān)系是影響護(hù)理臨床決策的_______因素。(單選題)D實習(xí)四4護(hù)士與患者 A．個體因素B．情感因素c．社會因素D．環(huán)境因素E．情境因1．患者對醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理管理制度提出意見，體現(xiàn)了患者的_______權(quán)利。(單素選題)E 4．下列影響護(hù)理臨床決策的因素中屬于情境因素的是_______。(單選題)BA．免除一定社會職責(zé)B．享受平等醫(yī)療待C．要求醫(yī)護(hù)人員保密D．知情、同意A．思維方式B．決策風(fēng)險性C．護(hù)理專業(yè)規(guī)范D．病房設(shè)置E．情E監(jiān)督 感傾向2．患者趙某，女，43歲，某公司董事長，診斷“乳房腫塊性質(zhì)待查”，醫(yī)生建5．護(hù)理臨床決策的步驟包括_______。(多選題)ABCDE議其住院手術(shù)治療，但患者說最近工作非常繁忙拒絕住院，該患者的表現(xiàn)屬于A．確定問題B．陳述目標(biāo)C．決斷方案D．實施方案E．評價反_______。(單選題)B 饋A．角色強(qiáng)化B．角色缺如C．角色沖突 D．角色適應(yīng)E．角色消退 實習(xí)9 護(hù)理程序3．護(hù)士在手術(shù)前對患者及家屬進(jìn)行術(shù)前宣教，這體現(xiàn)了當(dāng)代護(hù)士的_______角1．護(hù)理程序引用以下哪個理論建立理論框架_______。(單選題)色功能D A．人的基本需要論B．系統(tǒng)論c．信息交流論D．問題解決論A．健康照顧者B．管理者C．研究者D．教育者E．咨詢者 E．應(yīng)激理論4．護(hù)患關(guān)系的特征有_______。(多選題)ACDE 2．護(hù)理程序估計階段的總目的是_______。(單選題)BA．多向人際關(guān)系 B．單向人際關(guān)系C．專業(yè)性關(guān)系 D．幫助性關(guān)系E．工A．取得完整高質(zhì)量的資料 B．找出護(hù)理問題C．使患者得到整體護(hù)理D．改進(jìn)作關(guān)系 護(hù)理實踐的方法E．提供護(hù)理科研資料5．下列屬于護(hù)患關(guān)系的非技術(shù)性關(guān)系的內(nèi)容是_______。(多選題)3．下列目標(biāo)的陳述正確的是_______。(單選題)CABCDE A．患者能下床行走至門口B．扶患者行走至門邊C．三天內(nèi)，患者能自己行A．道德關(guān)系B．利益關(guān)系C．法律關(guān)系D．價值關(guān)系E．文化關(guān)系 走至門邊D．患者能夠掌握皮下注射方法實習(xí)5護(hù)理實踐中的倫理與法律 E．住院期間，教會患者皮下注射胰島素方法1．_______年，國際護(hù)士委員會制定了護(hù)理法史上劃時代的文件：《系統(tǒng)制定護(hù)4．以下護(hù)理目標(biāo)的陳述正確的是_______。(單選題)E理法規(guī)的參考性指導(dǎo)大綱A．一周內(nèi)體重增加，營養(yǎng)改善B．營養(yǎng)改善，每日進(jìn)食熱量達(dá)2000卡A．1970B．1954C．1962D．1968E．1976 C．營養(yǎng)改善，體重增加1千克D一周內(nèi)，自述食欲改善E．一周內(nèi)，每日進(jìn)食2．_______年3月。26日，我國衛(wèi)生部頒布了《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》，熱量達(dá)2000卡確立了護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試制度和護(hù)士執(zhí)業(yè)許可兩個制度。(單選題)D 5．下列哪項符合護(hù)理問題的陳述_______。(單選題)DA．1990B．199IC．1992D．1993E．1994 A．不能有效進(jìn)行呼吸B．呼吸困難：泡沫樣痰C．肺氣腫：慢性呼吸道感染3．我國新的《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)所致致一般功能障礙的屬于_______C D．清理呼吸道無效：與痰液粘綢有關(guān)E．潛在呼吸道感染：肺氣腫A．一級醫(yī)療事故B．二級醫(yī)療事故 C．三級醫(yī)療事故D．四級醫(yī)療事故E．五6．護(hù)理程序效果評價的核心內(nèi)容是_______。(單選題)D級醫(yī)療事故 A．護(hù)理病歷的質(zhì)量B．護(hù)理分工組織形式C．護(hù)理人員職責(zé)落實D．患 1者健康狀況的改善E．護(hù)理措施的實施情況7．護(hù)理程序的評價何時進(jìn)行_______。(單選題)DA．入院時B．出院前C．出院時D．住院階段，隨時進(jìn)行E．一年一次的病例分8．護(hù)理程序的五個步驟是：_______，_______，_______，_______和_______。護(hù)理診斷的組成部分是：_______，_______，_______，又稱_______公式。（填空題）。(單選題)A ．吸痰導(dǎo)管C．開口器D．舌鉗E．輸氧導(dǎo)管 。(多選題)BCD ．．預(yù)防并發(fā)癥E．防止傷口出血 實習(xí)13臥位安置、變換臥位和保護(hù)具應(yīng)用 。（單選題）D實習(xí)10無菌技術(shù) A．高熱B．劇烈腹痛c．大出血休克D．譫妄E．呼吸困難1．下列不符合無菌技術(shù)操作原則的是_______。(單選題)D 2．全麻后未清醒患者宜取_________。(單選題)BA．環(huán)境要清潔B．衣帽整潔，洗手，戴口罩C．無菌和有菌物品分別放置A．屈膝仰臥位B．去枕平臥位C．頭低足高位D．中凹臥位E．頭D．無菌包受潮后，應(yīng)烘干才能使用E．無菌物品需用無菌持物鉗夾取 高足低位2．為防止交叉感染必須做到_______。(單選題)E 3．休克患者宜取_________。(單選題)DA．無菌操作的地方應(yīng)寬敞B．無菌與有菌物品分開放 A．屈膝仰臥位B．去枕平臥位c．頭低足高位D．中凹臥位E．頭C．無菌包不能受潮D．取無菌物品須用無菌持物鉗E．一份無菌物品僅供高足低位一位患者使用 4．防止躁動不安患者墜床應(yīng)使用_________。(單選題)A3．無菌包打開后未用完，可保留_______。(單選題)D A．床檔B．肩部約束帶c．膝部約束帶D．腕部約束帶E．踝部A．4hB．8hC．12h D．24hE．6h 約束帶4．鋪好的無菌盤，有效期為_______。(單選題)A 5．協(xié)助患者移向床頭時，讓患者雙腳用力蹬床面的目的是_________。(單選題)CA．4hB．8hC．12h D．24hE．36h A．產(chǎn)生摩擦力B．產(chǎn)生作用力C．產(chǎn)生反作用力D．產(chǎn)生壓力E．產(chǎn)5．以下無菌持物鉗使用方法不正確的是_______。(單選題)B 生壓強(qiáng)A．無菌持物鉗應(yīng)放在大口容器內(nèi)備用B．每一容器內(nèi)放置1～2把持物鉗 6．用約束帶約束四肢時可采用_________。(單選題)DC．浸泡液應(yīng)浸沒鉗的2／3 D．無菌持物鉗每周消毒一次E．浸泡液每周更換A．連環(huán)結(jié)B．死結(jié)C．滑結(jié)D．雙套結(jié)E．方結(jié)一次 7．腹腔感染術(shù)后取半坐臥位是為了_________。(單選題)B6．打開無菌中鋪無菌盤時，下列方法不正確的是_______。(單選題)E A．使膈肌升高，腹腔擴(kuò)大