【文章內(nèi)容簡介】 a，神志清楚，痛苦病容，脫水貌，腹膨隆，可見 168 腸型及蠕動波，全腹壓痛及肌緊張，無反跳痛，叩診呈濁音，腸鳴音亢進，有金屬聲。腹部x 線片見多個液平面。予“腸粘連松解術(shù)”，從原切口偏左進腹見原切口下粘連腸管與腹壁有3針7號絲線，縫合腸管2／5部分，分離后全腸管充血擴張，進腹后分離成角粘連l7處，回盲部l0處，在回盲部左后見闌尾充血水腫，長3 cm，有0．3 cm 直徑糞石，切除闌尾，并照相。術(shù)后診斷：粘連性腸梗阻，慢性闌尾炎急發(fā)。2003年9月19 13法醫(yī)臨床學檢查，患者訴右下腹疼痛，尤其坐久后加重。查體見中下腹正中線右側(cè)3cm處有一9 cm0．8 cm縱行增生性手術(shù)切口瘢痕，上段增生明顯，腹平軟，未見腸型及蠕動波，右下腹壓痛，無反跳痛，肌衛(wèi)(一)，移濁(一)，余無異常。討 論在活體損傷鑒定中，臨床病歷資料是不可缺少的重要內(nèi)容。臨床病歷材料中的部分內(nèi)容為診治醫(yī)師的主觀判斷，帶有一定的主觀性。而發(fā)生醫(yī)療糾紛后，醫(yī)患雙方爭論的焦點也往往匯聚到醫(yī)療材料中主觀性較強的部分。因此，增強病歷記錄的客觀性、真實性，在當前醫(yī)療糾紛13益增多的狀況下顯得格外重要。為了保證鑒定結(jié)果的客觀、公正，法醫(yī)工作者在引用這些書證時需注意與客觀的證據(jù)材料進行比對、分析，且有必要對送檢資料的可信度進行評估。在由手術(shù)引發(fā)醫(yī)療糾紛的法醫(yī)學鑒定中，醫(yī)患雙方爭論的焦點常常集中在發(fā)生的不良后果是由疾病本身的并發(fā)癥、后遺癥引起，還是由手術(shù)操作不當引起。而在大多數(shù)情況下，再次手術(shù)探查，明確事實真相并不現(xiàn)實。此時由醫(yī)方提供的臨床資料尤其是手術(shù)記錄常是法醫(yī)臨床鑒定的主要依據(jù)。手術(shù)記錄的專業(yè)性強，難以核實其正確性、真實性。故在實際操作中，有相配套的醫(yī)療程序進行佐證和充實，手術(shù)切除標本的病理學檢驗就是最為可靠、有效的措施。本案例中患者的兩次手術(shù)記錄相互矛盾，首次手術(shù)記錄描述盆位闌尾中段穿孔壞疽，順利找到闌尾系膜，雙重結(jié)扎并切除闌尾，行根部貫穿縫扎，卻缺乏相應的手術(shù)切除標本的病理學檢查證據(jù)進行佐證。第二次手術(shù)中卻再次在腹腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)闌尾，長cm，予切除并進行照相記錄(從照片上看闌尾盲端完整，未見手術(shù)縫線，似全闌尾)。一般闌尾術(shù)式是在闌尾根部結(jié)扎，然后在距闌尾根部約0．5 cm處切除，并將闌尾殘端包埋于盲腸內(nèi)。術(shù)者在第一次手術(shù)記錄中描述已于根部切除闌尾，則不可能遺留長達3cm 的闌尾殘端，說明首次手術(shù)記錄的準確性值得懷疑。此時較為符合的情況是首次闌尾切除手術(shù)操作有誤，殘根保留過法律與醫(yī)學雜志2004年第11卷(第3期)長。闌尾切除術(shù)后殘留過長繼發(fā)慢性炎癥發(fā)生率在0．5％左右，在行麥氏切口(小切口)、闌尾位置較深、根部與盲腸粘連緊密等情形下易于發(fā)生。_l 本例在做剖腹探查切口情況下，仍然并發(fā)殘留闌尾炎，或多或少證明首次手術(shù)操作有失誤。同時，兩次手術(shù)記錄對比，其自相矛盾性讓患方對首次病歷的真實性提出懷疑，由于手術(shù)操作的特殊性，整個操作過程完全由醫(yī)生進行，患方不可能全面地獲得詳盡信息，在此種情況下，舉證責任應由醫(yī)方承擔。而醫(yī)方除了前后明顯矛盾的二次手術(shù)記錄外，還缺乏病理檢查等有效的證據(jù)為自己舉證，不能證明首次手術(shù)已經(jīng)完全切除闌尾。另一方面，第一次手術(shù)中確實存在操作不當，將腸管與腹壁縫合，二者同是患者術(shù)后并發(fā)腹膜炎和粘連性腸梗阻的重要原因，為患者造成一定的身體損害，醫(yī)方的診治行為存在過錯。本案反映出在發(fā)生醫(yī)療糾紛時，對病歷資料可信性進行評估的重要性。在以往報道的臨床醫(yī)療糾紛案件中，的確存在虛假病歷記錄的情況，如李雷波等 j曾報道l例做闌尾切除術(shù)而死亡，病歷中記錄已將闌尾切除，經(jīng)尸體解剖卻發(fā)現(xiàn)闌尾尚未切除，從而證明臨床病歷的虛假性。與之不同的是，本案例發(fā)生在臨床法醫(yī)學的活體鑒定中，臨床病歷是主要的鑒定依據(jù)，雖然不能像尸體解剖一樣獲得直觀的證據(jù)，但正是兩次手術(shù)記錄的前后矛盾和相關(guān)病理證據(jù)的缺乏，足以質(zhì)疑首次手術(shù)記錄的真實性?？偨Y(jié)本案例的經(jīng)驗教訓，客觀記錄病歷資料實屬必要；而有效合理地保存相關(guān)標本，證實醫(yī)療行為的合理性也顯得非常重要。醫(yī)療單位或者從業(yè)人員應該真實、客觀地記錄病情，盡量避免主觀的判斷，更不應為了逃避責任或其他目的編造病歷。對于手術(shù)中切除的標本，應該按照相關(guān)規(guī)定進行相應的病理檢驗，對手術(shù)中的肉眼判斷進行佐證；并通過組織學技術(shù)保存手術(shù)切除標本，為今后可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛提供證據(jù)。而法醫(yī)工作者在進行活體鑒定時，既要考慮到有由于患者故意夸大或隱瞞傷情造成病歷記錄及臨床診療出現(xiàn)偏差的情況，也應對醫(yī)方提供的書證仔細評估，因為由于醫(yī)務人員的診療失誤或者技術(shù)水平所限等因素造成病歷不能真實地反映傷情或病情的情況亦不少見，由此導致鑒定出現(xiàn)偏差的情況亦因引起注意。參考文獻[1] 王吉甫主編．胃腸外科學．北京：人民衛(wèi)生出版社，2000．978[2] 李雷波，劉敏，黃培軍，等．尸解證明虛假臨床病歷1例．法律與醫(yī)學雜志，2002，9(3)：136(收稿：2003—11—18。修回：2004—06—17)第三篇：法醫(yī)學損傷的鑒定關(guān) 于 法 醫(yī) 學 損 傷 鑒 定 的 相 關(guān) 問 題關(guān)于法醫(yī)學損傷鑒定的相關(guān)問題法醫(yī)學損傷鑒定是指應用法醫(yī)學的知識和技能對訴訟案件涉及的活體或尸體及其生物源物質(zhì)等進行檢驗并作出判斷的過程。包括法醫(yī)學病理鑒定和臨床鑒定。一、法醫(yī)病理鑒定俗稱尸體鑒定是指運用法醫(yī)病理學的理論和技術(shù)，通過尸體外表檢查、尸體解剖檢驗、組織切片觀察、毒物分析和書證審查等，對涉及與法律有關(guān)的醫(yī)學問題進行鑒定或推斷。尸體檢驗要求做到：詳細檢查死者的衣著情況，尸體的外表現(xiàn)象以及傷痕的形狀、大小和位置；根據(jù)需要，捺印十指指紋和掌紋，提取血、尿、胃內(nèi)容等；對無名尸體的相貌特征，生理、病理特征，以及衣著、攜帶物品和尸體包裝物的特征，進行細致檢查，詳細記載，并一律捺印十指指紋和掌紋。病理鑒定中包括死亡原因鑒定、死亡方式鑒定、死亡時間推斷、致傷（死）物認定、生前傷與死后傷鑒別等。（一）、是確定死亡原因，死亡原因分為根本死因、直接死因、中介死因、輔助死因等等。主要在于確定自然死亡（病死或老死）還是非自然死亡（暴力死亡），在同時存在損傷與疾病時，要分析損傷、疾病與死亡的關(guān)系，對于存在幾種致命性損傷，應確定主要死因，以便澄清誰應負主要致死責任。常見的死因有感染、出血、栓塞、全身衰竭、中毒等（二）、是判定致死方式，致死方式是指暴力性死亡所采用的致死方式。確定了暴力死亡方式往往又是決定是否立案的主要依據(jù)。因此，如確定為暴力性死亡的尸體，就必須進一步確定其死亡方式。如暴力由他人所加導致死亡是他殺；暴力自己所加致于自己身亡稱自殺；暴力來自自然災害、意外事故、非人為故意因素導致的死亡是意外致死。若經(jīng)詳細的調(diào)查和尸體解剖均無法判明，則列入死亡方式不明。判斷死亡方式至關(guān)重要，一旦誤判他殺或其他各種死亡方式，輕則引起糾紛，重則導致錯案。所以法醫(yī)在確定死亡方式時要慎之又慎。判斷死亡方式不是單靠法醫(yī)病理學工作者單獨能解決的，有時通過法醫(yī)病理學檢驗能確定死亡方式，有時則不能。往往在實際工作中許多案件在判斷死亡方式除法醫(yī)參加外，還需偵察人員的合作，根據(jù)對現(xiàn)場資料和案情調(diào)查所得材料綜合分析，才能做出準確的結(jié)論。（三）、是推斷死亡時間，是指人死后到尸體檢驗的時間，推定死亡時間有助于偵查范圍的確定，主要根據(jù)尸體現(xiàn)象所見和對生物化學變化的檢測，結(jié)合當時當?shù)氐臍庀髼l件進行綜合判斷。推斷死亡時間可以從多個方面進行推斷，如尸體本身現(xiàn)象推斷死亡時間、尸體胃腸道食物推斷死亡時間、從死后化學變化推斷死亡時間等,從本身推斷是指當人死亡之后，尸體本身會呈現(xiàn)出一定的現(xiàn)象，醫(yī)學上將這些現(xiàn)象劃分為早期尸體現(xiàn)象和晚期尸體現(xiàn)象。不同時期尸體現(xiàn)象可以用來推定死者死亡時間。根據(jù)尸體胃腸道食物推斷死亡時間，是指根據(jù)尸體胃腸道食物推斷死亡時間根據(jù)尸體胃腸道食物推斷死亡時間根據(jù)尸體胃腸道食物推斷死亡時間種推斷時間的方法與飲食習慣、消化力強弱、死后胃腸道有消化和蠕動功能、食物的性質(zhì)等有密切關(guān)系。如肉類或是油膩食物，因其不易消化，其進入食道到死亡的經(jīng)過時間應推遲１－２小時。根據(jù)死后化學變化推斷死亡時間中 有①根據(jù)眼球玻璃體鉀離子濃度進行，人死后視網(wǎng)膜細胞自溶，原存在細胞之內(nèi)的鉀離子，逐漸進入玻璃體內(nèi)。② 根據(jù)腦髓液推斷根據(jù)腦髓液推斷根據(jù)腦髓液推斷根據(jù)腦髓液推斷③根據(jù)血液變化推斷④根據(jù)組織學變化推斷，某些器官如肝、心、骨骼肌等，在死后資質(zhì)細胞的形態(tài)改變與自我時間關(guān)聯(lián)方面有一定的規(guī)律性。如肝臟，死后６小時出現(xiàn)血管的擴張溶血，12小時血細胞滲出等。（四）、是認定致死傷物體，主要是根據(jù)損傷的形態(tài)、大小、程度及其他性質(zhì)，如損傷內(nèi)的附著物來推定的，或?qū)σШ邸⒍蠛?、捆綁痕、注射針孔以及各種工具打擊痕跡等的性質(zhì)、形成方式和方法來判斷。比如在機械性損傷中，致傷物 挫傷分為鈍器、銳器和火器。我們可以從損傷的基本形態(tài)，結(jié)合其他經(jīng)驗和線索。來判斷所