【文章內容簡介】 情況 。 醫(yī)療糾紛按糾紛的來源在醫(yī)方或患方而分為醫(yī)源性醫(yī)療糾紛和非醫(yī)源性醫(yī)療糾紛兩大類 。 ? 一 、 醫(yī)源性醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因 ? 醫(yī)源性醫(yī)療糾紛 （ iatrogenic medical tangle） 是指由于醫(yī)療機構或醫(yī)務人員方面的原因引起的醫(yī)療糾紛 。 其中包括： ? （ 一 ） 醫(yī)療事故 ? 即醫(yī)療糾紛涉及的不良醫(yī)療后果是因為醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在診療過程中的過失行為造成的 ， 如責任過錯或技術失誤等 。 既可能是醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員具體實施診療措施時的失誤 ， 也可能由于醫(yī)院管理不當所致 。 如危重急癥患者因被機械地執(zhí)行先交費 、 后治病的制度 ， 而失去寶貴的搶救機會；或者因醫(yī)療機構后勤管理不善 ， 在水 、 電 、 血 、 氧及其他搶救設備未能及時有效提供而影響搶救措施的施行等 。 以往依照醫(yī)療事故發(fā)生的性質 ， 分為責任事故和技術事故 。 前者指醫(yī)務人員違反規(guī)章制度 、 診療護理常規(guī)等失職行為造成的醫(yī)療事故 ， 如借故推諉 、拒絕收治危重病人 、 擅離職守 、 貽誤時機等 ， 造成嚴重后果的行為；后者指醫(yī)務人員因醫(yī)療技術過失造成的事故 ， 如能力所限 、 經(jīng)驗不足等導致的不良醫(yī)療后果 ?，F(xiàn)行 《 醫(yī)療事故處理條例 》 無此分類 ， 一旦醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中 ，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律 、 行政法規(guī) 、 部門規(guī)章和診療護理規(guī)范 、 常規(guī) ， 且該過失造成了患者人身損害的事故 ， 即構成了醫(yī)療事故 。 ? 按醫(yī)療事故發(fā)生的單位和科室又可分為大、中、小醫(yī)院、其他衛(wèi)生機構及個體診所的醫(yī)療事故。據(jù)國內資料統(tǒng)計分析，最常發(fā)生醫(yī)療事故的科室，以外科、產(chǎn)科、麻醉科、兒科為多見，與國外的報道相同。實際上任何醫(yī)院、任何科室，都有發(fā)生醫(yī)療事故的可能。相對來說，醫(yī)院越小，越容易發(fā)生醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故。這不僅與小醫(yī)院的技術設備較差、診療水平較低有關，更與患者及其家屬對小醫(yī)院的信任度相對較低有關。反之，在大醫(yī)院，有時即使是明顯的醫(yī)療事故，也可能不被識別而不引起糾紛。 ? （ 二 ） 醫(yī)療差錯 ? 醫(yī)療差錯是醫(yī)務人員在診療過程中，發(fā)生一般性錯誤，未導致患者不良醫(yī)療后果的情況，即有醫(yī)療過失行為但無不良醫(yī)療后果，經(jīng)鑒定，此類糾紛不能認定為醫(yī)療事故。盡管不認定為醫(yī)療事故，由于此種情況在各醫(yī)院時有存在，是造成醫(yī)療糾紛的常見原因，也是發(fā)生醫(yī)療事故的隱患，應該引起所有醫(yī)療機構的重視。臨床實踐中，發(fā)生醫(yī)療差錯的常見原因有：①醫(yī)務人員責任心不強，開錯醫(yī)囑、處方、檢驗化驗單等；②檢查時不按常規(guī)規(guī)章操作，增加患者痛苦；③發(fā)錯藥、打錯針、采集的標本丟失或未按常規(guī)進行檢驗、檢查等。這些過失行為經(jīng)及時發(fā)現(xiàn)、糾正，對患者雖未造成不良后果，但也由此影響了診療效果、或延長了病程、或增加了患者經(jīng)濟負擔等。 ? （ 三 ） 醫(yī)方其他原因引起的糾紛 ? 指產(chǎn)生糾紛的根本原因并不在于診療護理過失行為 ， 而是醫(yī)方的其他原因 ， 該類糾紛經(jīng)鑒定并不構成醫(yī)療事故 ， 在醫(yī)療糾紛中卻并不少見 。 常見的原因有： ? ：醫(yī)務人員在診療過程中對患者和患者家屬態(tài)度冷漠或語言生硬 ， 對患者或其家屬的有些要求不能解決又不能耐心解釋 ， 使患者及其家屬對醫(yī)務人員失去信賴 ， 甚至懷疑其業(yè)務能力和技術水平 ， 因而一旦出現(xiàn)不良醫(yī)療后果 ， 自然就會將其歸咎于醫(yī)務人員而產(chǎn)生糾紛 。 ? ：醫(yī)務人員在診療過程中不負責任地談論患者的病情 ， 尤其是在病床前 、 手術臺上 、 診療室內以及搶救過程中 ， 當著患者或家屬的面埋怨其他醫(yī)院或醫(yī)生 ， 對其它不同的診治方法隨意發(fā)表議論等 ， 不僅干擾正常的診療過程 ， 有時還會導致醫(yī)療糾紛 。 此時原本并非診療過失引起的不良后果 ， 也使患者和其家屬懷疑有診療護理失誤而導致糾紛 。 ? ：極少個別醫(yī)務人員為了取得私利或發(fā)泄私憤或其他原因，故意在患者和醫(yī)院及醫(yī)務人員之間挑撥是非，制造矛盾。有的為了泄私憤圖報復，抬高自己壓低別人，從而造成醫(yī)療糾紛。 ? ：診療護理過程中，有時醫(yī)務人員向患者或患者家屬索要、收受禮品或者錢財，一旦患者出現(xiàn)不良后果，即使沒有診療過失，某些患者及其家屬也會誤認為醫(yī)務人員因所收紅包不滿意而有意耽誤治療所致，從而產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。 ? ：有的醫(yī)療單位，為了擴大影響、招攬病人，在傳媒上或利用某些人作虛假廣告或不實際的承諾，夸大治療效果，或隱瞞某些不良醫(yī)療并發(fā)癥、后遺癥，尤其是花費頗高的新技術、新方法的治療手段，使患者或家屬對治療效果期望很高，由于實際醫(yī)療水平或新技術、新方法的治療效果不能兌現(xiàn)承諾，即使是出現(xiàn)不良后果是疾病的自然轉歸，患者或及其家屬會誤以為治療失敗、手術失誤或其他原因導致的，而因此提出經(jīng)濟索賠導致糾紛產(chǎn)生。如有晚期癌癥患者，經(jīng)手術或放療化療后，有的醫(yī)生積極建議再做某某高、新技術的治療，并允諾雖費用昂貴但可鞏固療效、防止復發(fā)等等，而對可能引起穿孔、出血等并發(fā)癥的嚴重后果未予患者及家屬告知，結果，患者接受 “ 鞏固 ” 治療后出現(xiàn)不良醫(yī)療后果，這可能是原有嚴重疾病的自然轉歸，但由于醫(yī)生不實際的承諾，并對醫(yī)療不良后果未盡告知義務，導致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。 ? 二 、 非醫(yī)源性醫(yī)療糾紛 ? 非醫(yī)源性醫(yī)療糾紛（ noniatrogenic medical tangle）指醫(yī)療機構和醫(yī)務人員并不存在診療護理過失行為，而是患者或其家屬缺乏醫(yī)學常識，當患者出現(xiàn)不良后果時，對醫(yī)院的有關規(guī)章制度不理解或其他因素引起糾紛。非醫(yī)源性醫(yī)療糾紛多見于：疾病急驟惡化而發(fā)生出人意料的猝死；因病情特殊、復雜而產(chǎn)生的不良醫(yī)療后果；由于患者體質特殊而出現(xiàn)的難以預料的并發(fā)癥或醫(yī)療意外；也可由于患者或其家屬不配合治療，不遵守醫(yī)囑而發(fā)生的不良后果；受賠償心理的支配或社會不良因素的影響，而與醫(yī)務人員發(fā)生糾紛等。其中包括： ? （ 一 ） 無醫(yī)療過失性糾紛 ? ? 目前現(xiàn)代醫(yī)學已經(jīng)得了很大的進展 ， 但仍然有一些疾病尚未被人們徹底認識 ， 缺乏早期的診斷方法和有效的治療手段；有些疾病雖然能被診治 ， 但由于患者方面多種原因 ， 未能及時就診 ， 或者就診時癥狀和體征沒有表現(xiàn)出來 ， 或者雖有表現(xiàn)但不典型；或者有些疾病的病情特別復雜 ， 或十分罕見而未被正確診治；或者有些疾病發(fā)展特別迅速 ， 尚未被檢查和治療就發(fā)生急驟死亡；或者因為基層醫(yī)療單位缺乏必要的檢查設備 、 診療技術以及診療經(jīng)驗 ， 而出現(xiàn)難以避免的不良后果等 。這些情況下發(fā)生的不良醫(yī)療后果應認為是疾病的自然轉歸 。 由于發(fā)生突然 、 病情變化急驟 ， 而患者和其家屬由于缺乏相應的醫(yī)學常識 ， 一旦出現(xiàn)這種不良醫(yī)療后果 ， 常會想到是醫(yī)療機構或醫(yī)務人員的過失行為引起的 ， 而引發(fā)糾紛 。 ? 通常在這些疾病的診治過程中，醫(yī)院或醫(yī)務人員也可能存在或多或少的過失行為，如態(tài)度冷漠、病史書寫不規(guī)范、三級查房制度為認真執(zhí)行等，但不是死亡（或不良醫(yī)療后果）的直接原因或主要原因，也就是說死亡（或不良醫(yī)療后果）與醫(yī)療過失沒有直接和必然的因果關系，而與患者本身的病情或特殊情況有關。這種糾紛無醫(yī)療糾紛中常見，醫(yī)療事故鑒定時結論可能定為醫(yī)療事故，但醫(yī)方一般只承擔輕微或次要責任。 ? ：指目前醫(yī)療技術尚無法預料和難以防范的疾病并發(fā)癥引起的不良醫(yī)療后果而導致的醫(yī)療糾紛 。 這是無醫(yī)療過失糾紛中第二位常見的原因 。 根據(jù) 《 醫(yī)療事故處理條例 》 第三十三條規(guī)定 ， 在現(xiàn)有醫(yī)學科學技術條件下 ， 發(fā)生無法預料或者不能防范的不良后果的不屬于醫(yī)療事故 。 ? 認定此類糾紛性質的關鍵是該疾病的并發(fā)癥是否屬無法預料和難以防范的范疇。只有權威文獻明確記載并被公認的目前無法預料和難以防范的并發(fā)癥導致的不良后果，而且確無診療過失，或者雖有一定過失，但與不良醫(yī)療后果的發(fā)生無因果關系時，才能認定為非醫(yī)療事故。實際上，對并發(fā)癥的 “ 無法預料 ” 與 “ 難以防范 ” 應是相對的，因患者而異、因醫(yī)療機構大小而異、因接診醫(yī)生技術高低而異，而且隨著醫(yī)學科學的進步，對疾病的認識、治療技術及方法的改進，一些過去認為不能預料和難以防范的并發(fā)癥，可以變得可以預料和預防。因此對 “ 無法預料 ”與 “ 難以防范 ” 的并發(fā)癥，應具體問題具體分析。如在實際工作中較常見的產(chǎn)婦羊水栓塞、下肢骨折后并發(fā)肺動脈栓塞、新生兒羊水吸入性肺炎等，過去一般認為是無法預料與難以防范的并發(fā)癥。但是，目前認為這些并發(fā)癥對高年資、高職稱醫(yī)生和省市級大醫(yī)院來說，應該是能夠預料和防范的。 ? ：醫(yī)療意外 （ medical accident） 指受目前醫(yī)學科學水平所限 ， 或因患者體質特異或病情特殊 ， 在正常診療護理過程中出人意料之外發(fā)生的不良醫(yī)療后果 。 根據(jù) 《 醫(yī)療事故處理條例 》 第三十三條規(guī)定 ， 在醫(yī)療活動中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的不屬于醫(yī)療事故 。 ? 由于其病變發(fā)生的突然性和出乎患者及其家屬意料之外的特性，是引起醫(yī)療糾紛的又一較常見的原因。其中以過敏性休克最為常見。這里的過敏性休克特指那些按診療護理常規(guī)不需事先做過敏試驗的藥物，如林可霉素（潔霉素）等抗生素，按通常治療劑量和使用途徑使用后出現(xiàn)的過敏性休克，這是由于患者的體質特異引起的。此時發(fā)生的不良后果甚至死亡的情況，則不能視為醫(yī)療過失。如有的人在正常做青霉素皮試時，當小劑量低濃度的青霉素溶液注入前臂皮下，觀察反應期間即發(fā)生了速發(fā)性過敏性休克，又因程度嚴重未能搶救過來而死亡，則應認為醫(yī)療意外。反之，若皮試時誤用了濃度較高的青霉素液，或因粗心對皮膚反應觀察錯誤，或不作青霉素皮試就注射青霉素，而發(fā)生過敏性休克的，則為醫(yī)療事故，而非醫(yī)療意外。 ? 常見的醫(yī)療意外還有外科手術麻醉 ， 所使用的麻醉藥按常規(guī)方法常規(guī)劑量給予 ， 麻醉措施又無不當時發(fā)生的意外死亡 ， 稱之為麻醉意外 ， 認定為非醫(yī)療過失時應排除以下情況：麻醉前準備不足 、 麻醉藥劑量過大 ，麻醉操作失誤 、 麻醉時觀察不仔細或擅自脫離崗位等 。 ? 此外 ， 在診療檢查和外科手術時 ， 有少數(shù)患者在進行氣管插管 、 肛門或陰道指診 、 宮頸擴張檢查等時 ， 可能發(fā)生迷走神經(jīng)反射性的心跳驟停而死亡 ， 這是因為其體質特殊發(fā)生的 、 難以預料的醫(yī)療意外 ， 國內外都有這樣的病例報道 。 ? 另外 ， 醫(yī)生在緊急情況下為搶救垂?；颊呱?， 而無法按常規(guī)采取的急救措施所造成的不良醫(yī)療后果 ， 可認為是醫(yī)療意外的一種特殊類型 。 根據(jù) 《 醫(yī)療事故處理條例 》 第三十三條規(guī)定 ， 該情形不屬于醫(yī)療事故 。 ? 根據(jù) 《 醫(yī)療事故處理條例 》 第三十三條規(guī)定，出現(xiàn)不良后果的但不屬于醫(yī)療事故的情況還有：無過錯輸血感染造成的不良后果以及因不可抗力造成的不良后果。 ? （ 二