【文章內(nèi)容簡介】 院所有臨床醫(yī)生、實習生均熟練掌握臨床病例的書寫，還不斷通過醫(yī)院質(zhì)控委員會的檢查監(jiān)督以提高病例、處方書寫質(zhì)量。六、嚴格執(zhí)行《中成藥臨床運用指導原則》。中成藥是臨床中較常用的制劑。中醫(yī)藥事委員會根據(jù)臨床需要的原則，嚴格把關挑選合格的中成藥。臨床中嚴格根據(jù)中醫(yī)辨證的原則合理使用各類中成藥，并在臨床中建立藥品信息反饋機制，及時將有關中成藥的不良反應總結(jié)匯報，也通過醫(yī)療質(zhì)控委員會嚴格監(jiān)督中成藥在臨床中合理安全地使用。七、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重病中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。作為一家較成熟的中醫(yī)院，我院歷來重視自身中醫(yī)理論的教育，八、按相關要求，合理配置、應用中醫(yī)診療設備。九、開展中醫(yī)診療技術項目和中醫(yī)綜合治療。十、研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達到規(guī)定要求。第四章：重點?？平ㄔO一、地市以上重點?？疲▽２。┻_到一定數(shù)量，專科床位、設備、人員、技術及業(yè)務達到規(guī)定要求。二、制定并實施?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的 中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。三、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的治療方案基礎上制定并實施本專科優(yōu)勢病種和常見病種的中醫(yī)診療方案，定期對中醫(yī)治療方法的臨床療效進行評價。四、開展本?？婆R床經(jīng)驗整理與應用，加強名老中醫(yī)學說經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)?？茖W術繼承人。五、開展?？浦委熂夹g及特色療法，研制和使用專科中藥制劑。第二部分第二章：患者安全一、建立查對制度，識別患者身份。二．確立手術安全查對制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。三、建立臨床“危急值”報告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。四、防范于減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡的發(fā)生。第三章：醫(yī)療質(zhì)量一、醫(yī)療質(zhì)量管理與制度（一）建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，院長為醫(yī)療管理第一責任人，科主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（二）合理設置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關問題，記錄質(zhì)量管理活動過程中，為院長決策提供支持。（三）醫(yī)療、護理等職能部門負責全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。二、醫(yī)療技術管理（一）依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術服務，有指定部門負責醫(yī)療技術管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、換領流程。（二）醫(yī)療技術管理符合《醫(yī)療技術臨床運用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術管理制度，實行分級分類管理，監(jiān)督評價與檔案管理制度，臨床運用新技術按規(guī)定報批。（三）制定醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。對新開醫(yī)療技術的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應的措施降低醫(yī)療風險。三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（一）臨床檢驗質(zhì)量管理、布局、設備設施符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床質(zhì)量需要，能提供24小時的急診檢驗服務。，制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。、準確、規(guī)范、嚴格審核制度。，制定質(zhì)量與安全管理計劃和治療控制指標，開展治療管理工作，所有poct項目均應開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實驗，并參加室間質(zhì)評。（二）醫(yī)學影像治療管理（放射、超聲、CT等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時激戰(zhàn)影像服務。，落實崗位職責，執(zhí)行技術操作規(guī)范，保護患者隱私；實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。、環(huán)境保護、受檢者保護、及工作人員執(zhí)業(yè)健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。四、其他科室質(zhì)量管理（一）手術治療管理，實行手術醫(yī)師資格準入制分級授權管理。手術醫(yī)師對授權知曉率100%。，制定診療和手術方案，落實患者知情同意管理的相關制度，并記錄在病歷中。，有急診手術管理措施，保障急診手術及時安全。有手術抗菌素應用管理制度，預防使用抗菌藥物規(guī)范。手術的全過程和術后注意事項及時、準確的記錄在病歷中；手術的離體組織應做病理學檢查，明確術后診斷。（二）麻醉治療管理。，制定治療計劃、方案，風險評估結(jié)果記錄在病歷中。（包括治療風險、有點急其他可能的選擇）。，實施麻醉操作的全過程記錄與病歷、麻醉單中。（三）感染性疾病管理《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全吃軟飯并防治與應用感染組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實施。，成立重點傳染病防治專家組。，采取標準防護措施，為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處置廢物。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。（四）輸血管理與持續(xù)改進，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。，嚴格掌握輸血適應癥，促進臨床安全、有效、科學用血。，制定并實施控制輸血嚴重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。，落實臨床用血申請、審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。，做好相容性檢測質(zhì)量管理，確保輸血安全。（五）醫(yī)院感染管理，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床貴重相匹配。《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險?！夺t(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進。（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。，指導臨床合理使用抗菌藥物。建立抗菌藥物合理使用的管理組織，制定管理制度?！夺t(yī)院消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗及滅菌技術操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》的要求；醫(yī)務人員能獲得正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。五、病歷（案）治療管理（一）病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《中醫(yī)病歷書寫疾病規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī)、規(guī)范。（二）按規(guī)定保存病歷資料，保證科獲得性。（三）建立病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。（四）采用國際疾病分類與代碼（ICD10）中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術操作分類（ICD9CM3）對出院病案進行分類編碼，建立分類科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢功能。第四篇：醫(yī)院二甲評審匯報文稿XX縣中醫(yī)院創(chuàng)建二級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審匯報材料一、深刻分析院情，制訂醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃（一）、醫(yī)院基本情況我院始建于1986年，是由XX縣城關鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展而來，2009年達到國家二級乙等中醫(yī)醫(yī)院標準，是XX縣醫(yī)療衛(wèi)生服務的重要組成部分，承擔著全縣35萬人民中醫(yī)醫(yī)療、急救、康復、教學和科研任務；醫(yī)院經(jīng)歷了幾代醫(yī)務人員的艱苦努力，現(xiàn)已成為技術人才密集、服務功能完備、臨床學科集全、儀器設備先進的集醫(yī)療、急救、預防保健、教學、中醫(yī)藥科研開發(fā)為一體的綜合性二級中醫(yī)醫(yī)院，是河南中醫(yī)學院教學醫(yī)院、河南中醫(yī)學院一附院協(xié)作醫(yī)院、河南科技大學一附院網(wǎng)絡醫(yī)院、河南推拿職業(yè)學院教學醫(yī)院，同時也是我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險等定點醫(yī)療單位。目前占地20000M，建筑面積19334M,，固定資產(chǎn)1755萬元，醫(yī)院現(xiàn)編制床位400張，實際開放床位260張?，F(xiàn)有在崗職工260余人，專業(yè)技術人員190余人，高級職稱8人，碩士研究生10人。占74%，行政后勤人員占15%，高級職稱10人，占衛(wèi)生技術人員6%，中級職稱67人，占衛(wèi)生技術人員的37%，初級職稱82人；大學本科29人，大學?？?04人。22現(xiàn)設10多個行政職能科室，30多個門診及輔助檢查科室，7個臨床病區(qū)，現(xiàn)有螺旋CT、核磁共振、數(shù)字化X線成像系統(tǒng)（DR機）、彩超、全自動生化分析儀、多功能血液流變儀、血球計數(shù)儀、中藥煎藥機、微波理療儀、多功能麻醉監(jiān)護儀、三維腰椎牽引治療機、多功能臭氧治療儀、胃鏡、腦電圖、除顫儀、監(jiān)護、等大中型診療設備40余件，為臨床診斷提供了科學的檢查依據(jù)和保障。醫(yī)院全面啟動了信息化系統(tǒng)，實現(xiàn)了HIS（醫(yī)院信息系統(tǒng)）、LIS（檢驗室信息系統(tǒng)）和電子病歷系統(tǒng)的數(shù)字化管理。多年來我院堅持中醫(yī)辦院方向，重視中醫(yī)特色專科建設，打造出的中醫(yī)特色?？破放啤祻屠懑熆?，已走上了良性發(fā)展軌道。目前我院主要中醫(yī)?？朴锌祻屠懑熆?、腦病科、心病科、中醫(yī)婦科、外科、骨科等，主要中醫(yī)及非中藥診療項目達80多種，非中藥技術應用率達40%以上，這些專科在提高中醫(yī)藥及非中藥中醫(yī)診療技術在臨床中的應用逐漸擴大，充分突出中醫(yī)特色，其中心病科被河南省中醫(yī)藥管理局定為河南省首批中醫(yī)特色?？浦攸c建設單位。近年來，XX縣中醫(yī)院在縣委、縣政府及衛(wèi)生主管部門的領導下，各建設項目得到了快速發(fā)展，先后被省、市、縣相關部門授予“中醫(yī)管理先進單位”、“綜合管理先進單位”、“行風建設先進單位”、“物價信得過單位”、“抽檢無假藥單位”、“質(zhì)量信得過單位”、“藥品和醫(yī)療器械管理先進單位”、“社 會保險工作先進單位”、心病科被市文明辦授予“巾幗文明崗”、院團總支被團市委授予“五好團支部”、“市級青年文明號”、被市文明委授予“洛陽市優(yōu)秀青年志愿者組織”等榮譽稱號。2015年截止9月，我院共接門診病人186540人次、收治住院病人5461人次，業(yè)務總收入3205萬元，藥品總收入1356萬元，%。其中，%，中藥飲片收入占中藥收入的63%。較去年同期相比，%，%，住院人次增長了20％，中藥飲片收入較去年同期增長了31%。，%。連續(xù)5年實現(xiàn)大幅增長，圓滿完成社會效益及經(jīng)濟效益指標。（二）醫(yī)院基本定位XX縣中醫(yī)院是XX縣唯一一家二級綜合中醫(yī)醫(yī)院，也是XX縣唯一一家民政優(yōu)撫醫(yī)院，還是XX縣兩家綜合性二級醫(yī)院之一，必須承擔起XX縣35萬人民對中醫(yī)藥需求的重任，也必須承擔起本縣域人民健康的重任，滿足全縣人民健康需求，為XX經(jīng)濟和社會發(fā)展服好務就是我們的基本定位。（三）制訂發(fā)展規(guī)劃基于上述院情和定位，經(jīng)過院務會、職代會討論通過，研究制訂了《XX縣中醫(yī)院5年發(fā)展規(guī)劃（20112015）》，明確了總體目標和具體工作目標，制訂了工作措施和組織保 障。確立了富有中醫(yī)藥文化內(nèi)涵的辦院宗旨和辦院方針。提出了以“大力發(fā)展民族中醫(yī)藥與傳統(tǒng)非中藥診療技術”為目的，“以人為本，澤及蒼生”的經(jīng)營理念規(guī)范醫(yī)院管理，整肅行業(yè)作風，加強學科建設，突出中醫(yī)特色，強化醫(yī)護質(zhì)量，提升醫(yī)院形象，促進醫(yī)院科學發(fā)展，竭力打好“豫西地區(qū)特色典范中醫(yī)院”。二、明確創(chuàng)建目的，營造濃厚創(chuàng)建氛圍2009年經(jīng)過全院干部、職工的廣泛參與，共同努力開展創(chuàng)建活動，我院被評為“河南省二級乙等中醫(yī)醫(yī)院”。為使我院進入同級醫(yī)院的先進行列，成為中醫(yī)特色突出，綜合實力強大，醫(yī)護質(zhì)量優(yōu)質(zhì)，醫(yī)院管理規(guī)范，行業(yè)作風優(yōu)良的中醫(yī)醫(yī)院，院黨總支號召全院干部職工要再接再勵，總結(jié)成績，找出差距，鞏固二優(yōu)成果，開展創(chuàng)建二級甲等中醫(yī)醫(yī)院。（一）是領導重視，責任明確，組織落實。2015年1月醫(yī)院成立了等級評審創(chuàng)建領導小組和督查考評組，分設醫(yī)院管理組、醫(yī)療組、護理組、院感質(zhì)控組、醫(yī)技檢查組、中藥藥事管理組、后勤保障組七個工作組。由院長擔任組長，領導班子其它成員擔任副組長，并指定一名副院長具體負責，制定了工作實施方案、責任狀、獎懲規(guī)定等。形成“多管齊下、統(tǒng)籌兼顧、分級負責”一級抓一級，層層抓落實的組織保障體系與創(chuàng)建工作總格局。2015年1月8日，召開了醫(yī)院創(chuàng)“二甲”工作動員大會。院長在動員報告中指出全院職工要明確創(chuàng)“二甲”的 各項要求，對照自身情況，查缺補漏，縮短與標準的距離。2015年4月16日，針對創(chuàng)建活動開展情況，為營造更加濃厚的氛圍，再一次召開全院性的總結(jié)布置再動員大會。為積極有效推進創(chuàng)“二甲”工作順利進行，在創(chuàng)“二甲”動員大會上，各創(chuàng)建工作組組長向院長遞交了責任狀，責任狀明確了各組的創(chuàng)建標準和目標，對創(chuàng)二甲工作統(tǒng)籌規(guī)劃、分步實施、將各項工作細分，落實到人。自確定我院開展二甲創(chuàng)建工作后，為了解我院與“二甲中醫(yī)院”存在的差距，院長張建偉同志帶領醫(yī)院二甲創(chuàng)建工作組多次到省市級示范中醫(yī)院參觀學習他們的先進經(jīng)驗，并多次邀請上級醫(yī)院到我院現(xiàn)場指導創(chuàng)建工作，確保創(chuàng)建工作不走形式達到預期目標。為調(diào)動全院職工的積極性和主動性，醫(yī)院制定了《XX縣中醫(yī)院二甲評審創(chuàng)建工作獎懲規(guī)定》，明確對積極工作、業(yè)績突出的科室和個人給予獎勵；對工作中推諉、拖拉、導致工作不能完成的科室和個人進行處罰。統(tǒng)一了全院干部職工的思想，同時采取院刊、橫幅、黑板報、電視臺、電子顯示屏、網(wǎng)絡等多種形式進行宣傳，擴大影響，形成了全院上下人人關心，個個參與的濃厚氛圍，確保創(chuàng)建工作有序開展。（二）是制定方案，學習標準，分解責任。為了保證這項工作有計劃、有步驟地落實，制定了《XX縣中醫(yī)院創(chuàng)建二級甲等中醫(yī)醫(yī)院實施方案》，將創(chuàng)建“二甲”主題、內(nèi)容、工作目標、工作要求、實施步驟進行細化。多次召開由院長主持的創(chuàng)建小組專題會，組織全體學習討論二級甲等醫(yī)院評審標準；各個科室分別針對自己科室的特點，多次組織討論，深刻理解標準要求，根據(jù)自己不足進行改進和提高。（三）是正視問題，糾建并舉，全面整改。為了保證評審工作扎實有序開展，我們采取了邊對照標準查找問題，邊研究制定整改方案，組織自查，找出差距，提出整改措施，要求限期整改，不斷完善直至達標。我們將日常督導和持續(xù)改進作為創(chuàng)建工作的重要手段并貫穿于始終，不斷創(chuàng)新工作方法，努力提高創(chuàng)建工作效率。采取多種方式對專業(yè)學科建設、醫(yī)療護理質(zhì)量、病歷處方書寫質(zhì)量、院感流程改造、中醫(yī)藥文化建設、創(chuàng)建資料等進行全程跟蹤督導，不定期召開創(chuàng)建評析會議，提出具體措施與要求，確保創(chuàng)建工作有計劃、有步驟、不走過場并達到預期效果。三、理解標準精髓，狠抓各項措施落實中醫(yī)