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正文內(nèi)容

icu疾病護(hù)理常規(guī)詳解(編輯修改稿)

2024-10-15 14:37 本頁面
 

【文章內(nèi)容簡介】 效循環(huán)血量不足 與大量失血致有效循環(huán)血量減少有關(guān)。2.有感染的危險 與患者受到感染、免疫力降低有關(guān)。3.有皮膚完整性受損的危險 與患者長期臥床有關(guān)。4.焦慮與恐懼 與患者及家屬擔(dān)心病情預(yù)后有關(guān)?!咀o(hù)理措施】1.嚴(yán)密觀察病情,觀察要點(diǎn):(1)意識與瞳孔;(2)肢體溫度和色澤;(3)血壓 ;(4)心率、脈搏;(5)呼吸、SpO2 ;(6)尿量 ;(7)體溫及全身狀況,并做好各項(xiàng)護(hù)理記錄。2.維持有效循環(huán)血量:快速補(bǔ)液:應(yīng)迅速建立多條靜脈通路,一般選用一條靜脈用作擴(kuò)容,另一條輸入各種搶救藥品。必要時置入中心靜脈導(dǎo)管,這樣既可提供快速補(bǔ)液通路,又可監(jiān)測中心靜脈壓,以指導(dǎo)治療。3.根據(jù)病情采取休克體位:平臥或仰臥中凹位,心源性休克取半臥位,避免不必要的搬動。4.維持有效的通氣功能 ① 保持呼吸道通暢。② 及時供氧,提高動脈氧分壓,改善組織缺氧。③ 呼吸困難者,盡早使用呼吸機(jī)輔助通氣。④ 動態(tài)監(jiān)測自主呼吸、輔助通氣、血氧飽和度及動脈血氧分壓的變化。5.維持體溫(1)要注意保暖,可以加蓋棉被,并提高室內(nèi)溫度,以利復(fù)溫。(2)高熱應(yīng)采取措施(擦浴、冰袋、降溫毯)降低體溫。6.應(yīng)用血管活性藥物的護(hù)理 ① 在補(bǔ)充血容量前提下,適當(dāng)使用血管活性藥物。② 血管活性藥物應(yīng)用微量泵持續(xù)勻速泵入,優(yōu)先選擇中心靜脈。③ 如從外周靜脈泵入血管活性藥,應(yīng)嚴(yán)防藥液滲漏。④ 使用血管活性藥物期間,嚴(yán)密觀察血壓和中心靜脈壓的變化。根據(jù)血壓和中心靜脈壓的波動調(diào)整藥物的用量。7.預(yù)防潛在性損傷 感染、壓瘡、墜床。8.飲食護(hù)理 ⑴神志清的患者可進(jìn)食清淡、易消化、富有營養(yǎng)的食物,昏迷病人根據(jù)病情遵醫(yī)囑給與腸內(nèi)營養(yǎng)或靜脈營養(yǎng)。⑵避免誤吸。⑶必要時禁食。9.心理護(hù)理 給予心理支持,消除焦慮、恐懼等情緒,安撫患者家屬?!窘】抵笇?dǎo)】1.指導(dǎo)患者如何配合治療與護(hù)理。2.告訴家屬護(hù)理方案及配合事項(xiàng),做好患者的心理支持?!咀o(hù)理評價】1.建立靜脈通道及時,快速恢復(fù)有效循環(huán)血量,用藥觀察及時,積極配合醫(yī)生搶救。2.保持呼吸道通暢,給氧、吸痰等護(hù)理措施到位。3.護(hù)理記錄及時、完整、準(zhǔn)確。4.急救藥品、物品準(zhǔn)備充分,患者發(fā)生意外搶救及時。二、昏迷昏迷:是一種嚴(yán)重的意識障礙,是大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)上網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)發(fā)生高度損傷的結(jié)果。病人的運(yùn)動和感覺完全喪失,任何刺激都不能喚醒。【護(hù)理評估】 詢問病因與起病急緩情況,既往健康狀況。、角膜反射的表現(xiàn)判斷昏迷的程度,觀察患者有無惡心、嘔吐、抽搐等癥狀。 腦脊液化驗(yàn),CT或MRI檢查有助于診斷?!咀o(hù)理問題】 1.有誤吸的危險 與患者處于昏迷狀態(tài),氣管分泌物增加有關(guān)。 與患者長期臥床,對壓迫的感知力降低有關(guān)。 與患者機(jī)體免疫力降低有關(guān)。【護(hù)理措施】1.密切觀察患者生命體征、瞳孔、意識的變化,注意有無嘔吐、抽搐等伴隨癥狀并詳細(xì)記錄,如有異常及時報(bào)告醫(yī)師。2.患者一般取仰臥位,頭偏向一側(cè),以防舌后墜阻塞呼吸道或分泌物吸入氣管,有假牙應(yīng)取下假牙。3.保持呼吸道通暢,給予持續(xù)低流量吸氧,定時翻身、拍背,按需吸痰必要時及時行氣管插管或氣管切開術(shù)。4.注意安全,防止意外,譫妄、煩躁不安者應(yīng)加床欄,適當(dāng)約束帶約束,剪短指甲,以防皮膚抓傷,注意保暖,防止?fàn)C傷。5.注意營養(yǎng)及維持水、電解質(zhì)酸堿平衡,遵醫(yī)囑鼻飼富有營養(yǎng)的流質(zhì)飲食,每次250ml為宜,每日68次,注意鼻飼胃管的護(hù)理,鼻飼管每周換1次。6.嚴(yán)格記錄24小時出入量及各種護(hù)理記錄,及時準(zhǔn)確留取標(biāo)本送檢,監(jiān)測水、電解質(zhì)和酸堿平衡。7.預(yù)防并發(fā)癥:(1)兩眼不能閉合時,每日用紅霉素眼膏涂覆,或覆蓋凡士林紗布覆蓋;(2)口腔護(hù)理,每日進(jìn)行23次口腔護(hù)理,張口呼吸者,口部蓋濕紗布;(3)預(yù)防壓瘡,定時翻身,保持床單平整清潔,注意肢體應(yīng)處于功能位,定期進(jìn)行功能鍛煉,防止肌肉萎縮;(4)保持大小便通暢,留置導(dǎo)尿者應(yīng)防止尿路感染;(5)防止墜積性肺炎的發(fā)生,給予超聲霧化吸入?!窘】抵笇?dǎo)】1.患者平臥,頭偏向一側(cè),取下活動假牙以防誤吸,保持呼吸道通暢 2.癱瘓肢體要保持肢體功能位3.保證病人安靜休息,各種治療和護(hù)理集中進(jìn)行,嚴(yán)格控制探視人員。4.昏迷、吞咽困難病人應(yīng)予鼻飼流食,防止誤吸引起肺部感染?!咀o(hù)理評價】 1.患者治療護(hù)理措施到位,病情觀察及時,無護(hù)理并發(fā)癥。2.急救藥品、物品準(zhǔn)備充分,患者發(fā)生意外及時發(fā)現(xiàn)并搶救。三、氣管插管氣管插管術(shù):是建立人工氣道的最有效及最可靠的一種方法,指將一種特制的氣管導(dǎo)管通過口腔或鼻腔,經(jīng)聲門置入氣管的技術(shù),這一技術(shù)能為解除呼吸道梗阻、保證呼吸道通暢、清除呼吸道分泌物、防止誤吸、進(jìn)行輔助或控制呼吸等提供最佳條件。常用于氣管內(nèi)麻醉和危重病患者的搶救。【護(hù)理評估】1.插管后的通氣情況及呼吸、循環(huán)改善的情況。2.插管后呼吸道的濕化及痰液的顏色、性質(zhì)及量。3.氣管插管的位置及氣囊的充盈度。4.氣囊的壓力?!咀o(hù)理問題】 與插管刺激呼吸道,致使呼吸道分泌物增加,患者無力排痰有關(guān)。 與經(jīng)口氣管插管致使無法發(fā)音或發(fā)音不準(zhǔn)有關(guān)。 與氣管插入及患者抵抗力降低有關(guān) 與呼吸道分泌物增加有關(guān)。5.焦慮 與患者及家屬擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。【護(hù)理措施】,氣管插管后監(jiān)測血氧飽和度、心率、血壓及血?dú)庵笜?biāo),發(fā)現(xiàn)異常及時報(bào)告并配合搶救。,檢查其深度,防止意外脫管,注意觀察病人呼吸頻率、節(jié)律、深淺度,保持呼吸道通暢,選擇適合的牙墊,以利于固定和吸痰。,每日至少2次,保持口腔清潔,預(yù)防感染。,可給予霧化吸入,必要時吸痰,吸痰時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,使用一次性吸痰管,吸痰順序?yàn)闅夤軆?nèi)-口腔-鼻腔,每次吸痰時間不能超過15秒,吸痰時注意痰的顏色、量、性質(zhì),發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生,并給予相應(yīng)處理。,放氣囊前先吸引口腔及咽部的分泌物,每隔4至6小時將氣囊放氣5分鐘,氣囊注氣后,壓力應(yīng)小于毛細(xì)血管灌注壓25cmH2O。、肺不張等并發(fā)癥的護(hù)理,定時翻身拍背,防止肺部感染。,避免氣管導(dǎo)管過度牽拉、扭曲,防止意外脫管。,通常無法正常進(jìn)食,除了靜脈補(bǔ)給外,也需要給予鼻飼來維持機(jī)體需要,鼻飼時應(yīng)抬高患者3045度,避免誤吸,同時觀察面色、呼吸等生命體征變化。【健康指導(dǎo)】,向其講解導(dǎo)管的重要性,避免意外拔脫?!咀o(hù)理評價】,周圍皮膚無損傷。,氣道濕化、吸痰有效,無并發(fā)癥發(fā)生。,護(hù)理記錄完整。、物品準(zhǔn)備充分,患者發(fā)生意外時搶救及時。四、氣管切開氣管切開術(shù):是指頸段前壁切開,通過切口將適當(dāng)大小的氣管套管插入氣管的手術(shù),病人可直接通過氣管套管呼吸。氣管切開術(shù)可解除喉源性呼吸困難、呼吸功能失?;蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy的一種常見手術(shù)。【護(hù)理評估】1.呼吸困難和缺氧程度。2.氣管套管是否通暢,分泌物的性質(zhì)、顏色及量。3.氣管套管周圍皮膚。4.氣囊壓力?!咀o(hù)理問題】1.清理呼吸道無效 與患者無力排痰有關(guān)。2.氣體交換受損 與氣管切開后需經(jīng)氣管交換氣有關(guān)。3.焦慮 與患者及家屬擔(dān)心疾病及預(yù)后有關(guān)。4.語言溝通障礙 與氣管切開后不能經(jīng)口說話有關(guān)。5.有感染的危險 與插管入侵呼吸道有關(guān)。【護(hù)理措施】,如有異常及時報(bào)告醫(yī)生,并配合處理。,溫濕度適宜,幫助患者取平臥位或側(cè)臥位,2448小時病情允許可取半臥位。,系帶是否牢固。觀察氣管切口有無出血、感染等情況,%碘伏消毒,每日23次,保持切口部位敷料清潔干燥,如有分泌物污染及時更換。如氣管套管為一次性氣管套管,應(yīng)及時清洗更換套管,保持套管清潔通暢。,及時清除呼吸道分泌物,遵醫(yī)囑給予霧化吸入。,通常無法正常進(jìn)食,除了靜脈補(bǔ)給外,也需要給予鼻飼來維持全身營養(yǎng)狀況,鼻飼時應(yīng)抬高床頭3045度,避免誤吸,同時觀察面色、呼吸等生命體征變化。,及時做好清醒患者的心理護(hù)理,并向其講解氣道濕化及吸痰的重要性。【健康指導(dǎo)】1.向清醒患者說明氣管切開的目的及意義,給予心理支持。2.說明手術(shù)后聲音和一定時間內(nèi)不能進(jìn)食的原因。3.指導(dǎo)患者如何用手勢表達(dá)自己的心理需要。4.長期使用呼吸機(jī)的病人指導(dǎo)加強(qiáng)自我呼吸鍛煉,爭取早日脫機(jī),早日拔管?!咀o(hù)理評價】 1.套管固定妥善,切口保持清潔,周圍皮膚無損傷。2.呼吸道保持通暢,氣道濕化、吸痰有效,無并發(fā)癥發(fā)生。3.觀察病情及時,護(hù)理記錄完整。五、深靜脈置管【護(hù)理評估】、時間、置管長度、是否通暢。2..局部皮膚情況,有無紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn),有無局部腫脹。、有無刺激性強(qiáng)液體?!咀o(hù)理問題】有感染的危險 與深靜脈置管
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