【文章內(nèi)容簡介】 效循環(huán)血量不足 與大量失血致有效循環(huán)血量減少有關(guān)。2．有感染的危險(xiǎn) 與患者受到感染、免疫力降低有關(guān)。3．有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與患者長期臥床有關(guān)。4．焦慮與恐懼 與患者及家屬擔(dān)心病情預(yù)后有關(guān)。【護(hù)理措施】1．嚴(yán)密觀察病情，觀察要點(diǎn)：（1）意識與瞳孔；（2）肢體溫度和色澤；（3）血壓 ；（4）心率、脈搏；（5）呼吸、SpO2 ；（6）尿量 ；（7）體溫及全身狀況，并做好各項(xiàng)護(hù)理記錄。2．維持有效循環(huán)血量：快速補(bǔ)液：應(yīng)迅速建立多條靜脈通路，一般選用一條靜脈用作擴(kuò)容，另一條輸入各種搶救藥品。必要時(shí)置入中心靜脈導(dǎo)管，這樣既可提供快速補(bǔ)液通路，又可監(jiān)測中心靜脈壓，以指導(dǎo)治療。3．根據(jù)病情采取休克體位：平臥或仰臥中凹位，心源性休克取半臥位，避免不必要的搬動(dòng)。4．維持有效的通氣功能 ① 保持呼吸道通暢。② 及時(shí)供氧，提高動(dòng)脈氧分壓，改善組織缺氧。③ 呼吸困難者，盡早使用呼吸機(jī)輔助通氣。④ 動(dòng)態(tài)監(jiān)測自主呼吸、輔助通氣、血氧飽和度及動(dòng)脈血氧分壓的變化。5．維持體溫(1)要注意保暖，可以加蓋棉被，并提高室內(nèi)溫度，以利復(fù)溫。(2)高熱應(yīng)采取措施（擦浴、冰袋、降溫毯）降低體溫。6．應(yīng)用血管活性藥物的護(hù)理 ① 在補(bǔ)充血容量前提下，適當(dāng)使用血管活性藥物。② 血管活性藥物應(yīng)用微量泵持續(xù)勻速泵入，優(yōu)先選擇中心靜脈。③ 如從外周靜脈泵入血管活性藥，應(yīng)嚴(yán)防藥液滲漏。④ 使用血管活性藥物期間，嚴(yán)密觀察血壓和中心靜脈壓的變化。根據(jù)血壓和中心靜脈壓的波動(dòng)調(diào)整藥物的用量。7．預(yù)防潛在性損傷 感染、壓瘡、墜床。8．飲食護(hù)理 ⑴神志清的患者可進(jìn)食清淡、易消化、富有營養(yǎng)的食物，昏迷病人根據(jù)病情遵醫(yī)囑給與腸內(nèi)營養(yǎng)或靜脈營養(yǎng)。⑵避免誤吸。⑶必要時(shí)禁食。9．心理護(hù)理 給予心理支持，消除焦慮、恐懼等情緒，安撫患者家屬?！窘】抵笇?dǎo)】1．指導(dǎo)患者如何配合治療與護(hù)理。2．告訴家屬護(hù)理方案及配合事項(xiàng)，做好患者的心理支持?！咀o(hù)理評價(jià)】1．建立靜脈通道及時(shí)，快速恢復(fù)有效循環(huán)血量，用藥觀察及時(shí)，積極配合醫(yī)生搶救。2．保持呼吸道通暢，給氧、吸痰等護(hù)理措施到位。3．護(hù)理記錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確。4．急救藥品、物品準(zhǔn)備充分，患者發(fā)生意外搶救及時(shí)。二、昏迷昏迷：是一種嚴(yán)重的意識障礙，是大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)上網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)發(fā)生高度損傷的結(jié)果。病人的運(yùn)動(dòng)和感覺完全喪失，任何刺激都不能喚醒?！咀o(hù)理評估】 詢問病因與起病急緩情況，既往健康狀況。、角膜反射的表現(xiàn)判斷昏迷的程度，觀察患者有無惡心、嘔吐、抽搐等癥狀。 腦脊液化驗(yàn)，CT或MRI檢查有助于診斷?！咀o(hù)理問題】 1．有誤吸的危險(xiǎn) 與患者處于昏迷狀態(tài)，氣管分泌物增加有關(guān)。 與患者長期臥床，對壓迫的感知力降低有關(guān)。 與患者機(jī)體免疫力降低有關(guān)?！咀o(hù)理措施】1．密切觀察患者生命體征、瞳孔、意識的變化，注意有無嘔吐、抽搐等伴隨癥狀并詳細(xì)記錄，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。2．患者一般取仰臥位,頭偏向一側(cè),以防舌后墜阻塞呼吸道或分泌物吸入氣管，有假牙應(yīng)取下假牙。3．保持呼吸道通暢,給予持續(xù)低流量吸氧,定時(shí)翻身、拍背，按需吸痰必要時(shí)及時(shí)行氣管插管或氣管切開術(shù)。4．注意安全，防止意外，譫妄、煩躁不安者應(yīng)加床欄，適當(dāng)約束帶約束，剪短指甲，以防皮膚抓傷，注意保暖，防止?fàn)C傷。5．注意營養(yǎng)及維持水、電解質(zhì)酸堿平衡，遵醫(yī)囑鼻飼富有營養(yǎng)的流質(zhì)飲食，每次250ml為宜，每日68次，注意鼻飼胃管的護(hù)理，鼻飼管每周換1次。6．嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量及各種護(hù)理記錄，及時(shí)準(zhǔn)確留取標(biāo)本送檢，監(jiān)測水、電解質(zhì)和酸堿平衡。7．預(yù)防并發(fā)癥：（1）兩眼不能閉合時(shí)，每日用紅霉素眼膏涂覆，或覆蓋凡士林紗布覆蓋；（2）口腔護(hù)理，每日進(jìn)行23次口腔護(hù)理，張口呼吸者，口部蓋濕紗布；（3）預(yù)防壓瘡，定時(shí)翻身，保持床單平整清潔，注意肢體應(yīng)處于功能位，定期進(jìn)行功能鍛煉，防止肌肉萎縮；（4）保持大小便通暢，留置導(dǎo)尿者應(yīng)防止尿路感染；（5）防止墜積性肺炎的發(fā)生，給予超聲霧化吸入?！窘】抵笇?dǎo)】1．患者平臥，頭偏向一側(cè)，取下活動(dòng)假牙以防誤吸，保持呼吸道通暢 2．癱瘓肢體要保持肢體功能位3．保證病人安靜休息，各種治療和護(hù)理集中進(jìn)行，嚴(yán)格控制探視人員。4．昏迷、吞咽困難病人應(yīng)予鼻飼流食，防止誤吸引起肺部感染?！咀o(hù)理評價(jià)】 1．患者治療護(hù)理措施到位，病情觀察及時(shí)，無護(hù)理并發(fā)癥。2．急救藥品、物品準(zhǔn)備充分，患者發(fā)生意外及時(shí)發(fā)現(xiàn)并搶救。三、氣管插管氣管插管術(shù)：是建立人工氣道的最有效及最可靠的一種方法，指將一種特制的氣管導(dǎo)管通過口腔或鼻腔，經(jīng)聲門置入氣管的技術(shù)，這一技術(shù)能為解除呼吸道梗阻、保證呼吸道通暢、清除呼吸道分泌物、防止誤吸、進(jìn)行輔助或控制呼吸等提供最佳條件。常用于氣管內(nèi)麻醉和危重病患者的搶救?！咀o(hù)理評估】1．插管后的通氣情況及呼吸、循環(huán)改善的情況。2．插管后呼吸道的濕化及痰液的顏色、性質(zhì)及量。3．氣管插管的位置及氣囊的充盈度。4．氣囊的壓力?！咀o(hù)理問題】 與插管刺激呼吸道，致使呼吸道分泌物增加，患者無力排痰有關(guān)。 與經(jīng)口氣管插管致使無法發(fā)音或發(fā)音不準(zhǔn)有關(guān)。 與氣管插入及患者抵抗力降低有關(guān) 與呼吸道分泌物增加有關(guān)。5．焦慮 與患者及家屬擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。【護(hù)理措施】，氣管插管后監(jiān)測血氧飽和度、心率、血壓及血?dú)庵笜?biāo)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告并配合搶救。，檢查其深度，防止意外脫管，注意觀察病人呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，保持呼吸道通暢，選擇適合的牙墊，以利于固定和吸痰。，每日至少2次，保持口腔清潔，預(yù)防感染。，可給予霧化吸入，必要時(shí)吸痰，吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰順序?yàn)闅夤軆?nèi)－口腔－鼻腔，每次吸痰時(shí)間不能超過15秒，吸痰時(shí)注意痰的顏色、量、性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，并給予相應(yīng)處理。，放氣囊前先吸引口腔及咽部的分泌物，每隔4至6小時(shí)將氣囊放氣5分鐘，氣囊注氣后，壓力應(yīng)小于毛細(xì)血管灌注壓25cmH2O。、肺不張等并發(fā)癥的護(hù)理，定時(shí)翻身拍背，防止肺部感染。，避免氣管導(dǎo)管過度牽拉、扭曲，防止意外脫管。，通常無法正常進(jìn)食，除了靜脈補(bǔ)給外，也需要給予鼻飼來維持機(jī)體需要，鼻飼時(shí)應(yīng)抬高患者3045度，避免誤吸，同時(shí)觀察面色、呼吸等生命體征變化?！窘】抵笇?dǎo)】，向其講解導(dǎo)管的重要性，避免意外拔脫。【護(hù)理評價(jià)】，周圍皮膚無損傷。，氣道濕化、吸痰有效，無并發(fā)癥發(fā)生。，護(hù)理記錄完整。、物品準(zhǔn)備充分，患者發(fā)生意外時(shí)搶救及時(shí)。四、氣管切開氣管切開術(shù)：是指頸段前壁切開，通過切口將適當(dāng)大小的氣管套管插入氣管的手術(shù)，病人可直接通過氣管套管呼吸。氣管切開術(shù)可解除喉源性呼吸困難、呼吸功能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy的一種常見手術(shù)?！咀o(hù)理評估】1．呼吸困難和缺氧程度。2．氣管套管是否通暢，分泌物的性質(zhì)、顏色及量。3．氣管套管周圍皮膚。4．氣囊壓力?！咀o(hù)理問題】1．清理呼吸道無效 與患者無力排痰有關(guān)。2．氣體交換受損 與氣管切開后需經(jīng)氣管交換氣有關(guān)。3．焦慮 與患者及家屬擔(dān)心疾病及預(yù)后有關(guān)。4．語言溝通障礙 與氣管切開后不能經(jīng)口說話有關(guān)。5．有感染的危險(xiǎn) 與插管入侵呼吸道有關(guān)。【護(hù)理措施】，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并配合處理。，溫濕度適宜，幫助患者取平臥位或側(cè)臥位，2448小時(shí)病情允許可取半臥位。，系帶是否牢固。觀察氣管切口有無出血、感染等情況，%碘伏消毒，每日23次，保持切口部位敷料清潔干燥，如有分泌物污染及時(shí)更換。如氣管套管為一次性氣管套管，應(yīng)及時(shí)清洗更換套管，保持套管清潔通暢。，及時(shí)清除呼吸道分泌物，遵醫(yī)囑給予霧化吸入。，通常無法正常進(jìn)食，除了靜脈補(bǔ)給外，也需要給予鼻飼來維持全身營養(yǎng)狀況，鼻飼時(shí)應(yīng)抬高床頭3045度，避免誤吸，同時(shí)觀察面色、呼吸等生命體征變化。，及時(shí)做好清醒患者的心理護(hù)理，并向其講解氣道濕化及吸痰的重要性?！窘】抵笇?dǎo)】1．向清醒患者說明氣管切開的目的及意義，給予心理支持。2．說明手術(shù)后聲音和一定時(shí)間內(nèi)不能進(jìn)食的原因。3．指導(dǎo)患者如何用手勢表達(dá)自己的心理需要。4．長期使用呼吸機(jī)的病人指導(dǎo)加強(qiáng)自我呼吸鍛煉，爭取早日脫機(jī)，早日拔管?！咀o(hù)理評價(jià)】 1．套管固定妥善，切口保持清潔，周圍皮膚無損傷。2．呼吸道保持通暢，氣道濕化、吸痰有效，無并發(fā)癥發(fā)生。3．觀察病情及時(shí)，護(hù)理記錄完整。五、深靜脈置管【護(hù)理評估】、時(shí)間、置管長度、是否通暢。2..局部皮膚情況，有無紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)，有無局部腫脹。、有無刺激性強(qiáng)液體?！咀o(hù)理問題】有感染的危險(xiǎn) 與深靜脈置管