【文章內(nèi)容簡介】 堅(jiān)持物品交接、登記制度。對(duì)規(guī)定交接的毒麻限劇藥品及貴重藥品與耗材、醫(yī)療器械等物品應(yīng)當(dāng)面交清并簽名，發(fā)現(xiàn)數(shù)目不符必須及時(shí)查清。值班者遇有特殊情況，必須做詳細(xì)交代，與接班者共同做好工作方可離去；交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護(hù)理器械物品等不符時(shí)，應(yīng)立即查問詳細(xì)接清。建立護(hù)理《工作備忘錄》，護(hù)士長對(duì)可能出現(xiàn)的差錯(cuò)事故苗頭、安全防范措施、改進(jìn)工作意見及行政管理上需注意的事項(xiàng)逐一記錄，班班主動(dòng)閱讀。三、查對(duì)制度（一）醫(yī)囑查對(duì)制度醫(yī)囑經(jīng)雙人查對(duì)無誤方可執(zhí)行，每日必須總查對(duì)醫(yī)囑一次。臨床科室護(hù)士站的文員負(fù)責(zé)通過電腦打印醫(yī)囑執(zhí)行單,并交由責(zé)任護(hù)士核對(duì)執(zhí)行；責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后,在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時(shí)間和姓名。需要轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑時(shí)必須寫明日期、時(shí)間及簽名，并由另外一人核對(duì)。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對(duì)者均須簽名。臨時(shí)執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對(duì)無誤，方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時(shí)間，執(zhí)行者簽名。搶救患者時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復(fù)述一遍，然后執(zhí)行，搶救完畢，醫(yī)生要補(bǔ)開醫(yī)囑并簽名。安瓿留于搶救后再次核對(duì)。對(duì)有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行和轉(zhuǎn)抄。（二）服藥、注射、輸液查對(duì)制度服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”。三查：擺藥后查；服藥、注射、處臵前查；服藥、注射、處臵后查。八對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期。備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動(dòng)；輸液袋有無漏水；藥液有無混濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號(hào)如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。備藥后必經(jīng)第二人核對(duì)方可執(zhí)行。易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史；同時(shí)，護(hù)理部要協(xié)同醫(yī)院藥學(xué)部門，根據(jù)藥物說明書，規(guī)范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。使用毒、麻、精神藥物時(shí)，嚴(yán)深圳龍城醫(yī)院護(hù)理部資料②抽血時(shí)要有2名護(hù)士（只有一名護(hù)士值班時(shí)，應(yīng)由值班醫(yī)師協(xié)助），一人抽血，一人核對(duì)，核對(duì)無誤后執(zhí)行。一次采集一人血樣，禁止同時(shí)取2人以上血液標(biāo)本。③抽血（交叉）后須在試管上貼條形碼，并寫上科室、床號(hào)、患者的姓名，字跡必須清晰無誤，便于進(jìn)行核對(duì)工作。④血液標(biāo)本按要求抽足血量，不能從正在補(bǔ)液肢體的靜脈中抽取。⑤抽血時(shí)若對(duì)檢驗(yàn)單與患者身份有疑問時(shí)，應(yīng)與主管醫(yī)生、當(dāng)值高年資護(hù)士重新核對(duì)，不能在錯(cuò)誤的檢驗(yàn)單和錯(cuò)誤標(biāo)簽上直接修改，應(yīng)重新填寫正確化驗(yàn)單及標(biāo)簽。取血查對(duì)制度護(hù)士與發(fā)血者雙方交接“三查八對(duì)”內(nèi)容。（1）“三查”內(nèi)容①一查交叉配血報(bào)告單。包括：受血者科室、床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型、血液種類、有無凝集反應(yīng)。②二查血袋標(biāo)簽。包括血型、血袋號(hào)、血液種類、劑量、血液有效期。③三查質(zhì)量。包括血袋有無破損滲漏，血袋內(nèi)血液有無變色及凝塊。（2）“八對(duì)”內(nèi)容“八對(duì)”包括核對(duì)患者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血袋號(hào)、血液制品種類和劑量、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)結(jié)果。核對(duì)無誤后，護(hù)士與發(fā)血者雙方在取血登記本上簽名。輸血查對(duì)制度①輸血前患者查對(duì)：須由2名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單上患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型、血量，核對(duì)供血者的姓名、編號(hào)、血型與病人的交叉相容試驗(yàn)結(jié)果，核對(duì)血袋上標(biāo)簽的姓名、編號(hào)、血型與配血報(bào)告單上是否相符，相符的進(jìn)行下一步檢查。②輸血前用物查對(duì)：檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放臵時(shí)間不宜過長。③輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到患者床旁核對(duì)床號(hào)、病案號(hào)、門急診或病室、患者姓名、性別、年齡、血型，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無誤，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。④輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外的袋血。輸血期間，密切巡視病人有無輸血反應(yīng)。⑤完成輸血操作后，再次進(jìn)行核對(duì)醫(yī)囑，患者床號(hào)、姓名、血型、配血報(bào)告單、血袋標(biāo)簽的血型、血編號(hào)、獻(xiàn)血者姓名、采血日期，確認(rèn)無誤后雙人簽名。將輸血安全護(hù)理單（交叉深圳龍城醫(yī)院護(hù)理部資料由護(hù)理部主任組織行政查房：護(hù)士長、組長參加，每周一次，有專題內(nèi)容，重點(diǎn)檢查護(hù)理工作的落實(shí)情況。護(hù)理部主任定期到各臨床科室或門、急診、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)科室進(jìn)行檢查。行政查房后，要有查房記錄，并指定專人跟進(jìn)工作落實(shí)情況。（二）三級(jí)護(hù)理業(yè)務(wù)查房制度參照三級(jí)醫(yī)師查房制度，建立三級(jí)護(hù)理查房制度。護(hù)理查房對(duì)象所有患者。重點(diǎn)是新入院患者、危重患者、手術(shù)患者、住院期間發(fā)生病情變化或口頭/書面通知病重/病?；颊?、特殊檢查治療患者、壓瘡高?；驂函徎颊?、診斷未明確或護(hù)理效果不佳或有潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高?；颊叩?。護(hù)理查房目的①解決臨床護(hù)理工作中的問題，作出處理決定。不斷提升?？谱o(hù)理內(nèi)涵和質(zhì)量。提高護(hù)士的專業(yè)能力。②建立臨床護(hù)士教育訓(xùn)練的長效機(jī)制。結(jié)合實(shí)際，培養(yǎng)護(hù)士臨床思維和專業(yè)能力。③建立臨床護(hù)士分層級(jí)管理機(jī)制，形成傳幫帶的管理過程。④及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危高風(fēng)險(xiǎn)因素，實(shí)施前瞻性質(zhì)量控制。⑤保持護(hù)理工作的連續(xù)性。護(hù)理查房的方法和步驟①查房前準(zhǔn)備：各專科必須根據(jù)本科專業(yè)特點(diǎn)，統(tǒng)一裝備查房用具和器械。查房前，管床責(zé)任護(hù)士應(yīng)認(rèn)真準(zhǔn)備好護(hù)理記錄、病歷、各輔助檢查報(bào)告及查房用具等。請(qǐng)陪護(hù)離開病室，關(guān)閉電視機(jī)，保持臨床科室整潔、安靜。②查房程序：查房時(shí)，由管床責(zé)任護(hù)士將分管患者的情況及護(hù)理措施和效果向護(hù)士長或上級(jí)匯報(bào)。上級(jí)護(hù)士做必要的檢查、分析，根據(jù)患者情況和護(hù)理問題提出護(hù)理措施的建議或指示。由下級(jí)護(hù)士將其中的客觀情況記錄在“護(hù)理記錄單”中，并注明“護(hù)士長查房”、“?？谱o(hù)士查房”等，并根據(jù)上級(jí)護(hù)士查房時(shí)的要求實(shí)施護(hù)理。管床責(zé)任護(hù)士要認(rèn)真回答上級(jí)護(hù)士的提問。責(zé)任護(hù)士要做查房筆記。對(duì)于查房工作中出現(xiàn)的疑難護(hù)理問題或護(hù)理新知識(shí)和新技術(shù)可以再組織專題的學(xué)習(xí)討論。③查房過程中，根據(jù)病情和專科護(hù)理工作需要，由高級(jí)責(zé)任護(hù)士向其他?？苹蜥t(yī)院?？谱o(hù)理小組提出護(hù)理會(huì)診的申請(qǐng)。④查房后上級(jí)護(hù)士的要求可以書寫在“護(hù)囑執(zhí)行單”上，班班落實(shí)。對(duì)護(hù)理工作中出現(xiàn)的問題及時(shí)做出處理，并由責(zé)任護(hù)士寫出會(huì)議紀(jì)要記錄在科室查房記錄本上。組長督促、檢查深圳龍城醫(yī)院護(hù)理部資料落實(shí)情況。⑤護(hù)理部主任應(yīng)定期參加護(hù)理查房，并對(duì)科室的護(hù)理工作提出建設(shè)性意見。護(hù)理查房內(nèi)容檢查評(píng)估患者病情、護(hù)理需求、護(hù)理計(jì)劃、措施及成效，作出處理決定。檢查護(hù)理文書書寫質(zhì)量。①一級(jí)查房（責(zé)任護(hù)士查房）對(duì)危重患者隨時(shí)觀察處理，及時(shí)報(bào)告上級(jí)護(hù)士和醫(yī)師；對(duì)危急重癥患者密切觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)向其他專科提出護(hù)理會(huì)診的申請(qǐng)。系統(tǒng)巡視、檢查所管患者的全面情況，包括各種實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查報(bào)告單等，對(duì)重危、疑難待診、新入院、手術(shù)前后及特殊檢查治療患者進(jìn)行重點(diǎn)巡視，了解患者病情變化及治療護(hù)理效果，查看醫(yī)囑執(zhí)行情況，了解患者心理、飲食、用藥、個(gè)人衛(wèi)生等，征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。由下級(jí)護(hù)士將其中的客觀情況記錄在護(hù)理記錄中，并注明“護(hù)士長查房”、“高級(jí)責(zé)任護(hù)士XXX查房”等，并根據(jù)上級(jí)護(hù)士查房時(shí)的要求實(shí)施護(hù)理。②二級(jí)查房（組長查房）系統(tǒng)了解本組住院患者的病情變化，系統(tǒng)進(jìn)行全面評(píng)估，檢查醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行情況及治療護(hù)理效果；對(duì)新患者、重危、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，與醫(yī)生一起確定新方案，聽取醫(yī)師護(hù)士反映，傾聽患者的陳述，了解病員病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見；指導(dǎo)下級(jí)護(hù)士工作，檢查本組責(zé)任護(hù)士所管患者的護(hù)理記錄，對(duì)不符合護(hù)理記錄書寫要求的，應(yīng)予以糾正，對(duì)護(hù)理記錄和查房記錄必須在當(dāng)日內(nèi)審閱、修改、簽名等。③三級(jí)查房（護(hù)士長/?？谱o(hù)士查房）解決疑難病例及現(xiàn)存的、潛在的護(hù)理問題；審查新入院、重危患者護(hù)理問題、護(hù)理計(jì)劃（重點(diǎn)）、護(hù)理措施等；抽查病例的護(hù)囑、護(hù)理措施是否滿足護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)及高危因素控制的需要；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見，進(jìn)行必要的教學(xué)工作；介紹有關(guān)理論知識(shí)及進(jìn)展，對(duì)查房記錄在當(dāng)天及時(shí)審閱修改、簽字；對(duì)所查患者，應(yīng)親自詢問診療護(hù)理情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全面查體、幫助組長解決目前未解決的護(hù)理問題、護(hù)理措施實(shí)施情況等。護(hù)理查房要求①科（區(qū)）護(hù)士長/專科護(hù)士、護(hù)理組長每天在一個(gè)相對(duì)固定的時(shí)間組織對(duì)上述患者進(jìn)行查房。護(hù)理部主任應(yīng)定期參加護(hù)理業(yè)務(wù)查房，并對(duì)科室的護(hù)理工作提出指導(dǎo)性意見。②責(zé)任護(hù)士對(duì)所管患者實(shí)行8小時(shí)在班，24小時(shí)負(fù)責(zé)制。管床責(zé)任護(hù)士每班都需要對(duì)所管患者進(jìn)行查房。查房不同于巡視病房。查房時(shí)間一般在交接班后立即進(jìn)行。對(duì)危重、疑難等特殊病例，管床責(zé)任護(hù)士可以向上級(jí)護(hù)士提出臨時(shí)查房申請(qǐng)。011深圳龍城醫(yī)院護(hù)理部資料六、危重患者搶救制度要求：保持嚴(yán)肅、認(rèn)真、積極而有序的工作態(tài)度，分秒必爭，搶救患者。做到思想、組織、藥品、器械、技術(shù)五落實(shí)。病情危重須搶救者，方可進(jìn)入監(jiān)護(hù)病房或搶救室。一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放臵，定量儲(chǔ)存，所有搶救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪動(dòng)或外借。護(hù)士需每日核對(duì)一次物品，班班交接，做到帳物相符。工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術(shù)，嚴(yán)密觀察病情，準(zhǔn)確及時(shí)記錄用藥劑量、方法及患者狀況。當(dāng)患者出現(xiàn)生命危險(xiǎn)時(shí)，醫(yī)生未到前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情給予力所能及的搶救措施，如及時(shí)給氧、吸痰、測(cè)量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓。參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和各種疾病的搶救規(guī)程。搶救過程中嚴(yán)密觀察病情變化，對(duì)危重的病人應(yīng)就地?fù)尵龋∏榉€(wěn)定后方可搬動(dòng)。及時(shí)、正確執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，搶救結(jié)束后，所用藥品的安瓿必須暫時(shí)保留，經(jīng)兩人核對(duì)記錄后方可棄去，并提醒醫(yī)生立即據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。對(duì)病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等，應(yīng)詳細(xì)、及時(shí)、正確記錄，因搶救患者未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6h內(nèi)補(bǔ)記，并加以注明。及時(shí)與患者家屬或單位聯(lián)系。1搶救結(jié)束后，做好搶救記錄小結(jié)和藥品、器械清理消毒工作，及時(shí)補(bǔ)充搶救車藥品、物品，使搶救儀器處于備用狀態(tài)。七、分級(jí)護(hù)理制度根據(jù)衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》，分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。醫(yī)院臨床科室應(yīng)當(dāng)結(jié)合實(shí)際制定并落實(shí)分級(jí)護(hù)理的規(guī)章制度、護(hù)理規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，保障患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量。醫(yī)院臨床護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。確定患者的護(hù)理級(jí)別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。3深圳龍城醫(yī)院護(hù)理部資料（三）二級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理的確定具備以下情況之一的患者，可以確定為二級(jí)護(hù)理： ①病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者。②生活部分自理的患者。對(duì)二級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理要點(diǎn)①每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。②根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。③根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。④根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施。⑤提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（三）三級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理的確定具備以下情況之一的患者，可以確定為三級(jí)護(hù)理： ①生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者。②生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。對(duì)三級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理要點(diǎn)①每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。②根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。③根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。④提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與醫(yī)師溝通。八、護(hù)理不良事件報(bào)告處理制度（一）護(hù)理不良事件的概念及分類不良事件（medical adverse event）是指與患者疾病的自然病程或潛在問題無關(guān)的、導(dǎo)致未預(yù)期的患者死亡或主要器官功能永久喪失的事件。廣義的定義是在疾病醫(yī)療過程中因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的醫(yī)療異常事件（即非正常的過程和結(jié)局）。不良事件按事件嚴(yán)重程度分四個(gè)等級(jí)（中國醫(yī)院協(xié)會(huì)分類）。① 警告事件：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。② 不良事件：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身的病人機(jī)體與功能損害。③ 未造成后果事件：雖然發(fā)生錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害。④ 隱患事件：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)。5深圳龍城醫(yī)院護(hù)理部資料九、患者告知制度根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，醫(yī)院及護(hù)理部要制定患者告知制度。向患者說明病情和醫(yī)療措施等。護(hù)士在實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理操作及某種特殊治療前，應(yīng)先向患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)的講解和解釋，以使其明白治療的過程、潛在的危險(xiǎn)、副作用和預(yù)期結(jié)果，并進(jìn)行相應(yīng)的配合?；颊哂袡?quán)接受按其所能明白的方式提供的治療、護(hù)理信息，也有權(quán)接受和拒絕治療。護(hù)士在進(jìn)行危險(xiǎn)性較大或侵入性護(hù)理操作技術(shù)時(shí)，應(yīng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，并在相關(guān)的“護(hù)理知情同意單”上經(jīng)患者或家屬簽名同意后，才能進(jìn)行。不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。護(hù)士在講解時(shí)應(yīng)使用規(guī)范的方式及患者能夠明白的語言向患者（家屬）說明病情和醫(yī)療護(hù)理措施。要使用患者明白的語言。對(duì)語言理解有困難的患者，宜使用文字或圖示。告知或說明要在患者完全理解的情況下進(jìn)行，對(duì)患者反饋的意見應(yīng)予以確認(rèn)，并記錄于病歷之中。當(dāng)患者需實(shí)施自我護(hù)理時(shí)，護(hù)士應(yīng)為患者和（或）陪護(hù)人員提供健康教育，應(yīng)包括潛在并發(fā)癥的預(yù)防方法和應(yīng)急措施?；颊咴诓∏椴环€(wěn)定的情況下堅(jiān)持外出時(shí)，應(yīng)告知患者外出后可能造成的后果及注意事項(xiàng)，使患者理解，并辦理好相關(guān)手續(xù)?；颊呷朐汉髴?yīng)對(duì)患者進(jìn)行安全告知，如熱水袋使用安全、電插座的使用規(guī)定、防火安全、防盜安全、熱水器的使用、安全警示、防跌倒警示。應(yīng)用保護(hù)性約束時(shí)，應(yīng)向患者及家屬說明約束的目的，經(jīng)家屬或患者同意并簽名后方可進(jìn)行約束，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真做好護(hù)理記錄。1因病情危重，患者不易翻身或家屬堅(jiān)決拒絕翻動(dòng)患者時(shí)，應(yīng)告知患者及家屬后果，并請(qǐng)家屬簽名，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真做好護(hù)理記錄。