【文章內(nèi)容簡介】 監(jiān)護單進行記錄。內(nèi)容包括生命體征、出入量、根據(jù)患者病情和護理需要而提出的觀察、護理重點項目及特殊情況記錄等。必要時可以選擇使用“?？谱o理單”或者在“護理記錄單”上體現(xiàn)為防范護理風險而為患者采取的護理評估及護理措施的內(nèi)容。4）護理記錄單的書寫應該客觀、真實、準確、及時、動態(tài)、完整，規(guī)范，反映護理工作的連續(xù)性。不重復記錄，護理文書應當按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通暢、標點正確、簡明扼要。5）病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線畫在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。6）護理文書書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文，7）護理文書應當使用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍色及紅色。8）護理文書應當明確權限和職責，由執(zhí)行者簽全名并負責。實習期或試用期護士書寫的護理記錄，由持有護士執(zhí)業(yè)資格證并注冊的護士審閱簽名后方可生效。進修護士由護理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況做出認定后方可書寫護理記錄；認定前，進修護士書寫的護理記錄必須由本院執(zhí)業(yè)護士修改并簽名。9）護理文書書寫要體現(xiàn)護理行為的科學性、規(guī)范性，要體現(xiàn)護理專業(yè)自身的特點、專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平；重點記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護理全過程及治療護理效果。10）調(diào)整護理文書書寫的時間。護理記錄不是交接班記錄，不應在交接班時間書寫。護理文書書寫應當體現(xiàn)“適時性”，即在完成護理觀察、評估或措施后即刻書寫，隨時做隨時記錄，有問題、有處理措施、有病情變化、有治療護理成效要隨時記錄。同一患者在同一責任護士班次內(nèi)可以出現(xiàn)多個時間點的記錄，反映病情及治療護理工作的動態(tài)性。11）調(diào)整護理文書書寫的場所和方式。各類護理文書書寫場所應當隨著“流動護理工作站（車）”前移到病房或任何護理工作場所。護士在哪里工作就在哪里記錄，隨時做（觀察、評估）隨時記。12）為保證患者安全而設計的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜床、防燙傷、防自殺等，提供給患者時要在護理記錄中注明起始時間。13）因搶救急危重患者而未及時書寫的記錄，有關人員應在搶救結束后6小時內(nèi)及時據(jù)實補記。14）醫(yī)院應盡量創(chuàng)造條件，在流動護士工作站（車）上配備電子工作站。醫(yī)生和護士可以在病房及時記錄患者病情等。第二篇：護理工作核心制度護理工作核心制度護理部深圳龍城醫(yī)院護理部資料目 錄一、醫(yī)囑、護囑執(zhí)行制度………………………………………………………2（一）醫(yī)囑執(zhí)行制度…………………………………………………………2（二）護囑執(zhí)行制度…………………………………………………………2二、交接班制度…………………………………………………………………3 附：交接班細則…………………………………………………………………4三、查對制度……………………………………………………………………5（一）醫(yī)囑查對制度…………………………………………………………5（二）服藥、注射、輸液查對制度…………………………………………5（三）手術患者查對制度……………………………………………………6（四）配血與輸血查對制度…………………………………………………7（五）飲食查對制度…………………………………………………………8四、護理查房制度………………………………………………………………8五、護理會診制度………………………………………………………………12六、危重患者搶救制度…………………………………………………………13七、分級護理制度………………………………………………………………13八、護理不良事件報告處理制度………………………………………………15九、患者告知制度………………………………………………………………17十、護理文書書寫制度…………………………………………………………17深圳龍城醫(yī)院護理部資料一、醫(yī)囑、護囑執(zhí)行制度（一）醫(yī)囑執(zhí)行制度醫(yī)囑必須由在本醫(yī)療機構擁有兩證（醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證）和處方權的醫(yī)師開具方可執(zhí)行。醫(yī)生將醫(yī)囑直接書寫在醫(yī)囑本或電腦上。為避免錯誤，護士不得代錄入醫(yī)囑。醫(yī)師開出醫(yī)囑后，護士應及時、準確、嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更改。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中有疑問或不明確之處，應及時向醫(yī)師提出，明確后方可執(zhí)行。臨床科室護士站的文員負責打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并交由管床的責任護士核對執(zhí)行；責任護士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時間和姓名。在執(zhí)行醫(yī)囑的過程中，必須嚴格遵守查對制度，以防差錯和事故發(fā)生。執(zhí)行醫(yī)囑時嚴格執(zhí)行床邊雙人查對制度。一般情況下，護士不得執(zhí)行醫(yī)師的口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰獔?zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍無誤后方可執(zhí)行。搶救結束后，護士應及時在醫(yī)師補錄的醫(yī)囑后簽上執(zhí)行時間和執(zhí)行人姓名。臨床科室每天所有患者的醫(yī)囑必須在當值組長的參與下統(tǒng)一總核對一次。方法是：臨床科室護士站的文員（由助理護士擔任）打印出全臨床科室所有患者當日的醫(yī)囑執(zhí)行單后，交給當班組長和另一位責任護士一起，將打印出的醫(yī)囑執(zhí)行單和醫(yī)囑進行一次總核對。對于無法統(tǒng)一核對的長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑，必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。臨床科室醫(yī)囑執(zhí)行單實施一人一日一單制。醫(yī)囑執(zhí)行單在科室專項保存。（二）護囑執(zhí)行制度護囑是高級責任護士、組長或專科護士為幫助責任護士達到預期護理目標，根據(jù)患者病情、護理需要而下達的護理措施。護囑要根據(jù)醫(yī)囑、患者病情和護理需要，隨時下達和調(diào)整。護囑下達前，護士要評估患者的病情和需要。護囑是促進、維持和恢復患者身心健康所需要采取的護理行為。護矚必須由高級責任護士以上人員下達或制訂。高級責任護士將護囑直接書寫在護囑執(zhí)行單上。護囑要根據(jù)醫(yī)囑、患者病情和護理需要，隨時下達和調(diào)整。護囑下達前，要評估患者的病情和需要。護囑由高級責任護士、（初級）責任護士或助理護士執(zhí)行。下級護士應及時、準確、嚴格執(zhí)行護囑，不得擅自更改。如發(fā)現(xiàn)護囑中有疑問或不明確之處，應及時向上一級護士提出，明確后方可執(zhí)行。護囑執(zhí)行后由執(zhí)行護囑的責任護士在“護囑執(zhí)行單”上簽全名。上一級護士，包括專科護士、日（晚、夜）班組長或?？平M長，通過查房、會診、交接班等方式，每天上午評估護囑、護囑執(zhí)行情況和護理效果，及時更改或調(diào)整護囑。深圳龍城醫(yī)院護理部資料等，并簽全名。⑤交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求及各項工作的落實情況。交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交代不清，應立即查問。接班時如發(fā)現(xiàn)問題，應由交班者負責；接班后如因交班不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失，應由接班者負責。責任護士或組長填寫“病房護理交接班日志”?！安》孔o理交接班日志”的書寫應當字跡整齊、清晰，重點突出。護理記錄內(nèi)容客觀、真實、及時、準確、全面、簡明扼要、有連貫性，運用醫(yī)學術語。進修護士或實習護士書寫護理記錄時，由帶教護士負責修改并簽名。附：交接班細則值班者必須在交班前完成本班的各項記錄及各項工作，處理好用過的物品，為接班者做好用物準備，如消毒敷料、試管、標本瓶、注射器、常備器械、被服等，包括護士站、辦公室、治療室、處臵室的清潔衛(wèi)生等，接班者要提前十五分鐘進入病區(qū)進行交接。嚴格執(zhí)行交接班檢查制度：做到“四看、五查、一巡視、十不交接”。①四看：看醫(yī)囑本：醫(yī)囑是否抄錄，是否執(zhí)行無誤，有無留待執(zhí)行的醫(yī)囑?？床∈覉蟾妫喊ㄈ栈颊吡鲃忧闆r，新入、危重、手術及有特殊變化患者的重點病情，所給予的醫(yī)療處理及護理措施等是否記錄正確，有無遺漏。看體溫本：是否按要求測試體溫，有無高熱或突然發(fā)熱的患者?？锤黜椬o理記錄是否完整正確，有無遺漏或錯誤。②五查：查新入院患者的初步處理是否妥善，病情有特殊變化者是否及時處理。查手術前患者準備是否完善，各種須帶去手術室的用物是否備齊。查危重癱瘓患者是否按時翻身,床鋪是否整潔,有無破皮、壓瘡。查大小便失禁患者處理是否妥善，皮膚、衣被是否整潔干燥。查大手術后患者傷口有無滲血，敷料是否妥貼，是否排尿排氣，引流是否通暢。③一巡視：對危重、大手術后及病情有特殊變化的患者，交接班人員應共同巡視，進行床旁交接班。④十不交接：儀表不符合職業(yè)規(guī)范，不交接。毒、麻、精神藥品及物品器械數(shù)目不符，不交接。醫(yī)囑未查對，不交接。重點患者的病情動態(tài)記錄不清，不交接。危重患者護理不周，不交接。輸血、輸液及各種引流不通暢，不交接。深圳龍城醫(yī)院護理部資料本班工作未完成，不交接。應為下一班做好的準備工作未做好，不交接。水電管理不好，不交接。病區(qū)不整潔、不安靜，不交接。堅持物品交接、登記制度。對規(guī)定交接的毒麻限劇藥品及貴重藥品與耗材、醫(yī)療器械等物品應當面交清并簽名，發(fā)現(xiàn)數(shù)目不符必須及時查清。值班者遇有特殊情況，必須做詳細交代，與接班者共同做好工作方可離去；交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護理器械物品等不符時，應立即查問詳細接清。建立護理《工作備忘錄》，護士長對可能出現(xiàn)的差錯事故苗頭、安全防范措施、改進工作意見及行政管理上需注意的事項逐一記錄，班班主動閱讀。三、查對制度（一）醫(yī)囑查對制度醫(yī)囑經(jīng)雙人查對無誤方可執(zhí)行，每日必須總查對醫(yī)囑一次。臨床科室護士站的文員負責通過電腦打印醫(yī)囑執(zhí)行單,并交由責任護士核對執(zhí)行；責任護士執(zhí)行醫(yī)囑后,在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時間和姓名。需要轉抄醫(yī)囑時必須寫明日期、時間及簽名，并由另外一人核對。轉抄醫(yī)囑者與查對者均須簽名。臨時執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對無誤，方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名。搶救患者時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復述一遍，然后執(zhí)行，搶救完畢，醫(yī)生要補開醫(yī)囑并簽名。安瓿留于搶救后再次核對。對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行和轉抄。（二）服藥、注射、輸液查對制度服藥、注射、輸液前必須嚴格執(zhí)行“三查八對”。三查：擺藥后查；服藥、注射、處臵前查；服藥、注射、處臵后查。八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無混濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。備藥后必經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史；同時，護理部要協(xié)同醫(yī)院藥學部門，根據(jù)藥物說明書，規(guī)范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。使用毒、麻、精神藥物時，嚴深圳龍城醫(yī)院護理部資料②抽血時要有2名護士（只有一名護士值班時，應由值班醫(yī)師協(xié)助），一人抽血，一人核對，核對無誤后執(zhí)行。一次采集一人血樣，禁止同時取2人以上血液標本。③抽血（交叉）后須在試管上貼條形碼，并寫上科室、床號、患者的姓名，字跡必須清晰無誤，便于進行核對工作。④血液標本按要求抽足血量，不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。⑤抽血時若對檢驗單與患者身份有疑問時，應與主管醫(yī)生、當值高年資護士重新核對，不能在錯誤的檢驗單和錯誤標簽上直接修改，應重新填寫正確化驗單及標簽。取血查對制度護士與發(fā)血者雙方交接“三查八對”內(nèi)容。（1）“三查”內(nèi)容①一查交叉配血報告單。包括：受血者科室、床號、姓名、住院號、血型、血液種類、有無凝集反應。②二查血袋標簽。包括血型、血袋號、血液種類、劑量、血液有效期。③三查質(zhì)量。包括血袋有無破損滲漏，血袋內(nèi)血液有無變色及凝塊。（2）“八對”內(nèi)容“八對”包括核對患者姓名、床號、住院號、血袋號、血液制品種類和劑量、血型鑒定和交叉配血試驗結果。核對無誤后，護士與發(fā)血者雙方在取血登記本上簽名。輸血查對制度①輸血前患者查對：須由2名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單上患者床號、姓名、住院號、血型、血量，核對供血者的姓名、編號、血型與病人的交叉相容試驗結果，核對血袋上標簽的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進行下一步檢查。②輸血前用物查對：檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放臵時間不宜過長。③輸血時，由兩名醫(yī)護人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到患者床旁核對床號、病案號、門急診或病室、患者姓名、性別、年齡、血型，確認與配血報告相符，再次核對檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準確無誤，用符合標準的輸血器進行輸血。④輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外的袋血。輸血期間，密切巡視病人有無輸血反應。⑤完成輸血操作后，再次進行核對醫(yī)囑，患者床號、姓名、血型、配血報告單、血袋標簽的血型、血編號、獻血者姓名、采血日期，確認無誤后雙人簽名。將輸血安全護理單（交叉深圳龍城醫(yī)院護理部資料由護理部主任組織行政查房：護士長、組長參加，每周一次，有專題內(nèi)容，重點檢查護理工作的落實情況。護理部主任定期到各臨床科室或門、急診、手術室、消毒供應中心等重點科室進行檢查。行政查房后，要有查房記錄，并指定專人跟進工作落實情況。（二）三級護理業(yè)務查房制度參照三級醫(yī)師查房制度，建立三級護理查房制度。護理查房對象所有患者。重點是新入院患者、危重患者、手術患者、住院期間發(fā)生病情變化或口頭/書面通知病重/病?；颊?、特殊檢查治療患者、壓瘡高危或壓瘡患者、診斷未明確或護理效果不佳或有潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高?；颊叩?。護理查房目的①解決臨床護理工作中的問題，作出處理決定。不斷提升專科護理內(nèi)涵和質(zhì)量。提高護士的專業(yè)能力。②建立臨床護士教育訓練的長效機制。結合實際，培養(yǎng)護士臨床思維和專業(yè)能力。③建立臨床護士分層級管理機制，形成傳幫帶的管理過程。④及時發(fā)現(xiàn)高危高風險因素，實施前瞻性質(zhì)量控制。⑤保持護理工作的連續(xù)性。護理查房的方法和步驟①查房前準備：各專科必須根據(jù)本科專業(yè)特點，統(tǒng)一裝備查房用具和器械。查房前，管床責任護士應認真準備好護理記錄、病歷、各輔助檢查報告