【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 均以紅圈“○”表示；體溫未變者，則在原體溫記錄標(biāo)記處外加一紅圈表示。③ 體溫不升時(shí)，在35℃線以下寫“不升”二字。（在護(hù)士電子工作站體溫單的“攝氏度”欄內(nèi)選中“體溫不升”即可）④ 新入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)（分娩）患者每天測(cè)體溫、脈搏、呼吸兩次（6Am、2pm），連續(xù)三天；之后一般患者每天2 pm測(cè)體溫、脈搏、呼吸一次；發(fā)熱患者（體溫≥℃）每天測(cè)體溫、脈搏、呼吸三次，至平穩(wěn)（9個(gè)點(diǎn)）。凡≥39℃的體溫，要有降溫描記。⑤ 常規(guī)時(shí)間測(cè)體溫后，突然發(fā)熱的，在體溫單的“升溫后體溫”欄內(nèi)填寫，系統(tǒng)已設(shè)置黑筆圓圈表示，并以黑虛線與升溫前體溫相連。⑥ 患者因外出進(jìn)行診療活動(dòng)等原因未測(cè)常規(guī)體溫的，應(yīng)交下一班護(hù)士補(bǔ)測(cè)并記錄。當(dāng)日未補(bǔ)測(cè)體溫，應(yīng)據(jù)實(shí)在體溫單的 “下注釋”欄選中“外出”，之間不連線。脈搏① 脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)“●”表示，相鄰的脈搏以紅實(shí)線相連。② 短絀脈的測(cè)試為二人同時(shí)進(jìn)行，一人用聽診器聽心率，一人測(cè)脈搏。脈搏超過150次/分，據(jù)實(shí)填寫，系統(tǒng)已設(shè)置用紅筆以數(shù)字縱向記錄在相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)。呼吸① 所測(cè)的呼吸以黑“○”表示，相鄰呼吸以黑線相連。② 使用呼吸機(jī)患者的呼吸以R表示，據(jù)實(shí)填寫，系統(tǒng)已設(shè)置在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸30次刻度橫線下頂格用黑筆注明“○R”。③ 呼吸大于50次／分，或小于10次／分，據(jù)實(shí)填寫，系統(tǒng)已設(shè)置在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)用黑筆從上至下縱向填寫相應(yīng)數(shù)字，之間不連線。④ 呼吸與脈搏重疊時(shí)，呼吸圈在脈搏外。⑤ 無創(chuàng)呼吸機(jī)（特指百帕呼吸機(jī)），體溫單上描記自主呼吸頻率即可。大便的記錄① 記錄頻次：每24小時(shí)填寫1次，記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)。24小時(shí)約定為前1天14:00—當(dāng)天14:00內(nèi)大便次數(shù)。② 特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；1 1/E表示自行排便1次及灌腸后排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。③ 單位：次/日。（三）、其他內(nèi)容的記錄出量（尿量、引流量、嘔吐量）、入量記錄 按醫(yī)囑及病情需要，如實(shí)填寫24小時(shí)總量。(前一天07:00—當(dāng)天07:00，監(jiān)護(hù)室等特殊情況除外)，記錄在體溫單前一天的日期欄內(nèi)。血壓、體重的記錄① 血壓、體重應(yīng)當(dāng)遵醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測(cè)量并記錄，體重每周至少測(cè)量并登記1次。② 入院、轉(zhuǎn)入當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。記錄患者血壓時(shí)，上午入院的患者所測(cè)血壓登記在“血壓1”處，下午入院的患者所測(cè)血壓登記在“血壓2”處；如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注“L”?；颊邷y(cè)量血壓每日≤2次的，且未運(yùn)行護(hù)理記錄單者，登記在體溫單相應(yīng)時(shí)間段內(nèi)。③ 入院或轉(zhuǎn)入時(shí)，因病情不能測(cè)體重時(shí)，分別用“平車”、“輪椅”表示；住院期間因病情不能測(cè)量體重時(shí)用“臥床”表示。二、醫(yī)囑單：醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。由醫(yī)師書寫，護(hù)士按醫(yī)囑種類分別執(zhí)行簽字。包括長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單。長(zhǎng)期醫(yī)囑單（1）內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行護(hù)士簽名、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名。（2）醫(yī)囑下達(dá)后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)處理。分別將治療、護(hù)理、用藥等處理到注射單、服藥單、治療單上并電腦確認(rèn)簽名。使用電子病歷，按要求打印醫(yī)囑單并簽名，加簽名統(tǒng)一在電子簽名的上方。（3）護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的輸液?jiǎn)螒?yīng)規(guī)范填寫，不歸入病歷，科室保存至少半年以上。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁碼、醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者簽名。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，具體到分鐘。醫(yī)囑需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色筆標(biāo)注“取消”字樣并簽名。醫(yī)囑下達(dá)后應(yīng)及時(shí)處理。根據(jù)醫(yī)囑性質(zhì)，按要求執(zhí)行醫(yī)囑，先急后緩，執(zhí)行時(shí)間與事實(shí)相符，醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間與護(hù)理記錄時(shí)間相符。因特殊原因未能執(zhí)行的醫(yī)囑要立即報(bào)告醫(yī)師。執(zhí)行時(shí)間與簽名不得涂改，不得有漏項(xiàng)，空白處無刮痕，不得模仿或代替其他人簽字。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。在搶救急?；颊呒笆中g(shù)進(jìn)行中等緊急狀況時(shí)，需嚴(yán)格執(zhí)行口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度。原則上取消醫(yī)囑后面不得有執(zhí)行護(hù)士簽字及執(zhí)行時(shí)間，如出現(xiàn)以下情況：藥房缺藥、患者因病情原因調(diào)整用藥、無法繼續(xù)用藥或完成相應(yīng)的檢查等，應(yīng)在醫(yī)囑打印后由“執(zhí)行護(hù)士”用紅色碳素水筆書寫“取消”，并簽全名。輸血醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間，應(yīng)據(jù)實(shí)填寫。執(zhí)行時(shí)間不得早于血庫發(fā)血時(shí)間，與護(hù)理記錄、醫(yī)療記錄一致。需要先行皮試的藥物，應(yīng)據(jù)實(shí)填寫皮試執(zhí)行時(shí)間和用藥時(shí)間。即先填寫皮試時(shí)間，后填寫給藥時(shí)間，且兩者間隔時(shí)間需符合皮試觀察時(shí)間要求，不得少于20分鐘。新入院患者，首次醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間和執(zhí)行時(shí)間不得早于入院時(shí)間。術(shù)前用藥執(zhí)行時(shí)間及手術(shù)醫(yī)囑簽字時(shí)間，應(yīng)在手術(shù)開始前30分鐘至2小時(shí)。三、手術(shù)用物清點(diǎn)記錄單：內(nèi)容包括患者科別、床號(hào)、姓名、年老、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料樹立的清點(diǎn)核對(duì)、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，由手術(shù)器械護(hù)士或手術(shù)醫(yī)師和巡回護(hù)士簽名。表格內(nèi)的器械、敷料等清點(diǎn)數(shù)必須用數(shù)字說明，不得用“√”表示。清點(diǎn)數(shù)目必須清晰，不得漏項(xiàng)，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。不能涵蓋的重要內(nèi)容記錄在“備注”欄內(nèi)。不能涵蓋的手術(shù)器械，醫(yī)院可根據(jù)實(shí)際設(shè)定器械名稱。手術(shù)器械、敷料應(yīng)在手術(shù)開始前。手術(shù)結(jié)束關(guān)閉體腔及皮膚縫合前、后分別清點(diǎn)核對(duì)一次，由巡回護(hù)士據(jù)實(shí)用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)欄內(nèi)，每一欄均頂格填寫。手術(shù)中多次追加的器械、敷料用阿拉伯?dāng)?shù)字以“+”號(hào)相連，清點(diǎn)核對(duì)由巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士或手術(shù)醫(yī)師各自簽名。未使用的手術(shù)器械劃“/”。手術(shù)未縫合體腔或皮膚前，發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與實(shí)際使用量不符，護(hù)士應(yīng)及時(shí)告知手術(shù)醫(yī)師共同查找，查找結(jié)果應(yīng)記錄在備注欄內(nèi)，參加查找的醫(yī)師、護(hù)士各自簽名。眼、五官、體表淺手術(shù)和一些不可能遺漏器械在內(nèi)的手術(shù)，器械不清點(diǎn)。但手術(shù)所用的針線，腦棉、敷料等物品必須核對(duì)清點(diǎn)，據(jù)實(shí)記錄。記錄中的器械名稱，可根據(jù)?？铺攸c(diǎn)列入?！皞渥⑴c內(nèi)植入物條形碼粘貼處”包括條形碼粘貼與其他需要說明的事項(xiàng)，如無粘貼膠帶，應(yīng)該將植入的產(chǎn)品名稱、型號(hào)、批號(hào)號(hào)碼、廠家等詳細(xì)內(nèi)容轉(zhuǎn)抄在該欄內(nèi)，以便核查。四、護(hù)理記錄單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)、記錄日期和時(shí)間，根據(jù)專科特點(diǎn)需要觀察、監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁碼等。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則。（一）書寫要求：規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。護(hù)理記錄單加簽名統(tǒng)一靠電子簽名的左側(cè)；病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫。病情欄內(nèi)客觀記錄患者病情觀察、護(hù)理措施和效果等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。手術(shù)患者同時(shí)應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、傷口敷料情況、安全措施及?？浦笇?dǎo)等。（二）適用范圍：病重、病?；颊撸徊∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者；皮膚有破損、壓瘡等情況的患者、手術(shù)患者（全排斥醫(yī)囑）、特殊治療及檢查患者。分娩患者按?？埔笥涗洝＃ㄈ╅箼诓糠?包括姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)。（四）填寫內(nèi)容意識(shí)。根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、譫妄、昏睡、昏迷狀態(tài)等。瞳孔。記錄大小及反應(yīng)。體溫（℃）、脈搏（次/分）、呼吸（次/分）、血壓（mmHg），直接在相應(yīng)欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。無創(chuàng)呼吸機(jī)（特指百帕呼吸機(jī)）記錄自主呼吸頻率；具體上機(jī)時(shí)間、停機(jī)時(shí)間以及變化等在病情記錄欄中記錄。血氧飽和度。根據(jù)實(shí)際填寫數(shù)值。吸氧。單位為升/分（L/min），鼻導(dǎo)管吸氧患者可根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位；面罩吸氧患者記錄方式為“X面罩”、使用呼吸機(jī)（百帕呼吸機(jī)除外）輔助通氣患者記錄方式為“R”。出入量①入量：?jiǎn)挝粸楹辽╩l），入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等。②出量：?jiǎn)挝粸楹辽╩l），出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物、滲出物、穿刺液、引流液等，需要時(shí)寫明顏色、性狀。③24小時(shí)總結(jié)時(shí)，仍在輸液的，計(jì)算入量時(shí)應(yīng)減去未輸入的部分，并在總?cè)肓亢竺孀⒚鳌坝嘁簃l”；交班者已清空本班引流瓶（袋）的，及時(shí)記錄，避免統(tǒng)計(jì)量的誤差。④記錄24小時(shí)出入量應(yīng)班班登記，進(jìn)行12小時(shí)小結(jié)（每日19：00）及24小時(shí)總結(jié)（每日7：00），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。記錄24小時(shí)尿量患者，需要班班進(jìn)行登記，進(jìn)行24小時(shí)總結(jié)，并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。出入量及尿量統(tǒng)計(jì)時(shí)間不足24小時(shí)的，按實(shí)際時(shí)間數(shù)記錄，如“10小時(shí)總?cè)肓縨l”。皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的情況選擇填寫，如完整、皮疹、出血點(diǎn)、水腫、破損。病情觀察及措施欄內(nèi)① 簡(jiǎn)要記錄護(hù)士觀察患者病情的動(dòng)態(tài)變化情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。② 因搶救急危重患者未能及時(shí)書寫護(hù)理記錄的，護(hù)士可在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，在“病情觀察及措施”欄內(nèi)頂格書寫，書寫前注明“搶救補(bǔ)記”；記錄時(shí)間寫補(bǔ)記的實(shí)際時(shí)間，具體到分鐘。③ 病?；颊咧辽倜咳諘鴮懸淮谓话?；病重患者至少每三日（至少72小時(shí)）書寫一次交班；手術(shù)患者從術(shù)后返回病房開始，常規(guī)應(yīng)有四次交班（含888班）；(84班如患者在15時(shí)前返回病房，記錄不少于兩次，15時(shí)后返回病房，應(yīng)不少于一次記錄），病情變化及搶救患者及時(shí)記錄。④ 進(jìn)手術(shù)室行氣切等手術(shù)患者護(hù)理記錄單書寫要求：如為全排斥醫(yī)囑，則護(hù)理文件按手術(shù)患者的格式要求書寫；如為不排斥醫(yī)囑，護(hù)理文件按特殊治療患者的格式要求書寫。⑤ 皮膚交班患者至少每三日（至少72小時(shí)）進(jìn)行一次皮膚交班，動(dòng)態(tài)記錄皮膚情況及說明采取的護(hù)理措施。皮膚的動(dòng)態(tài)評(píng)估按護(hù)理部皮膚管理要求執(zhí)行。護(hù)理記錄單表格欄①護(hù)理記錄單表格欄內(nèi)可書寫的內(nèi)容，如“血氧飽和度”“吸氧”等，如該患者需記錄，需規(guī)范記錄在表格欄內(nèi)；書寫護(hù)理記錄單進(jìn)行交班記錄時(shí)，需對(duì)患者的意識(shí)狀態(tài)、生命體征、皮膚情況有評(píng)估，并正確填寫在表格欄內(nèi)。②鼻飼、靜脈置管寫在“入量”格內(nèi)，各引流管、胃腸減壓管、沖洗管、尿管寫在“出量”格內(nèi)，在置管同時(shí)記錄“插胃管”等執(zhí)行情況；③各種引流液的顏色與性狀根據(jù)各專科的要求記錄，如：咖啡色、血性等。輸血記錄。如為異體輸血，需在記錄中注明異體獻(xiàn)血碼、品種、ABO、RhD血型、劑量、輸血起止時(shí)間、輸注過程觀察（靜脈穿刺部位有無血腫或滲血）及有無輸血反應(yīng)。如為自體輸血，需在記錄中注明自體輸血量、輸血起止時(shí)間、輸注過程觀察（靜脈穿刺部位有無血腫或滲血）。每一個(gè)獻(xiàn)血碼，需有單獨(dú)的輸血起止時(shí)間。五、護(hù)理評(píng)估單：凡入院患者均應(yīng)建立“護(hù)理評(píng)估單”，內(nèi)容包括患者科室、床號(hào)、姓名、住院病歷號(hào)（病案號(hào)）、姓名、性別、職業(yè)、文化程度、入院診斷、入院時(shí)間、評(píng)估時(shí)間、護(hù)士簽名、頁碼等?；颊呷朐汉髴?yīng)有由責(zé)任護(hù)士或（和）值班護(hù)士在4小時(shí)內(nèi)完成，符合哪項(xiàng)在相應(yīng)欄內(nèi)打‘√’，數(shù)字用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫，需要使用文字記錄時(shí)，內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出，表述準(zhǔn)確，不主管臆斷。評(píng)估單中所有信息的采集和記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確。評(píng)估單中所采集的信息，如醫(yī)療同時(shí)也需采集的，護(hù)理與醫(yī)療信息必須一致。護(hù)理評(píng)估單的加簽名統(tǒng)一在電子簽名的上方?；颊唧w溫單入院時(shí)間、患者病歷首頁入院時(shí)間、評(píng)估單時(shí)間必須保持一致。六、血糖監(jiān)測(cè)記錄單：遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)患者血糖，并將患者血糖值記錄其中，單位mmol/L血糖補(bǔ)測(cè)應(yīng)在實(shí)測(cè)時(shí)間填寫，不可在原時(shí)間內(nèi)填寫數(shù)據(jù)。血糖記錄單“備注”中，僅書寫“外出、拒測(cè)或進(jìn)食”，不可書寫“患者病情處置、用藥情況”，血糖變化，有特殊處理如調(diào)節(jié)胰島素泵速度、5%GS等，應(yīng)寫在護(hù)理記錄單上。血糖監(jiān)測(cè)單的加簽名統(tǒng)一在電子簽名的上方。病歷歸檔時(shí)，血糖監(jiān)測(cè)記錄單應(yīng)放置于護(hù)理記錄單后面。七、護(hù)士病室交班報(bào)告護(hù)士病室交班報(bào)告用于記錄護(hù)士在值班期間病房情況及患者的病情動(dòng)態(tài)，以便于接班護(hù)士全面掌握、了解病房和患者情況、注意事項(xiàng)及應(yīng)有的準(zhǔn)備工作。書寫均用黑色水筆填寫，內(nèi)容全面、真實(shí)、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出。眉欄項(xiàng)目包括當(dāng)日住院患者總數(shù)、出院、入院、手術(shù)、分娩、病危、病重、搶救、死亡等患者數(shù)。書寫順序：抽血→特殊檢查→今辦明出（明日出院）→今日出院→遷床→轉(zhuǎn)出→明日手術(shù)→今日手術(shù)→術(shù)后第一天→新入→轉(zhuǎn)入。護(hù)士病室交班報(bào)告至少在科室保存1年，不納入病案保存。八、各環(huán)節(jié)患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接單手術(shù)患者，病房與手術(shù)室、復(fù)蘇室需做好患者的各項(xiàng)交接，并認(rèn)真填寫手術(shù)患者交接護(hù)理記錄單。不得缺項(xiàng)、不得提前填寫?；颊叻祷夭》亢?，由科室保存。急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、新生兒室與病房應(yīng)做好患者的交接，認(rèn)真填寫患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接單。轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)出科室應(yīng)認(rèn)真查體、仔細(xì)交接、據(jù)實(shí)填寫。不得有缺項(xiàng)，并由轉(zhuǎn)入科室保存。九、醫(yī)囑查對(duì)本班次、時(shí)間填寫完整、規(guī)范并符合要求；每周護(hù)士長(zhǎng)參與2次核對(duì)；簽名正確，清楚；每日按要求進(jìn)行總對(duì)醫(yī)囑。十、關(guān)于外出患者記錄的幾點(diǎn)說明患者外出后，未能測(cè)量體溫，需在體溫單相應(yīng)時(shí)間段據(jù)實(shí)填寫描記，同時(shí)需報(bào)告醫(yī)師，并在護(hù)理記錄單中記錄?；颊叻祷夭》亢?，應(yīng)進(jìn)行體溫、脈搏、呼吸的補(bǔ)測(cè)并繪制，并在護(hù)理記錄單中記錄，同時(shí)報(bào)告醫(yī)師。十一、歸檔管理要求所有護(hù)理相關(guān)文件，如血糖監(jiān)測(cè)記錄單、護(hù)理評(píng)估單、護(hù)理記錄單、體溫單、患者輸血配血記錄粘貼單、患者入院須知等，應(yīng)按要求隨病歷及時(shí)歸檔，不得缺頁；不得出現(xiàn)兩張相同頁碼或（和）內(nèi)容不一致的護(hù)理文件；不得將其他患者的病歷資料混放入其中。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，一票否決，定為乙級(jí)病歷。處罰標(biāo)準(zhǔn)同質(zhì)控科病歷管理規(guī)定。如果此份乙級(jí)病歷同時(shí)存在其它問題時(shí)，則在乙級(jí)病歷的扣分基礎(chǔ)上繼續(xù)累積扣分。歸檔病歷所有護(hù)理文件（病案首頁除外）必須同時(shí)具