【文章內容簡介】 均以紅圈“○”表示；體溫未變者，則在原體溫記錄標記處外加一紅圈表示。③ 體溫不升時，在35℃線以下寫“不升”二字。（在護士電子工作站體溫單的“攝氏度”欄內選中“體溫不升”即可）④ 新入院、轉科、手術（分娩）患者每天測體溫、脈搏、呼吸兩次（6Am、2pm），連續(xù)三天；之后一般患者每天2 pm測體溫、脈搏、呼吸一次；發(fā)熱患者（體溫≥℃）每天測體溫、脈搏、呼吸三次，至平穩(wěn)（9個點）。凡≥39℃的體溫，要有降溫描記。⑤ 常規(guī)時間測體溫后，突然發(fā)熱的，在體溫單的“升溫后體溫”欄內填寫，系統(tǒng)已設置黑筆圓圈表示，并以黑虛線與升溫前體溫相連。⑥ 患者因外出進行診療活動等原因未測常規(guī)體溫的，應交下一班護士補測并記錄。當日未補測體溫，應據實在體溫單的 “下注釋”欄選中“外出”，之間不連線。脈搏① 脈搏符號：以紅點“●”表示，相鄰的脈搏以紅實線相連。② 短絀脈的測試為二人同時進行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。脈搏超過150次/分，據實填寫，系統(tǒng)已設置用紅筆以數字縱向記錄在相應時間格內。呼吸① 所測的呼吸以黑“○”表示，相鄰呼吸以黑線相連。② 使用呼吸機患者的呼吸以R表示，據實填寫，系統(tǒng)已設置在體溫單相應時間內呼吸30次刻度橫線下頂格用黑筆注明“○R”。③ 呼吸大于50次／分，或小于10次／分，據實填寫，系統(tǒng)已設置在體溫單相應時間內用黑筆從上至下縱向填寫相應數字，之間不連線。④ 呼吸與脈搏重疊時，呼吸圈在脈搏外。⑤ 無創(chuàng)呼吸機（特指百帕呼吸機），體溫單上描記自主呼吸頻率即可。大便的記錄① 記錄頻次：每24小時填寫1次，記錄在相應日期欄內。24小時約定為前1天14:00—當天14:00內大便次數。② 特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；1 1/E表示自行排便1次及灌腸后排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。③ 單位：次/日。（三）、其他內容的記錄出量（尿量、引流量、嘔吐量）、入量記錄 按醫(yī)囑及病情需要，如實填寫24小時總量。(前一天07:00—當天07:00，監(jiān)護室等特殊情況除外)，記錄在體溫單前一天的日期欄內。血壓、體重的記錄① 血壓、體重應當遵醫(yī)囑或者護理常規(guī)測量并記錄，體重每周至少測量并登記1次。② 入院、轉入當天應有血壓、體重的記錄。記錄患者血壓時，上午入院的患者所測血壓登記在“血壓1”處，下午入院的患者所測血壓登記在“血壓2”處；如為下肢血壓應當標注“L”。患者測量血壓每日≤2次的，且未運行護理記錄單者，登記在體溫單相應時間段內。③ 入院或轉入時，因病情不能測體重時，分別用“平車”、“輪椅”表示；住院期間因病情不能測量體重時用“臥床”表示。二、醫(yī)囑單：醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。由醫(yī)師書寫，護士按醫(yī)囑種類分別執(zhí)行簽字。包括長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單（1）內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、執(zhí)行護士簽名、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名。（2）醫(yī)囑下達后，護士應及時處理。分別將治療、護理、用藥等處理到注射單、服藥單、治療單上并電腦確認簽名。使用電子病歷，按要求打印醫(yī)囑單并簽名，加簽名統(tǒng)一在電子簽名的上方。（3）護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的輸液單應規(guī)范填寫，不歸入病歷，科室保存至少半年以上。臨時醫(yī)囑單內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、頁碼、醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名。醫(yī)囑內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，具體到分鐘。醫(yī)囑需要取消時，應當使用紅色筆標注“取消”字樣并簽名。醫(yī)囑下達后應及時處理。根據醫(yī)囑性質，按要求執(zhí)行醫(yī)囑，先急后緩，執(zhí)行時間與事實相符，醫(yī)囑執(zhí)行時間與護理記錄時間相符。因特殊原因未能執(zhí)行的醫(yī)囑要立即報告醫(yī)師。執(zhí)行時間與簽名不得涂改，不得有漏項，空白處無刮痕，不得模仿或代替其他人簽字。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。在搶救急?；颊呒笆中g進行中等緊急狀況時，需嚴格執(zhí)行口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度。原則上取消醫(yī)囑后面不得有執(zhí)行護士簽字及執(zhí)行時間，如出現以下情況：藥房缺藥、患者因病情原因調整用藥、無法繼續(xù)用藥或完成相應的檢查等，應在醫(yī)囑打印后由“執(zhí)行護士”用紅色碳素水筆書寫“取消”，并簽全名。輸血醫(yī)囑的執(zhí)行時間，應據實填寫。執(zhí)行時間不得早于血庫發(fā)血時間，與護理記錄、醫(yī)療記錄一致。需要先行皮試的藥物，應據實填寫皮試執(zhí)行時間和用藥時間。即先填寫皮試時間，后填寫給藥時間，且兩者間隔時間需符合皮試觀察時間要求，不得少于20分鐘。新入院患者，首次醫(yī)囑下達時間和執(zhí)行時間不得早于入院時間。術前用藥執(zhí)行時間及手術醫(yī)囑簽字時間，應在手術開始前30分鐘至2小時。三、手術用物清點記錄單：內容包括患者科別、床號、姓名、年老、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料樹立的清點核對、手術器械護士和巡回護士簽名等。手術清點記錄應當在手術結束后即時完成，由手術器械護士或手術醫(yī)師和巡回護士簽名。表格內的器械、敷料等清點數必須用數字說明，不得用“√”表示。清點數目必須清晰，不得漏項，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。不能涵蓋的重要內容記錄在“備注”欄內。不能涵蓋的手術器械，醫(yī)院可根據實際設定器械名稱。手術器械、敷料應在手術開始前。手術結束關閉體腔及皮膚縫合前、后分別清點核對一次，由巡回護士據實用阿拉伯數字填寫在相應欄內，每一欄均頂格填寫。手術中多次追加的器械、敷料用阿拉伯數字以“+”號相連，清點核對由巡回護士和手術器械護士或手術醫(yī)師各自簽名。未使用的手術器械劃“/”。手術未縫合體腔或皮膚前，發(fā)現器械、敷料數量與實際使用量不符，護士應及時告知手術醫(yī)師共同查找，查找結果應記錄在備注欄內，參加查找的醫(yī)師、護士各自簽名。眼、五官、體表淺手術和一些不可能遺漏器械在內的手術，器械不清點。但手術所用的針線，腦棉、敷料等物品必須核對清點，據實記錄。記錄中的器械名稱，可根據專科特點列入。“備注與內植入物條形碼粘貼處”包括條形碼粘貼與其他需要說明的事項，如無粘貼膠帶，應該將植入的產品名稱、型號、批號號碼、廠家等詳細內容轉抄在該欄內，以便核查。四、護理記錄單內容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號、記錄日期和時間，根據?？铺攸c需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。護理記錄應當根據相應?？频淖o理特點設計并書寫，以簡化、實用為原則。（一）書寫要求：規(guī)范使用醫(yī)學術語，表述準確，語句通順，標點正確。書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。護理記錄單加簽名統(tǒng)一靠電子簽名的左側；病重（病危）患者護理記錄應根據相應專科的護理特點書寫。病情欄內客觀記錄患者病情觀察、護理措施和效果等。記錄時間應當具體到分鐘。手術患者同時應記錄麻醉方式、手術名稱、傷口敷料情況、安全措施及?？浦笇У?。（二）適用范圍：病重、病危患者；病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者；皮膚有破損、壓瘡等情況的患者、手術患者（全排斥醫(yī)囑）、特殊治療及檢查患者。分娩患者按專科要求記錄。（三）楣欄部分:包括姓名、科別、床號、住院病歷號。（四）填寫內容意識。根據患者實際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、譫妄、昏睡、昏迷狀態(tài)等。瞳孔。記錄大小及反應。體溫（℃）、脈搏（次/分）、呼吸（次/分）、血壓（mmHg），直接在相應欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。無創(chuàng)呼吸機（特指百帕呼吸機）記錄自主呼吸頻率；具體上機時間、停機時間以及變化等在病情記錄欄中記錄。血氧飽和度。根據實際填寫數值。吸氧。單位為升/分（L/min），鼻導管吸氧患者可根據實際情況在相應欄內填入數值，不需要填寫數據單位；面罩吸氧患者記錄方式為“X面罩”、使用呼吸機（百帕呼吸機除外）輔助通氣患者記錄方式為“R”。出入量①入量：單位為毫升（ml），入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經鼻胃管、腸內營養(yǎng)管輸注的營養(yǎng)液等。②出量：單位為毫升（ml），出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物、滲出物、穿刺液、引流液等，需要時寫明顏色、性狀。③24小時總結時，仍在輸液的，計算入量時應減去未輸入的部分，并在總入量后面注明“余液ml”；交班者已清空本班引流瓶（袋）的，及時記錄，避免統(tǒng)計量的誤差。④記錄24小時出入量應班班登記，進行12小時小結（每日19：00）及24小時總結（每日7：00），并記錄在體溫單的相應欄內。記錄24小時尿量患者，需要班班進行登記，進行24小時總結，并記錄在體溫單的相應欄內。出入量及尿量統(tǒng)計時間不足24小時的，按實際時間數記錄，如“10小時總入量ml”。皮膚情況。根據患者皮膚出現的情況選擇填寫，如完整、皮疹、出血點、水腫、破損。病情觀察及措施欄內① 簡要記錄護士觀察患者病情的動態(tài)變化情況，以及根據醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。② 因搶救急危重患者未能及時書寫護理記錄的，護士可在搶救結束后6小時內據實補記，在“病情觀察及措施”欄內頂格書寫，書寫前注明“搶救補記”；記錄時間寫補記的實際時間，具體到分鐘。③ 病?；颊咧辽倜咳諘鴮懸淮谓话啵徊≈鼗颊咧辽倜咳眨ㄖ辽?2小時）書寫一次交班；手術患者從術后返回病房開始，常規(guī)應有四次交班（含888班）；(84班如患者在15時前返回病房，記錄不少于兩次，15時后返回病房，應不少于一次記錄），病情變化及搶救患者及時記錄。④ 進手術室行氣切等手術患者護理記錄單書寫要求：如為全排斥醫(yī)囑，則護理文件按手術患者的格式要求書寫；如為不排斥醫(yī)囑，護理文件按特殊治療患者的格式要求書寫。⑤ 皮膚交班患者至少每三日（至少72小時）進行一次皮膚交班，動態(tài)記錄皮膚情況及說明采取的護理措施。皮膚的動態(tài)評估按護理部皮膚管理要求執(zhí)行。護理記錄單表格欄①護理記錄單表格欄內可書寫的內容，如“血氧飽和度”“吸氧”等，如該患者需記錄，需規(guī)范記錄在表格欄內；書寫護理記錄單進行交班記錄時，需對患者的意識狀態(tài)、生命體征、皮膚情況有評估，并正確填寫在表格欄內。②鼻飼、靜脈置管寫在“入量”格內，各引流管、胃腸減壓管、沖洗管、尿管寫在“出量”格內，在置管同時記錄“插胃管”等執(zhí)行情況；③各種引流液的顏色與性狀根據各?？频囊笥涗?，如：咖啡色、血性等。輸血記錄。如為異體輸血，需在記錄中注明異體獻血碼、品種、ABO、RhD血型、劑量、輸血起止時間、輸注過程觀察（靜脈穿刺部位有無血腫或滲血）及有無輸血反應。如為自體輸血，需在記錄中注明自體輸血量、輸血起止時間、輸注過程觀察（靜脈穿刺部位有無血腫或滲血）。每一個獻血碼，需有單獨的輸血起止時間。五、護理評估單：凡入院患者均應建立“護理評估單”，內容包括患者科室、床號、姓名、住院病歷號（病案號）、姓名、性別、職業(yè)、文化程度、入院診斷、入院時間、評估時間、護士簽名、頁碼等?；颊呷朐汉髴杏韶熑巫o士或（和）值班護士在4小時內完成，符合哪項在相應欄內打‘√’，數字用阿拉伯數字填寫，需要使用文字記錄時，內容簡明扼要，重點突出，表述準確，不主管臆斷。評估單中所有信息的采集和記錄應客觀、真實、準確。評估單中所采集的信息，如醫(yī)療同時也需采集的，護理與醫(yī)療信息必須一致。護理評估單的加簽名統(tǒng)一在電子簽名的上方?；颊唧w溫單入院時間、患者病歷首頁入院時間、評估單時間必須保持一致。六、血糖監(jiān)測記錄單：遵醫(yī)囑監(jiān)測患者血糖，并將患者血糖值記錄其中，單位mmol/L血糖補測應在實測時間填寫，不可在原時間內填寫數據。血糖記錄單“備注”中，僅書寫“外出、拒測或進食”，不可書寫“患者病情處置、用藥情況”，血糖變化，有特殊處理如調節(jié)胰島素泵速度、5%GS等，應寫在護理記錄單上。血糖監(jiān)測單的加簽名統(tǒng)一在電子簽名的上方。病歷歸檔時，血糖監(jiān)測記錄單應放置于護理記錄單后面。七、護士病室交班報告護士病室交班報告用于記錄護士在值班期間病房情況及患者的病情動態(tài)，以便于接班護士全面掌握、了解病房和患者情況、注意事項及應有的準備工作。書寫均用黑色水筆填寫，內容全面、真實、簡明扼要、重點突出。眉欄項目包括當日住院患者總數、出院、入院、手術、分娩、病危、病重、搶救、死亡等患者數。書寫順序：抽血→特殊檢查→今辦明出（明日出院）→今日出院→遷床→轉出→明日手術→今日手術→術后第一天→新入→轉入。護士病室交班報告至少在科室保存1年，不納入病案保存。八、各環(huán)節(jié)患者轉運交接單手術患者，病房與手術室、復蘇室需做好患者的各項交接，并認真填寫手術患者交接護理記錄單。不得缺項、不得提前填寫?；颊叻祷夭》亢螅煽剖冶４?。急診科、重癥監(jiān)護病房、產房、新生兒室與病房應做好患者的交接，認真填寫患者轉運交接單。轉出、轉出科室應認真查體、仔細交接、據實填寫。不得有缺項，并由轉入科室保存。九、醫(yī)囑查對本班次、時間填寫完整、規(guī)范并符合要求；每周護士長參與2次核對；簽名正確，清楚；每日按要求進行總對醫(yī)囑。十、關于外出患者記錄的幾點說明患者外出后，未能測量體溫，需在體溫單相應時間段據實填寫描記，同時需報告醫(yī)師，并在護理記錄單中記錄?；颊叻祷夭》亢螅瑧M行體溫、脈搏、呼吸的補測并繪制，并在護理記錄單中記錄，同時報告醫(yī)師。十一、歸檔管理要求所有護理相關文件，如血糖監(jiān)測記錄單、護理評估單、護理記錄單、體溫單、患者輸血配血記錄粘貼單、患者入院須知等，應按要求隨病歷及時歸檔，不得缺頁；不得出現兩張相同頁碼或（和）內容不一致的護理文件；不得將其他患者的病歷資料混放入其中。一經發(fā)現，一票否決，定為乙級病歷。處罰標準同質控科病歷管理規(guī)定。如果此份乙級病歷同時存在其它問題時，則在乙級病歷的扣分基礎上繼續(xù)累積扣分。歸檔病歷所有護理文件（病案首頁除外）必須同時具