【文章內(nèi)容簡介】 生活的基礎(chǔ)和源泉，廣大人民群眾對健康的新期盼就是我們奮斗的目標。值 5 此，我院借助于這次指導評估的東風，結(jié)合我區(qū)創(chuàng)建河北省醫(yī)改示范區(qū)活動載體，率領(lǐng)廣大醫(yī)務(wù)工作者將忠誠履行為人民健康服務(wù)的神圣職責，弘揚“大醫(yī)精誠”的職業(yè)精神、堅持“以病人為中心”的服務(wù)理念，將深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革作為創(chuàng)新社會管理，推動健康河北建設(shè)，提升群眾幸福感、歸屬感的重要抓手，為2020年基本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)做出新貢獻?；貓笸戤叄x謝大家。第三篇：二級中醫(yī)院持續(xù)改進自查存在問題整改方案及整改情況某某中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進自查存在問題整改方案及整改情況根據(jù)《XXX中醫(yī)藥管理局關(guān)于進一步加強中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進活動的通知》，結(jié)合我院二級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審中存在的問題，我院及時組織學習國家中醫(yī)藥管理局《實施方案》和《實施細則》等相關(guān)文件，召開動員大會，成立領(lǐng)導小組，制定實施方案，全院上下共同參與，對照細則分解任務(wù)，責任落實到人，經(jīng)過全面整改后，2015年1月22日組織全院中層干部實施自查，自查發(fā)現(xiàn)問題需扣分60分，自查得分940分，針對存在的問題對照我院實際情況制定了整改方案并落實整改；經(jīng)過等級醫(yī)院持續(xù)改進，對第一次自查時發(fā)現(xiàn)的問題及時整改落實，我院于10月6日進行了第三次自查，最終得分950分。一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施（一）存在問題醫(yī)院科室綜合考核指標中有應(yīng)用國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)臨床路徑和診療方案相關(guān)指標，但是落實不到位。制定了體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點的規(guī)章制度和《員工手冊》，但開展培訓不到位。加入國家中醫(yī)適宜技術(shù)視頻網(wǎng)絡(luò)平臺，按時參加了各種培訓，暫時沒有參加會診系統(tǒng)，無法接受遠程技術(shù)指導。（二）整改情況制定和修改提高中藥飲片使用的相關(guān)考核標準及激勵機制。醫(yī)院成立了以院長為組長的綜合目標考核管理領(lǐng)導小組，制定了結(jié)合實際、便于操作的醫(yī)院綜合目標考核標準并組織考核工作的實施。綜合目標考核細則加大了有關(guān)中醫(yī)藥特色的指標的分值，并且每月嚴格按照評分標準，對全院科室及個人進行考核，考核結(jié)果與獎金掛鉤。具體如下：（1）中藥飲片使用比例按各病區(qū)標準執(zhí)行(內(nèi)科控制線在85%以上，外科、急診科、針推科控制線在65%以上)。每不足1個百分點，績效工資下浮2%。（2）中醫(yī)特色療法應(yīng)用比例按各病區(qū)標準執(zhí)行。臨床科室控制線在70%，針灸推拿科控制線在100%。每降1個百分點，績效工資下浮2%。（3）各科中醫(yī)專業(yè)臨床醫(yī)師門診中藥處方比例不低于40%，西醫(yī)專業(yè)臨床醫(yī)師門診中藥處方比例不低于15%，外科、口腔科、眼科專業(yè)臨床醫(yī)師門診中藥處方比例不低于10%，急診科臨床醫(yī)師門診中藥處方比例不低于3%，每下降1%，%。以科室例會，職工會等多種形式積極開展醫(yī)院規(guī)章制度及《員工手冊》的培訓。二、隊伍建設(shè)（一）存在問題院級領(lǐng)導中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例為40%。:1。手術(shù)室護理人員與手術(shù)間之比未達到3:1。:1；我院未開設(shè)ICU。接受中醫(yī)藥繼續(xù)教育培訓及臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能的培訓力度不夠。醫(yī)院開展國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護理方案培訓，制定了培訓計劃，定期考核，措施落實基本到位。但對中醫(yī)護理方案的了解不夠。（二）整改情況不斷引進具有護士職業(yè)資格證書的護士到我院工作，自2015年6月至今共聘用14名護理人員到我院工作。于2014年4月選派護理人員到上級醫(yī)院進修學習回院后到手術(shù)室工作。自2015年7月起利用晚上19:00至21:00休息時間組織全院護士進行中醫(yī)藥知識、護理中西醫(yī)技能操作及中醫(yī)護理方案的學習，并完善檔案資料。為每位在職職工購買醫(yī)博士學習卡進行網(wǎng)絡(luò)學習，引進了電子學分管理軟件方便廣大職工參加繼續(xù)教育培訓學習。醫(yī)院將每周一晚上定為醫(yī)院業(yè)務(wù)學習時間，每周四晚上定為科室業(yè)務(wù)學習時間,組織臨床科室醫(yī)護人員參加中醫(yī)藥基本知識與技能的培 3 訓，并在培訓后實施考核，考核比例達到100%。三、科室建設(shè)與管理（一）存在問題中藥候藥區(qū)有沒有宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。中醫(yī)藥人才培養(yǎng)力度不夠，年輕一代中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師的中醫(yī)臨床水平和能力不夠。（二）整改情況加強高年資中醫(yī)醫(yī)師查房，通過查房，指導下級醫(yī)生的中醫(yī)辨證論治，提高中藥飲片使用率和臨床療效。加強中醫(yī)藥人才培養(yǎng)，全面提高中醫(yī)藥人才隊伍素質(zhì)是我院有待解決的問題。我院采取了以下措施加以整改：（1）建立名老中醫(yī)學術(shù)繼承師承關(guān)系，在全院選拔10名中醫(yī)基礎(chǔ)扎實的年輕醫(yī)生利用休息、下夜班的時間跟師學習，為醫(yī)院發(fā)揮中醫(yī)藥特色，提高臨床療效打下堅實基礎(chǔ)。（2）有計劃遴選優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才到上級醫(yī)院進修。加強全院職工中醫(yī)藥繼續(xù)教育管理。醫(yī)院通過中醫(yī)藥遠程視頻教學、各種中醫(yī)繼教培訓等方式不斷加強醫(yī)護人員的中醫(yī)理論和中醫(yī)診療技術(shù)的培訓，使醫(yī)護人員能夠更好地運用中醫(yī)的手段為患者服務(wù)。鼓勵西醫(yī)人員使用中醫(yī)診療技術(shù)；同時加強西醫(yī)類別醫(yī)師的中醫(yī)藥理論培訓和技能培訓。引進中醫(yī)藥人才，2014年通過人力資源和社會保障局公開招聘5名中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合本科畢業(yè)生；2015年通過人力資源和社會保障局公開招聘4名中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合本科畢業(yè)生，為我院的發(fā)展注入了新的活力，將推動我院中醫(yī)特色的建設(shè)。四、中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案推廣實施（一）存在問題對診療方案實施情況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效進行分析、總結(jié)及評估不到位。臨床路徑入組率、完成率、療效評價等工作不到位。大多數(shù)醫(yī)師不能熟練掌握及應(yīng)用本科中醫(yī)診療方案和臨床路徑。組織落實中醫(yī)護理方案，體現(xiàn)辨證施護，但執(zhí)行不夠全面。（二）整改情況要求各科室對中醫(yī)臨床路徑實施情況按照樣板進行進行分析、總結(jié)、評估統(tǒng)計，并認真分析實施過程中存在的問題，及時調(diào)整實施方案，必要時調(diào)整病種。加強中醫(yī)診療方案和臨床路徑的培訓，各科室利用周四的業(yè)務(wù)學習時間加強對本科室的診療方案和臨床路徑的學習。為充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效，護理部主任及全院各科室護士長今年輪流到成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院、安徽中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院、福建中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院等全國中醫(yī)護理骨干培訓基地進行培訓 5 學習。學習回來后對全院護理人員進行中醫(yī)傳統(tǒng)技術(shù)操作培訓，護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能培訓達到100%，各科室開展中醫(yī)護理項目達8項以上。同時根據(jù)本科室優(yōu)勢病種，制定護理臨床路徑表單，將適合的病例納入護理臨床路徑，提出具有辯證施護特色的中醫(yī)護理計劃。五、藥事管理（一）存在問題中藥處方評價內(nèi)容欠完善，未按照醫(yī)院處方點評制度要求進行點評。抽查的多張抗菌藥物處方開具不符合要求，一類切口手術(shù)時間≤2小時的，預(yù)防性抗菌藥物使用率不符合要求。（二）整改情況加強中藥處方點評的力度和深度，按照醫(yī)院處方點評制度要求進行嚴格點評，并進行點評結(jié)果全院公布，采取相對的干預(yù)措施及處罰措施。加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標，實行獎懲管理，并落實到位，對一類切口手術(shù)和預(yù)防使用抗菌藥物納入重點監(jiān)測，加強處罰力度。六、其他（一）存在問題相關(guān)人員對危急值制度和工作流程不熟悉，醫(yī)技部門相關(guān)人員對本部門“危急值”項目及內(nèi)容不熟悉，不能夠有效識別和確認“危急值”。質(zhì)量與管理計劃內(nèi)容欠完善，室間質(zhì)評記錄不完整。感染管理不規(guī)范，對感染部門的新知識、新規(guī)定了解不夠。（二）整改情況各科加強危急值制度和工作流程的學習培訓，醫(yī)技部門相關(guān)人員加強對