【正文】 改措施。自評情況如下：一、醫(yī)院基本情況我院始建于1984年，在上級主管部門的關(guān)心支持下，經(jīng)過全院職工的不斷努力，1998年被評審為“二級甲等中醫(yī)院”、安徽省示范中醫(yī)院，并先后獲得全國衛(wèi)生先進(jìn)集體、省衛(wèi)生先進(jìn)集體、市級文明單位等多項光榮稱號。醫(yī)院占地面積14000平方米，建筑面積20000平方米（目前，24500平方米的住院醫(yī)技綜合樓正在建設(shè)中）。年收住病人22556余人，病床使用率102%。醫(yī)院現(xiàn)有員工484人，專業(yè)技術(shù)人員412人，高級職稱20人，中級職稱106人，中醫(yī)博士1人，碩士6人。二、對照評審標(biāo)準(zhǔn)，自查評估情況根據(jù)《二級中醫(yī)醫(yī)院以“病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動方案實(shí)施細(xì)則》，分組對照各類指標(biāo)，進(jìn)行逐項自查評分，評估情況如下：（一）發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施：（1）醫(yī)院認(rèn)真落實(shí)黨和國家有關(guān)中醫(yī)藥政策，堅持以中醫(yī)為主的辦院方向，落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀制定了醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃、計劃和總結(jié)，通過制定鼓勵措施，落實(shí)中醫(yī)臨床路徑和診療方案相關(guān)指標(biāo)，強(qiáng)力打造中醫(yī)特色科室，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，提高中醫(yī)藥服務(wù)功能。（2）醫(yī)院認(rèn)真貫徹衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)》，建立醫(yī)院管理制度并依據(jù)上級新政策及時更新，并對確定的核心指標(biāo)定期檢查督導(dǎo)，醫(yī)院建立健全了各項規(guī)章制度，并堅持督促執(zhí)行落實(shí)。（4）加入國家中醫(yī)適宜技術(shù)視頻網(wǎng)絡(luò)平臺，積極組織收看課程培訓(xùn)，參加相關(guān)視頻會議，接受或提供遠(yuǎn)程中醫(yī)技術(shù)指導(dǎo)。醫(yī)院中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例達(dá)到64%，醫(yī)護(hù)人員均參加了中醫(yī)藥知識培訓(xùn)。院級領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例達(dá)70%。（3）護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院功能和任務(wù)基本一致。（三）科室建設(shè)與管理：（1）醫(yī)院臨床科室設(shè)置合理，科室命名規(guī)范。（2）醫(yī)院按有關(guān)要求，合理配置中醫(yī)診療設(shè)備，開展中醫(yī)診療技術(shù)項目和中醫(yī)綜合治療項目達(dá)85項。（3）門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳的中醫(yī)藥知識中，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合。（4）我院成立了治未病科，努力提高“治未病”服務(wù)水平，我們選派人員到三甲醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，主要學(xué)習(xí)中醫(yī)藥方面的服務(wù)理念、服務(wù)意識和服務(wù)知識，不斷提高中醫(yī)體質(zhì)辨識服務(wù)水平。重點(diǎn)?？七€制定了本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，并對其進(jìn)行分析、總結(jié)、評估和改進(jìn)。（3）嚴(yán)格按照《中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理工作指南》開展各項中醫(yī)護(hù)理工作，執(zhí)行《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)范》，積極開展專科特色護(hù)理，辯證施護(hù)，掌握本科室常見病中醫(yī)護(hù)理常規(guī)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范，提供中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。制定中藥飲片質(zhì)量控制體系，確保中藥飲片質(zhì)量。醫(yī)院規(guī)范特殊藥物的使用與管理，建立了醫(yī)院藥品不良反應(yīng)報告機(jī)制，提高用藥安全。（六）其他（1）依法開展執(zhí)業(yè)活動，在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。有完善的、符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HMIS）。（3）制定醫(yī)技科室質(zhì)量管理規(guī)范，檢驗科開展項目能滿足臨床需要。征詢臨床意見，改進(jìn)服務(wù)。對輸血質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控?？剖覉猿謱λl(fā)報告與手術(shù)、病理或出院診斷進(jìn)行分析討論。麻醉科嚴(yán)格實(shí)行麻醉醫(yī)師資格審查與分級管理制度?？剖抑匾曖t(yī)療安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，定期報告與手術(shù)、病理進(jìn)行回顧分析。（4）按照要求開展醫(yī)院感染管理工作，落實(shí)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危險因素的醫(yī)院感染監(jiān)測與防控工作。能夠根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求實(shí)施護(hù)理措施，并能夠定期檢查與改進(jìn)。（6）我院根據(jù)上次醫(yī)院評審中發(fā)現(xiàn)的問題制定了整改計劃和措施，并已落實(shí)到位。但是，對照《二級中醫(yī)醫(yī)院以“病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動方案實(shí)施細(xì)則》評分標(biāo)準(zhǔn)，我們也清醒的認(rèn)識到存在的不足與問題，如：目前衛(wèi)技人員專業(yè)技術(shù)職務(wù)配備結(jié)構(gòu)不夠合理，科研與教學(xué)相對薄弱，醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)需進(jìn)一步落實(shí)等，這些都需要我們高度重視并加于不斷改進(jìn)。本次自查自評得分983分，符合中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)評審工作中的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。為迎接檢查評估，進(jìn)一步提高醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療質(zhì)量、人才隊伍、技術(shù)水平、文化建設(shè)、醫(yī)院服務(wù)、中醫(yī)藥文化建設(shè)活動水平，突出醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的管理和持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)院嚴(yán)格按照《二級中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動方案實(shí)施細(xì)則》的要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，開展了自查整改，現(xiàn)總結(jié)匯報如下。以國家中管局2015年《持續(xù)改進(jìn)活動方案實(shí)施細(xì)則》為標(biāo)準(zhǔn)，以提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全、提升服務(wù)水平為核心，以等級醫(yī)院評審工作為動力，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理，強(qiáng)化科室建設(shè)及整體內(nèi)涵建設(shè)，提升醫(yī)院中醫(yī)水平，促進(jìn)醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、中醫(yī)護(hù)理、中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療安全、中醫(yī)診療效果、重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)、中醫(yī)適宜技術(shù)和中醫(yī)藥文化建設(shè)有明顯提升；不斷完善醫(yī)院科學(xué)管理長效機(jī)制，提高醫(yī)院中醫(yī)特色優(yōu)勢和提高臨床療效、整體實(shí)力和醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。工作過程中，注重把持續(xù)改進(jìn)與 “三好一滿意”活動、中醫(yī)特色?？浦攸c(diǎn)專科建設(shè)結(jié)合起來。結(jié)合醫(yī)院的具體情況，每月有工作重點(diǎn)，每月有檢查考核結(jié)果，加大管理考核力度。醫(yī)院每位職工立足本職，愛崗敬業(yè)，以實(shí)際行動踐行醫(yī)院的宗旨和精神，為民健康，從我做起，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。（3）認(rèn)真落實(shí)院科兩級管理責(zé)任制，堅持科學(xué)民主依法決策，認(rèn)真推行院務(wù)公開和科務(wù)公開，充分發(fā)揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強(qiáng)協(xié)作和協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。充分發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、院感、輸血等管理委員會的職能和作用；醫(yī)院及科室的質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，認(rèn)真開展質(zhì)量管理活動。辦公室在完成現(xiàn)有部分的補(bǔ)充資料外，對領(lǐng)導(dǎo)小組檢查反饋結(jié)果和整改意見建議，反饋科室，加以整改，重點(diǎn)是核心要素的落實(shí)。（一）理清工作思路，全面加強(qiáng)醫(yī)院管理。醫(yī)院班子堅持“質(zhì)量辦院，特色辦院，和諧辦院，勤儉辦院”的辦院方針，秉承“厚德、精術(shù)、傳承、創(chuàng)新”的工作理念，堅持“一切為了病人，視病人為親人”的服務(wù)理念，以發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢、推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)為突破口，以人才隊伍建設(shè)為關(guān)鍵，以重點(diǎn)?？?、特色?？平ㄔO(shè)為重點(diǎn)，堅持走中醫(yī)藥特色的發(fā)展之路。醫(yī)院根據(jù)新的形勢，重新調(diào)整完善藥事委員會、院感委員會、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會等質(zhì)量安全管理組織。各管理組織制訂了嚴(yán)格的檢查評比標(biāo)準(zhǔn)，注重中醫(yī)特色優(yōu)勢的發(fā)揮，注重中醫(yī)適宜技術(shù)推廣，注重科室內(nèi)部管理，完善獎罰辦法，直接與季度績效考核掛鉤。院黨支部能夠針對行業(yè)特點(diǎn)，通過行風(fēng)教育、制度化建設(shè)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)變行業(yè)作風(fēng)、廉潔從醫(yī)，自覺與各種不良現(xiàn)象作斗爭。每年對全體醫(yī)護(hù)人員開展中醫(yī)三基、院感、病歷書寫考核，對非中醫(yī)類別醫(yī)師開展中醫(yī)藥知識專項培訓(xùn)，合格率百分之百。積極開展五級中醫(yī)師承教育，2015年1名省級學(xué)員順利畢業(yè)。強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育工作，鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加各種學(xué)術(shù)研討、短期進(jìn)修活動。積極開展學(xué)術(shù)研究。2015年底在4個學(xué)科新立項8個科研項目，在治療中得到廣泛應(yīng)用。全院共設(shè)門診科室13個，住院科室10個，醫(yī)技科室8個，職能科室9個。設(shè)置專職導(dǎo)診人員，方便群眾診療。服務(wù)理念。體現(xiàn)公益性。開展對鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)下級機(jī)構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)幫扶，開展對口幫扶、扶持?？平ㄔO(shè)等活動。（八）強(qiáng)化應(yīng)急建設(shè)。醫(yī)院定期組織學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)及應(yīng)急程序，提高職工日常衛(wèi)生應(yīng)急意識，加強(qiáng)衛(wèi)生應(yīng)急處理工作。嚴(yán)格采購審批程序，藥品、設(shè)備、后勤物資在各委員的集體決策下，嚴(yán)格按照法規(guī)、規(guī)章、程序辦事，及時公開“三重一大”決策事項，規(guī)范運(yùn)作。各種辦事程序，辦公場所明確