【正文】 房做退藥處理。藥庫人員按功效分類擺放在庫藥品，每月查對效期。藥庫人員每月養(yǎng)護(hù)在庫藥品并做好記錄。藥劑科定期抽查，對未達(dá)到控制要求的進(jìn)行責(zé)任人處罰。并在處方右上角以文字注明。藥事組：針對處方未按《處方管理辦法》要求分色。針對中醫(yī)特色不明顯，中醫(yī)護(hù)理常規(guī)落實(shí)不夠到位。醫(yī)院定期組織中醫(yī)理論和技能的培訓(xùn)和考核，科室每周學(xué)習(xí)，并要求每人有中醫(yī)理論學(xué)習(xí)筆記，熟練為病人提供中醫(yī)健康指導(dǎo)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)。（10）．院感委員會(huì)未履行職責(zé)，規(guī)律開展活動(dòng)；未全面開展醫(yī)院檢測。（1）.醫(yī)療質(zhì)量人員不合理；（2）.手術(shù)分級(jí)管理不嚴(yán)格；手術(shù)科室在圍手術(shù)期的中醫(yī)特色；（3）.診療規(guī)范不太完善，特別是西醫(yī)問題；（4）.無中藥制劑；（5）.門診處方不規(guī)范，特別是中醫(yī)處方；（6）.臨床藥學(xué)指導(dǎo)工作力度和水平都不夠；（7）.護(hù)士的中醫(yī)護(hù)理知識(shí)及對患者的健康教育有缺失，崗位職責(zé)落實(shí)有待提高；危重護(hù)理措施不到位。人才梯隊(duì)建設(shè)薄弱問題，覆蓋全院各科室，特別是臨床科室。（十一）自查評(píng)分情況及存在問題我院按照要求認(rèn)真開展了自查評(píng)估，其中中醫(yī)診療水平自評(píng)53分（滿分55分）、中醫(yī)藥特色及綜合管理指標(biāo)自評(píng)22分（滿分25分），持續(xù)改進(jìn)自評(píng)19分（滿分20分），總得分94分。秉承“團(tuán)結(jié)、誠信、特色、創(chuàng)新”的院訓(xùn)，堅(jiān)持“院有?？?，科有特色，人有專長，以長取勝” 的辦院方向，堅(jiān)持“以病人為中心，創(chuàng)優(yōu)質(zhì)服務(wù)”的辦院宗旨，制訂員工手冊，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)行為，逐步培養(yǎng)“視病人為親人”的服務(wù)理念。體現(xiàn)傳統(tǒng)文化，發(fā)揮中醫(yī)特色。為方便群眾服用中藥，購臵整套中藥飲片煎藥、灌裝設(shè)備，專門設(shè)臵煎藥室，得到患者的好評(píng)。完善藥事管理組織，加強(qiáng)臨床合理用藥培訓(xùn)，定期開展處方點(diǎn)評(píng)，規(guī)范抗菌藥物使用。暢通投訴渠道，化解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)患利益。落實(shí)質(zhì)控措施，定期召開院感、質(zhì)控、藥學(xué)、護(hù)理各委員會(huì)會(huì)議，解決存在的問題和不足。建立健全院科二級(jí)質(zhì)控體系，修訂完善科室績效考核方案，突出基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量、中醫(yī)特色發(fā)揮的督查。規(guī)和工作流程，同時(shí)確定12個(gè)臨床路徑病種組織實(shí)施。積極開展中醫(yī)特色優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)和康復(fù)指導(dǎo)，實(shí)施?？茖２≈嗅t(yī)特色護(hù)理項(xiàng)目。每個(gè)住院科室設(shè)立1個(gè)非藥物中醫(yī)適宜技術(shù)治療區(qū)，每個(gè)科室推廣使用至少5項(xiàng)特色服務(wù)項(xiàng)目，全院共開展126項(xiàng)非藥物中醫(yī)療法。制訂發(fā)揮中醫(yī)藥特色的鼓勵(lì)措施和考核制度，加大宣傳力度、加快人才培養(yǎng)，將中醫(yī)特色優(yōu)勢指標(biāo)納入目標(biāo)考核、績效考核分配向中醫(yī)特色優(yōu)勢科室傾斜等方面，促進(jìn)醫(yī)院特色優(yōu)勢的發(fā)揮。管理、決策的科學(xué)化水平有了一定提高。通過黨政聯(lián)席會(huì)、班子成員會(huì)、院務(wù)會(huì)、中層干部會(huì)，及時(shí)研究解決管理中存在的問題。注重行風(fēng)建設(shè)、廉政建設(shè)。（8）認(rèn)真落實(shí)三基三嚴(yán)培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范多項(xiàng)管理制度和員工手冊，細(xì)化工作程序、工作流程、工作標(biāo)準(zhǔn)。（7）加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，改善基礎(chǔ)保障設(shè)施。加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和安全管理，強(qiáng)化零缺陷意識(shí)，全面提高醫(yī)院各項(xiàng)工作質(zhì)量。為病人提供優(yōu)質(zhì)安全的服務(wù)。充分發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、院感、輸血等管理委員會(huì)的職能和作用；醫(yī)院及科室的質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，認(rèn)真開展質(zhì)量管理活動(dòng)。（3）認(rèn)真落實(shí)院科兩級(jí)管理責(zé)任制，堅(jiān)持科學(xué)民主依法決策，積極推行院務(wù)公開，充分發(fā)揮各級(jí)管理干部和全院職工的積極性，加強(qiáng)協(xié)作和協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。醫(yī)院每位職工立足本職，愛崗敬業(yè)，以實(shí)際行動(dòng)踐行醫(yī)院的宗旨和精神，為民健康，從我做起，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。第一篇：xx中醫(yī)院2015年二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)自查整改報(bào)告按照《國家中醫(yī)藥管理局辦公室關(guān)于做好二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)檢查評(píng)估的通知》要求，為提高醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的管理，促進(jìn)和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，提高中醫(yī)臨床療效和持續(xù)改進(jìn)，我院嚴(yán)格按照《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)方案實(shí)施細(xì)則》要求，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，大力開展了自查整改，現(xiàn)將情況匯報(bào)如下：一、指導(dǎo)思想以國家中醫(yī)藥管理局2015年《持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)方案實(shí)施細(xì)則》為標(biāo)準(zhǔn)，以提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全、提升服務(wù)水平為核心，以等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作為動(dòng)力，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理，強(qiáng)化科室建設(shè)及整體內(nèi)涵建設(shè)，提升醫(yī)院中醫(yī)水平，促進(jìn)醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、中醫(yī)護(hù)理、中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療安全、中醫(yī)診療效果、重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)、中醫(yī)適宜技術(shù)和中醫(yī)藥文化建設(shè)有明顯提升；不斷完善醫(yī)院科學(xué)管理長效機(jī)制，提高醫(yī)院中醫(yī)特色優(yōu)勢和提高臨床療效、整體實(shí)力和醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。二、目標(biāo)任務(wù)全面規(guī)范醫(yī)院管理，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的人才隊(duì)伍和合理的人才梯隊(duì)，醫(yī)院整體實(shí)力和技術(shù)水平進(jìn)入同級(jí)醫(yī)院前列，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、（1）加強(qiáng)中醫(yī)藥文化建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院。（2）嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)診療、中醫(yī)護(hù)理規(guī)范與常規(guī)，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院各級(jí)各類人員崗位職責(zé)及工作制度，進(jìn)一步完善考核約束機(jī)制，堅(jiān)持實(shí)施醫(yī)院職能部門科室三級(jí)考評(píng)，實(shí)現(xiàn)制度管理、規(guī)范管理。（4）發(fā)揮醫(yī)院三級(jí)質(zhì)量管理組織作用，實(shí)行綜合目標(biāo)長效管理。各科室、各部門認(rèn)真執(zhí)行落實(shí)各級(jí)各類人員崗位職責(zé)及醫(yī)院工作制度，重點(diǎn)抓好法律法規(guī)、崗位職責(zé)、核心制度、操作規(guī)程、醫(yī)療護(hù)理基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量管理、醫(yī)院感染控制、輸血管理、醫(yī)療安全管理等。（5）加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，全面提高工作質(zhì)量。（6）加強(qiáng)重點(diǎn)專科建設(shè)，圍繞人才、學(xué)科、團(tuán)隊(duì)，強(qiáng)力推進(jìn)醫(yī)院整體技術(shù)水平的提高，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)工作，著力營造良好的就醫(yī)環(huán)境。各管理組織制訂了嚴(yán)格的檢查評(píng)比標(biāo)準(zhǔn)，注重中醫(yī)特色優(yōu)勢的發(fā)揮，注重中醫(yī)適宜技術(shù)推廣，注重科室內(nèi)部管理，完善獎(jiǎng)罰辦法，直接與績效考核掛鉤。院黨委能夠針對行業(yè)特點(diǎn)，通過行風(fēng)教育、制度化建設(shè)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)變行業(yè)作風(fēng)、廉潔從醫(yī)，自覺與各種不良現(xiàn)象作斗爭。“三重一大”專項(xiàng)集體決策，公開透明，注重發(fā)揮工會(huì)組織的作用。（二）采取切實(shí)有效的措施，充分發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢。建設(shè)市級(jí)中醫(yī)特色?？疲汗莻?、康復(fù)科，擴(kuò)大了中醫(yī)服務(wù)內(nèi)容，提升了?？浦嗅t(yī)服務(wù)內(nèi)涵。治未病中心積極做好傳統(tǒng)中醫(yī)特色療法的開展和延伸，將體檢和體質(zhì)辨識(shí)、中醫(yī)適宜技術(shù)服務(wù)相結(jié)合，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。定期開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)演練，在病區(qū)設(shè)立針對性的宣傳欄，開展對患者的專科病種保健宣傳。高度重視醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。嚴(yán)格執(zhí)行單病種費(fèi)用控制措施，縮短住院天數(shù)、降低門診、住院費(fèi)用，切實(shí)保障患者利益。所有醫(yī)師參加廣東省醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。（六）規(guī)范藥事管理，確保臨床合理用藥。購進(jìn)一批藥柜藥架等設(shè)備，重點(diǎn)加強(qiáng)藥房建設(shè)，嚴(yán)把飲片質(zhì)量關(guān)。（七）中藥文化建設(shè)。從發(fā)展理念、服務(wù)理念入手，構(gòu)建中醫(yī)特色的文化體系。對門診、住院部、藥房、治療室等場所，合理規(guī)劃，制作并懸掛體現(xiàn)中醫(yī)文化、核心價(jià)值、診療行為規(guī)范、中醫(yī)藥文化、養(yǎng)生保健、中醫(yī)名言警句等牌匾，營造中醫(yī)文化氛圍。存在問題如下：信息化建設(shè)滯后。醫(yī)療質(zhì)量問題。（8）.檢驗(yàn)科布局不合理，信息聯(lián)網(wǎng)未實(shí)現(xiàn)，參加國家輸血評(píng)審不積極；輸血病歷的評(píng)估待完善；（9）.影像科位臵不合理，診療項(xiàng)目開展不夠完善。（十二）整改措施針對護(hù)理人員辯證施護(hù)與中醫(yī)健康指導(dǎo)能力不足，操作不熟練。先后派出多名護(hù)理骨干到省級(jí)醫(yī)院進(jìn)行中醫(yī)護(hù)理的進(jìn)修培訓(xùn)，提高了護(hù)理人員整體素質(zhì)。臨床科室加強(qiáng)了學(xué)習(xí)特色病種中醫(yī)護(hù)理常規(guī)，并切實(shí)落實(shí)護(hù)理常規(guī)和分級(jí)護(hù)理，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)配合，能根據(jù)病情給每位患者進(jìn)行辯證施護(hù)和中醫(yī)護(hù)理項(xiàng)目，體現(xiàn)中醫(yī)護(hù)理特色。醫(yī)院已購臵相應(yīng)的處方紙：麻醉精神類藥品處方為