醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)探討(編輯修改稿)
2025-06-21 11:42 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 作為分析基礎(chǔ)和方法 什么是保險(xiǎn)？ ? 保險(xiǎn)是一種經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償制度。 一種法律關(guān)系 一種社會(huì)工具 ? 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)具有社會(huì)經(jīng)濟(jì)供濟(jì)互助、分散風(fēng)險(xiǎn)、共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的性質(zhì)。 保險(xiǎn)制度產(chǎn)生與發(fā)展 ? 近代保險(xiǎn)事業(yè)是資本主義發(fā)展的產(chǎn)物 起源于 19世紀(jì) 80年代的德國(guó) 補(bǔ)償勞動(dòng)者因工傷事故遭受的各種損失的制度 . ? 社會(huì)保險(xiǎn)興起是現(xiàn)代保險(xiǎn)制度發(fā)展的特征 醫(yī)療保險(xiǎn)模式 ? 國(guó)家保健醫(yī)療型 —— 英國(guó)模式 ? 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)型 —— 德國(guó)、日本模式 ? 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)型 —— 美國(guó) ? 保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃型 —— 新加坡 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保障的重要組成部分 公共衛(wèi)生社會(huì)福利（全體公民）基本醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)生育保險(xiǎn)社會(huì)保險(xiǎn)（工薪職工）醫(yī)療救助社會(huì)救助（貧困人群、老人）我國(guó)社會(huì)健康保障體系醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān) 2 醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)對(duì)象 ? 參保者 ? 保險(xiǎn)方 ? 服務(wù)提供方 醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)方式 按比例分擔(dān) 參保者的支付方式 起付線 最高限額 （ 封頂線 ） 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用 支付方式 后付制：按項(xiàng)目支付 總額預(yù)付制 保險(xiǎn)方的支付方式 預(yù)付制 按住院日 、 病人數(shù)支付 按病種支付 一體化制 （ HMO） 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式 ? 按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi) (fee for services) ? 固定費(fèi)率（每天、每例） ? 按病種付費(fèi) (disgnosisrelated grouping, DRGs) ? 按人頭付費(fèi) (capitation) ? 總額預(yù)算 (global budgets) 服務(wù)提供者的風(fēng)險(xiǎn)水平 無(wú)風(fēng)險(xiǎn) 高風(fēng)險(xiǎn) 按服務(wù) 固定費(fèi)率 按病種 按人頭付費(fèi) 總額 項(xiàng)目 預(yù)算制 付費(fèi) 病人就醫(yī)對(duì)服務(wù)提供者的激勵(lì) 低激勵(lì) 高激勵(lì) 總額預(yù)算 按人頭 按病種 固定費(fèi)率 按服務(wù)項(xiàng)目 亞洲地區(qū)支付情況 按項(xiàng)目 固定費(fèi)率 按病種 按人頭 總額預(yù)算 中國(guó) 臺(tái)灣 韓國(guó) 泰國(guó) 泰國(guó) 日本 香港 韓國(guó) 傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)與管理式醫(yī)療比較 3 管理式醫(yī)療概念 大致定義 ： ? 把醫(yī)療服務(wù)的提供與醫(yī)療服務(wù)所需資金的供給結(jié)合起來(lái)的一種系統(tǒng) ? 這種系統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)對(duì)象是加入該系統(tǒng)的成員 。 管理式醫(yī)療組織形式 ? 健康維持組織（ Health Maintenance Organization 或 HMO）； ? 優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)提供者組織（ Preferred Provider Organization 或 PPO）； ? 排他性醫(yī)療服務(wù)提供者組織（ Exclusive Provider Organization 或 EPO）； ? 服務(wù)點(diǎn)計(jì)劃（ Point of Service Plans 或 POS）等。 管理式醫(yī)療 各種組織共同具備的要素： ? 對(duì)醫(yī)療服務(wù)的提供與資金供給的共同管理； ? 建立成本控制手段； ? 醫(yī)療服務(wù)供方與保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式之間風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)； ? 對(duì)使用醫(yī)療服務(wù)者管理 。 管理式醫(yī)療 管理式醫(yī)療通過(guò)改革醫(yī)療費(fèi)用付費(fèi)方式 ? 采取 DRGs預(yù)付制 ? 按人頭付費(fèi)的包干制（ Capitation） ? 醫(yī)療服務(wù)優(yōu)惠價(jià)的優(yōu)先制（ PPOs） ? 控制醫(yī)療服務(wù)量的使用管理（ utilization Review）等手段 有效地控制了醫(yī)療費(fèi)用的高速度增長(zhǎng)。 管理式醫(yī)療運(yùn)作方式與目標(biāo) ? 通過(guò)與經(jīng)過(guò)挑選的醫(yī)療服務(wù)提供者 （ 醫(yī)院 、 醫(yī)生 ） 達(dá)成協(xié)議； ? 向加入系統(tǒng)的參保者提供疾病治療與預(yù)防等一系列醫(yī)療服務(wù)； ? 制定改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)藥使用的審核計(jì)劃； ? 強(qiáng)調(diào)加入者增強(qiáng)自身健康保健意識(shí) ， 減少對(duì)醫(yī)療服務(wù)的使用； ? 建立經(jīng)濟(jì)上的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制 ， 鼓勵(lì)醫(yī)療服務(wù)供方和需方控制費(fèi)用 。 傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)與管理式醫(yī)療比較 ? 選擇醫(yī)療服務(wù)對(duì)象 ? 醫(yī)療費(fèi)用支付方式 ? 保險(xiǎn)系統(tǒng)的功能 ? 風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)方式 ? 醫(yī)療服務(wù)提供者的激勵(lì)機(jī)制 ? 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督 傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)與管理式醫(yī)療比較 傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn) ? 對(duì)于醫(yī)療服務(wù)提供者的選擇沒(méi)有限制 ? 以按服務(wù)付費(fèi)方式支付醫(yī)
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