醫(yī)療保險風險分擔探討(編輯修改稿)
2025-06-21 11:42 本頁面
【文章內容簡介】 作為分析基礎和方法 什么是保險？ ? 保險是一種經濟補償制度。 一種法律關系 一種社會工具 ? 社會醫(yī)療保險具有社會經濟供濟互助、分散風險、共擔風險的性質。 保險制度產生與發(fā)展 ? 近代保險事業(yè)是資本主義發(fā)展的產物 起源于 19世紀 80年代的德國 補償勞動者因工傷事故遭受的各種損失的制度 . ? 社會保險興起是現(xiàn)代保險制度發(fā)展的特征 醫(yī)療保險模式 ? 國家保健醫(yī)療型 —— 英國模式 ? 社會醫(yī)療保險型 —— 德國、日本模式 ? 商業(yè)醫(yī)療保險型 —— 美國 ? 保健儲蓄計劃型 —— 新加坡 社會醫(yī)療保險是社會保障的重要組成部分 公共衛(wèi)生社會福利（全體公民）基本醫(yī)療保險工傷保險生育保險社會保險（工薪職工）醫(yī)療救助社會救助（貧困人群、老人）我國社會健康保障體系醫(yī)療保險風險分擔 2 醫(yī)療保險風險分擔對象 ? 參保者 ? 保險方 ? 服務提供方 醫(yī)療保險風險分擔方式 按比例分擔 參保者的支付方式 起付線 最高限額 （ 封頂線 ） 醫(yī)療保險費用 支付方式 后付制：按項目支付 總額預付制 保險方的支付方式 預付制 按住院日 、 病人數支付 按病種支付 一體化制 （ HMO） 醫(yī)療保險費用支付方式 ? 按服務項目付費 (fee for services) ? 固定費率（每天、每例） ? 按病種付費 (disgnosisrelated grouping, DRGs) ? 按人頭付費 (capitation) ? 總額預算 (global budgets) 服務提供者的風險水平 無風險 高風險 按服務 固定費率 按病種 按人頭付費 總額 項目 預算制 付費 病人就醫(yī)對服務提供者的激勵 低激勵 高激勵 總額預算 按人頭 按病種 固定費率 按服務項目 亞洲地區(qū)支付情況 按項目 固定費率 按病種 按人頭 總額預算 中國 臺灣 韓國 泰國 泰國 日本 香港 韓國 傳統(tǒng)醫(yī)療保險與管理式醫(yī)療比較 3 管理式醫(yī)療概念 大致定義 ： ? 把醫(yī)療服務的提供與醫(yī)療服務所需資金的供給結合起來的一種系統(tǒng) ? 這種系統(tǒng)的醫(yī)療服務對象是加入該系統(tǒng)的成員 。 管理式醫(yī)療組織形式 ? 健康維持組織（ Health Maintenance Organization 或 HMO）； ? 優(yōu)先醫(yī)療服務提供者組織（ Preferred Provider Organization 或 PPO）； ? 排他性醫(yī)療服務提供者組織（ Exclusive Provider Organization 或 EPO）； ? 服務點計劃（ Point of Service Plans 或 POS）等。 管理式醫(yī)療 各種組織共同具備的要素： ? 對醫(yī)療服務的提供與資金供給的共同管理； ? 建立成本控制手段； ? 醫(yī)療服務供方與保險費用支付方式之間風險分擔； ? 對使用醫(yī)療服務者管理 。 管理式醫(yī)療 管理式醫(yī)療通過改革醫(yī)療費用付費方式 ? 采取 DRGs預付制 ? 按人頭付費的包干制（ Capitation） ? 醫(yī)療服務優(yōu)惠價的優(yōu)先制（ PPOs） ? 控制醫(yī)療服務量的使用管理（ utilization Review）等手段 有效地控制了醫(yī)療費用的高速度增長。 管理式醫(yī)療運作方式與目標 ? 通過與經過挑選的醫(yī)療服務提供者 （ 醫(yī)院 、 醫(yī)生 ） 達成協(xié)議； ? 向加入系統(tǒng)的參保者提供疾病治療與預防等一系列醫(yī)療服務； ? 制定改善醫(yī)療服務質量與醫(yī)藥使用的審核計劃； ? 強調加入者增強自身健康保健意識 ， 減少對醫(yī)療服務的使用； ? 建立經濟上的獎勵機制 ， 鼓勵醫(yī)療服務供方和需方控制費用 。 傳統(tǒng)醫(yī)療保險與管理式醫(yī)療比較 ? 選擇醫(yī)療服務對象 ? 醫(yī)療費用支付方式 ? 保險系統(tǒng)的功能 ? 風險承擔方式 ? 醫(yī)療服務提供者的激勵機制 ? 醫(yī)療服務質量監(jiān)督 傳統(tǒng)醫(yī)療保險與管理式醫(yī)療比較 傳統(tǒng)醫(yī)療保險 ? 對于醫(yī)療服務提供者的選擇沒有限制 ? 以按服務付費方式支付醫(yī)
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