【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 血壓控制在 110/70mmHg左右。 第四十頁，共九十五頁。 自發(fā)型心絞痛 主要是穩(wěn)定斑塊＋增加冠脈供血 抗血小板： ASA、抵克力得，或氯吡格雷 抗凝：肝素、低分子肝素 抗痙攣〔增加冠脈供血〕：硝酸酯＋鈣拮抗劑 他丁類 混合型心絞痛 治那么降低心肌耗氧量＋穩(wěn)定斑塊＋增加冠脈供血 措施：抗血小板、抗凝加上硝酸酯＋ 受體阻滯劑＋ 鈣拮抗劑 +他丁類 第四十一頁，共九十五頁。 變異型心絞痛 治那么：抗痙攣＋穩(wěn)定斑塊 用藥：硝酸酯＋鈣拮抗劑 +他丁類 臥位型心絞痛 治那么：降低心肌耗氧量＋增加冠脈供血 用藥：聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯＋ 受體阻滯劑＋鈣拮抗劑 微血管型心絞痛 按勞力型心絞痛處理 初發(fā)勞力、惡化勞力型心絞痛 降低心肌耗氧量＋穩(wěn)定斑塊。 抗血小板、抗凝，硝酸酯＋ 受體阻滯劑 +他丁類 第四十二頁，共九十五頁。 冠脈再通治療－－根治治療 ? PTCA＋支架植入術(shù) ? 根據(jù)病變情況選擇 ? 〔至少要有一支 70％ ? 狹窄病變〕 ? CABG術(shù) 第四十三頁，共九十五頁。 ACS的治療措施選擇 藥物、 PCI、 CABG ST↑ACS： PCI/溶栓 首選 藥物 根本治療 CABG 適合不能行PCI者 非 ST↑ACS：藥物 根底治療 PCI 藥物不能控制，可選 CABG 適合藥物不能控制， 又不能行 PCI者 第四十四頁，共九十五頁。 4. 降 膽固醇 、穩(wěn)定 斑塊 : 抗炎癥 (hsCRP)、感染 (他汀類 ) 1. 抗血小板粘附 / 激活作用 /聚集反響 : (ASA, 抵克力得，氯吡格雷， IIb/IIIa 抑制劑 ) 2. 抗 凝血酶 : (肝素 /低份子肝素 ) 心肌缺血 、減少 壞死面積 : ?受體阻滯劑 、 硝酸鹽類等 血小板 IIb/IIIa受體 人纖維蛋白原 凝血酶 纖維蛋白 凝塊 ACS的藥物治療及其 藥理作用機(jī)制 第四十五頁，共九十五頁。 PCICURE: 長(zhǎng)期治療 RR降低 31% 0 100 200 300 400 隨訪天數(shù) 累積風(fēng)險(xiǎn)率 撫慰劑 + ASA Clopidogrel + ASA 10 終點(diǎn)：心肌梗死或心血管死亡 從隨機(jī)分組到研究結(jié)束心血管死亡或 MI的 KaplanMeier 累積風(fēng)險(xiǎn)率 % % 31% RRR (P ) Mehta SR et al. Lancet 2024。 358: 527–33. A. 到 PCI的中位時(shí)間 B .PCI 后 30天 B A 第四十六頁，共九十五頁。 CREDO：波立維治療 1年的益處 27% RRR p = Clopidogrel* 撫慰劑 * 心梗，中風(fēng)或死亡(%) 隨機(jī)化后的月數(shù) 0 3 6 9 12 % % 0 5 10 見效早 受益隨著時(shí)間增加 良好治療的病人 Steinhubl SR et al. JAMA, 2024。288(19): 2411 – 2420. 15 * On top of standard therapy including ASA All patients received clopidogrel post PCI up to day 28 第四十七頁，共九十五頁。 CREDO：波立維預(yù)先治療的早期療效 *From PCI to 28 days, on top of standard therapy including ASA (325mg from randomization to Day 28) PT= Pretreatment UTVR: Urgent Target Vessel Revascularization Steinhubl S, et al. JAMA, November 20, 2024 – Vol 288, No 19: 2411 – 2420 % RRR p = 隨機(jī)化后天數(shù) 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 7 14 21 28 PT 波立維 6h 死亡，心梗, UTVR(%) NoPT 波立維 * % % 28 天結(jié)果 % PT 波立維 624h 第四十八頁，共九十五頁。 非 ST段抬高 ACS的抗凝治療 抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷， 2b/3a受體拮抗劑 抗凝：低分子肝素〔 LMWH〕優(yōu)于普通肝素 抗血管痙攣：硝酸鹽，鈣拮抗劑 穩(wěn)定斑塊：他 丁類 第四十九頁，共九十五頁。 急性心肌堵塞〔 AMI〕 ? AMI是指因持續(xù)和嚴(yán)重的心肌缺血所致的心肌急性壞死； ? 病理根底：斑塊 破裂、血栓形成致冠狀動(dòng)脈急性閉塞； ? 及時(shí)診斷是正確治療的根底； ? 診斷：典型的臨床表現(xiàn) ? ECG動(dòng)態(tài)演變 有任何 2個(gè)均可確診 ? 心肌酶異常 ? 因此，持續(xù)胸痛 30 ’ ,伴出汗、惡心、嘔吐、面色蒼白，含 NTG 12＃不緩解， ECG前壁〔 V16〕、下壁〔 II、 III、 AVF、 V79〕導(dǎo)聯(lián) ST 或 CLBBB即可確診。不必等待酶學(xué)結(jié)果。 ? 只有臨床病癥不典型，或 ECG改變難以判斷時(shí)，方依賴酶學(xué)的支持來確診。 第五十頁，共九十五頁。 AMI的特殊表現(xiàn) ? 以心衰為首發(fā)表現(xiàn)－ 急性肺水腫〔大缺血，小梗死〕 ? 以暈厥為首發(fā)表現(xiàn)－ AVB伴大汗、面色蒼白、 HR30－ 40bpm ? 以心源性休克為首發(fā)表現(xiàn)－ AVB伴 BP 、 HR ? 以上腹痛為首發(fā)表現(xiàn)－ 伴惡心、嘔吐、大汗淋漓 第五十一頁，共九十五頁。 AMI的鑒別診斷 ? 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤－胸痛劇烈，無 ECG變化 ? 心絞痛－胸痛 30 ’ ? 急性肺栓塞－ ECG SI QIII TIII ? 氣胸－ CXR可鑒別 ? 心包炎、心肌炎－ECG廣泛 ST上抬 ? 急腹癥－有腹部體征，ECG無變化 第五十二頁，共九十五頁。 AMI的治療 急救處理 AMI的兩大死因：心律失?！踩?Vf〕和泵衰竭〔心衰和休克〕； 過去 30年來， AMI治療取得了巨大進(jìn)展和突破，包括 CCU的建立〔心電監(jiān)測(cè)、除顫、血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)〕，藥物治療進(jìn)展〔 受體阻滯劑、硝酸酯、抗血小板制劑和 ACEI〕，再灌注治療進(jìn)展〔溶栓和PTCA〕； 30天病死率從 CCU前期的 30％ CCU期的 15％ 再灌注時(shí)期的 5％。 第五十三頁，共九十五頁。 AMI的治療原那么 持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常 維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 盡快給予再灌注治療，使閉塞的 IRCA迅速再通 降低心肌耗氧量，保護(hù)缺血心肌。 第五十四頁，共九十五頁。 AMI的治療流程 ? 一般治療： CCU、鎮(zhèn)痛、吸氧； ? 再灌注治療 溶栓〔 IV〕 rtPA ? ? ? 急診 PTCA ? 藥物治療：硝酸酯、 受體阻滯劑、 ACEI、抗血小板、抗凝劑； ? 并發(fā)癥治療： 心律失常 低血壓 ? 心力衰竭 心源性休克 ? 機(jī)械并發(fā)癥 堵塞后心絞痛 ? 再堵塞 ? 堵塞恢復(fù)期〔出院前〕治療 － 血運(yùn)重建術(shù)〔 PTCA、 CABG〕 第五十五頁，共九十五頁。 ? 鎮(zhèn)痛 嗎啡 3mg IV，首選， 1015 ’可重復(fù)，總量 15mg。 ? 作用：鎮(zhèn)痛＋抗心肌缺血 ? 副作用：呼吸抑制，惡心、嘔吐 ? NTG IV 1020 g/min，根據(jù)血壓調(diào)整 劑量。 ? 作用：抗心肌缺血止痛 ? 降低 LVEDP 40% ? 副作用： BP ， RV MI時(shí)易發(fā)生 ? 受體阻滯劑：應(yīng)早用，倍他樂克、氨酰心安，口服 ? 或 IV ? 作用：降低心肌耗氧量，止痛、縮小堵塞面積、 ? 阻滯兒茶酚胺的不良作用，抗心律失常， ? 抑制重構(gòu)。 ?