【正文】 AMI； ? ECG、同位素運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可以陰性，這不能否認(rèn)自發(fā)性心絞痛的存在； ? 典型的心絞痛發(fā)作病癥伴 ECG ST段一過性下移即可確診。 變異型心絞痛〔 Prizmetal’ s Variant Angina〕 ? 是一種特殊類型的自發(fā)型心絞痛； ? 多在凌晨〔 36點(diǎn)〕發(fā)作，也有到 78點(diǎn)發(fā)作者； ? 心絞痛病癥重，可有出汗、面色蒼白、惡心、嘔吐，甚至瀕死感； ? 需含 NTG可緩解，也可自行緩解； ? 持續(xù)時(shí)間 1020 ’ ，不 30’，也呈“一過性〞否那么AMI； ? 發(fā)作時(shí)伴 ECG相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)一過性 ST段上抬，胸痛緩解后 ST段迅速回至等電位線，即有確診價(jià)值； 第二十三頁，共九十五頁。 第二十四頁，共九十五頁。 第二十五頁，共九十五頁。 第二十六頁，共九十五頁?？砷L期穩(wěn)定，也可變化成惡化勞力型心絞痛，產(chǎn)生 AMI。 初發(fā)勞力型心絞痛 ? 病史在一月內(nèi)〔多在 2周內(nèi)〕； ? 典型勞力型心絞痛發(fā)作特點(diǎn)； ? 多由冠脈斑塊破裂所致； ? 屬不穩(wěn)定性心絞痛； ? 極易發(fā)生 AMI。 惡化勞力型心絞痛 ? 原有勞力型心絞痛的根底； ? 近期惡化、即發(fā)作頻繁、程度重、持續(xù)時(shí)間長； ? 由于冠脈固定狹窄根底上并發(fā)斑塊破裂，致狹窄突然加重；或一支冠脈固定狹窄的根底上，另一支冠脈斑塊破裂所致； ? 屬不穩(wěn)定性心絞痛。 臥位型心絞痛 ? 平臥位時(shí)即發(fā)生心絞痛〔包括中午、夜間〕； ? 心絞痛發(fā)作時(shí)需坐起、甚至站起即可減輕或緩解； ? 過去有多年勞力性心絞痛病史〔 10年〕，并有冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)藏受損加重的過程，最終開展到嚴(yán)重受損， ? 冠脈病變多為多支和嚴(yán)重狹窄病變； ? 機(jī)制：由冠脈供血嚴(yán)重減少和左室收縮功能相對(duì)好，這一矛盾所決定，冠脈儲(chǔ)藏極低，故在平臥后，回心血量增加即可引起心臟作功增加，而誘發(fā)心絞痛；也與舒張功能異常有關(guān)。 第三十頁，共九十五頁。 心絞痛的急救處理 ? 臨床上不同類型的心絞痛的病理生理根底不同，但緩解心絞痛的急救措施那么相似。 去除誘因 假設(shè)心絞痛由于勞力〔劇烈活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、用力〕因素誘發(fā)，那么去除勞力誘因后，心絞痛能隨之迅速緩解。 NTG緩解心絞痛的作用機(jī)制： 擴(kuò)張 V 左心前負(fù)荷 室壁張力 心肌耗氧量 〔心內(nèi)膜下供血 〕 擴(kuò)張 A 左室后負(fù)荷 擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和側(cè)枝循環(huán) 心肌供血 第三十四頁，共九十五頁。 第三十五頁，共九十五頁。 多數(shù)患者在 35 ’后會(huì)明顯減輕， 1015 ’左右會(huì)完全緩解伴 ECG缺血減輕或漸消失的證據(jù)〔 ST段漸回到根底狀態(tài)〕 第三十六頁，共九十五頁。 ? 密切觀察病情變化〔胸痛、 HR、 BP、 ECG ST 段〕。 ? 心絞痛發(fā)作一旦控制，應(yīng) 預(yù)防復(fù)發(fā) 見常規(guī)治療； ? 心絞痛發(fā)作經(jīng)上述處理仍不能緩解，特別已 30 ’時(shí)，應(yīng)考慮有AMI的可能； ? 治療應(yīng)按 AMI處理，并檢查心肌酶以確診，或應(yīng)注意其鑒別診斷，除外心絞痛的診斷。 第三十八頁，共九十五頁。 勞力型心絞痛 ? 重要是： 使心肌耗氧量 ? ， 使 HR、 SBP和心肌收縮力、室壁張力 ? ? 用藥： 硝酸酯＋ ?受體阻滯劑 ? 目標(biāo)： HR控制在 60次 /min左右， 血壓控制在 110/70mmHg左右。 自發(fā)型心絞痛 主要是穩(wěn)定斑塊＋增加冠脈供血 抗血小板： ASA、抵克力得，或氯吡格雷 抗凝：肝素、低分子肝素 抗痙攣〔增加冠脈供血〕：硝酸酯＋鈣拮抗劑 他丁類 混合型心絞痛 治那么降低心肌耗氧量＋穩(wěn)定斑塊＋增加冠脈供血 措施：抗血小板、抗凝加上硝酸酯＋ 受體阻滯劑＋ 鈣拮抗劑 +他丁類 第四十一頁，共九十五頁。 抗血小板、抗凝，硝酸酯＋ 受體阻滯劑 +他丁類 第四十二頁，共九十五頁。 ACS的治療措施選擇 藥物、 PCI、 CABG ST↑ACS： PCI/溶栓 首選 藥物 根本治療 CABG 適合不能行PCI者 非 ST↑ACS：藥物 根底治療 PCI 藥物不能控制，可選 CABG 適合藥物不能控制， 又不能行 PCI者 第四十四頁，共九十五頁。 PCICURE: 長期治療 RR降低 31% 0 100 200 300 400 隨訪天數(shù) 累積風(fēng)險(xiǎn)率 撫慰劑 + ASA Clopidogrel + ASA 10 終點(diǎn)：心肌梗死或心血管死亡 從隨機(jī)分組到研究結(jié)束心血管死亡或 MI的 KaplanMeier 累積風(fēng)險(xiǎn)率 % % 31% RRR (P ) Mehta SR et al. Lancet 2024。 CREDO：波立維治療 1年的益處 27% RRR p = Clopidogrel* 撫慰劑 * 心梗，中風(fēng)或死亡(%) 隨機(jī)化后的月數(shù) 0 3 6 9 12 % % 0 5 10 見效早 受益隨著時(shí)間增加 良好治療的病人 Steinhubl SR et al. JAMA, 2024。 CREDO：波立維預(yù)先治療的早期療效 *From PCI to 28 days, on top of standard therapy including ASA (325mg from randomization to Day 28) PT= Pretreatment UTVR: Urgent Target Vessel Revascularization Steinhubl S, et al. JAMA, November 20, 2024 – Vol 288, No 19: 2411 – 2420 % RRR p = 隨機(jī)化后天數(shù) 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 7 14 21 28 PT 波立維 6h 死亡，心梗, UTVR(%) NoPT 波立維 * % % 28 天結(jié)果 % PT 波立維 624h 第四十八頁，共九十五頁。 急性心肌堵塞〔 AMI〕 ? AMI是指因持續(xù)和嚴(yán)重的心肌缺血所致的心肌急性壞死； ? 病理根底：斑塊 破裂、血栓形成致冠狀動(dòng)脈急性閉塞； ? 及時(shí)診斷是正確治療的根底； ? 診斷：典型的臨床表現(xiàn) ? ECG動(dòng)態(tài)演變 有任何 2個(gè)均可確診 ? 心肌酶異常 ? 因此，持續(xù)胸痛 30 ’ ,伴出汗、惡心、嘔吐、面色蒼白，含 NTG 12＃不緩解， ECG前壁〔 V16〕、下壁〔 II、 III、 AVF、 V79〕導(dǎo)聯(lián) ST 或 CLBBB即可確診。 ? 只有臨床病癥不典型，或 ECG改變難以判斷時(shí)，方依賴酶學(xué)的支持來確診。 AMI的特殊表現(xiàn) ? 以心衰為首發(fā)表現(xiàn)－ 急性肺水腫〔大缺血，小梗死〕 ? 以暈厥為首發(fā)表現(xiàn)－ AVB伴大汗、面色蒼白、 HR30－ 40bpm ? 以心源性休克為首發(fā)表現(xiàn)－ AVB伴 BP 、 HR ? 以上腹痛為首發(fā)表現(xiàn)－ 伴惡心、嘔吐、大汗淋漓 第五十一頁，共九十五頁。 AMI的治療 急救處理 AMI的兩大死因：心律失?！踩?Vf〕和泵衰竭〔心衰和休克〕； 過去 30年來， AMI治療取得了巨大進(jìn)展和突破，包括 CCU的建立〔心電監(jiān)測(cè)、除顫、血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)〕，藥物治療進(jìn)展〔 受體阻滯劑、硝酸酯、抗血小板制劑和 ACEI〕，再灌注治療進(jìn)展〔溶栓和PTCA〕； 30天病死率從 CCU前期的 30％ CCU期的 15％ 再灌注時(shí)期的 5％。 AMI的治療原那么 持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常 維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 盡快給予再灌注治療，使閉塞的 IRCA迅速再通 降低心肌耗氧量，保護(hù)缺血心肌。 AMI的治療流程 ? 一般治療： CCU、鎮(zhèn)痛、吸氧； ? 再灌注治療 溶栓〔 IV〕 rtPA ? ? ? 急診 PTCA ? 藥物治療：硝酸酯、 受體阻滯劑、 ACEI、抗血小板、抗凝劑； ? 并發(fā)癥治療： 心律失常 低血壓 ? 心力衰竭 心源性休克 ? 機(jī)械并發(fā)癥 堵塞后心絞痛 ? 再堵塞 ? 堵塞恢復(fù)期〔出院前〕治療 － 血運(yùn)重建術(shù)〔 PTCA、 CABG〕 第五十五頁，共九十五頁。 ? 作用：鎮(zhèn)痛＋抗心肌缺血 ? 副作用：呼吸抑制，惡心、嘔吐 ? NTG IV 1020 g/min，根據(jù)血壓調(diào)整 劑量。 ? 副作用：竇緩、 AVB和誘發(fā)心衰。 再灌注治療〔 Reperfusion therapy〕 能使急性閉塞的冠脈再通，恢復(fù)心肌血流和灌注； 能挽救缺血心肌、縮小堵塞面積、改善血液動(dòng)力學(xué)； 能保護(hù)心功能，預(yù)防心室擴(kuò)大和重塑，預(yù)防心衰發(fā)生； 降低住院病死率，并改