98損傷控制性手術(shù)(編輯修改稿)
2024-10-05 15:00 本頁面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 3. 而酸中毒又進(jìn)而損害凝血功能。 第二十三頁，共五十八頁。 三者互為因果 低溫 代謝性 酸中毒 凝血 障礙 惡性循環(huán) ? 而長(zhǎng)時(shí)間的復(fù)雜外科手術(shù)及麻醉進(jìn)一步引起失血、熱量喪失、酸中毒、全身炎癥反響綜合征〔 SIRS〕和免疫系統(tǒng)損害，使患者自身創(chuàng)傷修復(fù)能力嚴(yán)重受損 第二十四頁，共五十八頁。 腹腔間隙綜合征 〔 Abdominal Compartment Syndrome， ACS〕 ?也是嚴(yán)重創(chuàng)傷的并發(fā)癥，發(fā)生率為 25％～ 100％。腹腔內(nèi)或腹膜后嚴(yán)重出血或感染、內(nèi)臟器官水腫、腸系膜靜脈阻塞、腹膜炎或胰腺炎引起大量滲液、胃腸嚴(yán)重?cái)U(kuò)張、復(fù)蘇時(shí)大量輸液、腹腔填塞及張力狀態(tài)下關(guān)腹都是危險(xiǎn)因素。 ?當(dāng)腹內(nèi)壓超過 25cmH2O時(shí)可使下腔靜脈受壓、回心血量減少、心輸出量下降、周圍血管阻力增加、靜脈回流受阻，導(dǎo)致心、腎、腦等重要臟器血液供給障礙；膈肌運(yùn)動(dòng)受限可致呼吸障礙；胃腸道粘膜受損導(dǎo)致菌群易位。 ?以上變化進(jìn)而引起循環(huán)、呼吸、泌尿、消化和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙，導(dǎo)致 ARDS進(jìn)一步 MODS的發(fā)生。 第二十五頁，共五十八頁。 ?如果外科醫(yī)師對(duì)這類病人的生理潛能耗竭狀態(tài)的嚴(yán)重性缺乏充分認(rèn)識(shí)，進(jìn)行 Ⅰ 期確定性手術(shù)，無疑給患者殘存的生理潛能“雪上加霜〞 ?即使沒有發(fā)生術(shù)中死亡，最終患者仍將死于術(shù)后急性呼吸窘迫綜合征〔 ARDS〕和 MODS ?因此，嚴(yán)重多發(fā)傷患者的救治成功與否并不依賴手術(shù)恢復(fù)解剖關(guān)系，而取決于對(duì)嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂的全面快速糾正 第二十六頁，共五十八頁。 ?大多數(shù)多發(fā)傷都可以通過 Ⅰ 期確定性手術(shù)治愈，只有少數(shù)病人的生理潛能臨近或到達(dá)極限時(shí)，才須采用損傷控制手術(shù)－ ICU復(fù)蘇－方案性再手術(shù)模式處理。 損傷控制性手術(shù)的適應(yīng)證 2 第二十七頁，共五十八頁。 ?適應(yīng)證確實(shí)定要求手術(shù)醫(yī)師能盡快判斷病人的損傷及生理狀況，預(yù)先作出判斷而不是在病人生理耗竭時(shí)才被迫實(shí)施 ?因此，正確且熟練掌握損傷控制性手術(shù)適應(yīng)證是成功應(yīng)用這項(xiàng)技術(shù)的關(guān)鍵 第二十八頁，共五十八頁。 1 凝血障礙 2 體溫不升 3 代謝性 酸中毒 公認(rèn)的適應(yīng)證是出現(xiàn)致死三聯(lián)征 第二十九頁，共五十八頁。 凝血 障礙 臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性非機(jī)械性出血 實(shí)驗(yàn)室檢查 1. 發(fā)現(xiàn)血小板數(shù)量減少、功能受損 2. 凝血酶減少 3. 部分促凝血酶原激活時(shí)間（ PTT）延長(zhǎng)（ 60s） 4. 凝血酶原時(shí)間（ PT）延長(zhǎng)（ 19s） 5. 出血時(shí)間（ BT）延長(zhǎng) 6. 凝血因子 Ⅴ 、 Ⅷ 減少 7. 纖維蛋白原裂解產(chǎn)物（ FDP）增加（纖維系統(tǒng)活化） 第三十頁，共五十八頁。 體溫 不升 中心溫度（ T） 34℃ （ T下降到 32℃ 即無生還希望） 體溫不升的相關(guān)原因有很多，但開腹手術(shù)中的熱量丟失是最重要的因素 低體溫引起心律失常、心輸出量減少、呼吸抑制、 神志模糊和凝血障礙，極易導(dǎo)致 MODS 第三十一頁，共五十八頁。 代謝性 酸中毒 PH≤～ 全身組織持續(xù)性灌注不足、乳酸堆積是最基本原因 堿缺乏（ BD） ≥12～ 15mmol是預(yù)測(cè)病人死亡的敏感標(biāo)準(zhǔn) 第三十二頁，共五十八頁。 ?致命三聯(lián)征雖然意義重大，但臨床決策過程卻要復(fù)雜得多，還要考慮諸多因素。當(dāng)出現(xiàn)三聯(lián)征的某一二項(xiàng)，同時(shí)存在以下情況之一者，宜考慮施行損傷控制性手術(shù) 第三十三頁，共五十八頁。 〔 1〕 多發(fā)傷，損傷嚴(yán)重度評(píng)分〔 ISS〕 35； 〔 2〕 血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定； 〔 3〕 軀干高能量鈍性傷； 〔 4〕 軀干多發(fā)性穿透?jìng)? 〔 5〕 并發(fā)多臟器傷的嚴(yán)重腹部血管傷； 〔 6〕 嚴(yán)重戰(zhàn)傷； 〔 7〕 多體腔出血； 〔 8〕 多發(fā)傷且均較嚴(yán)重，難以確定優(yōu)先
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