【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 HBsAg轉(zhuǎn)陰或 HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換 ? 生化學(xué)應(yīng)答：指血清 ALT和 AST水平恢復(fù)正常 ? 組織學(xué)應(yīng)答：指肝臟組織學(xué)炎癥壞死或纖維化程 度改善到達(dá)某一規(guī)定值 2024/9/26 35 十一、抗病毒治療應(yīng)答 第三十五頁(yè)，共八十一頁(yè)。 血清學(xué)轉(zhuǎn)換 ? 血清學(xué)轉(zhuǎn)換是指， HBsAg轉(zhuǎn)陰且抗 HBs轉(zhuǎn)陽(yáng)，稱為 HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換； HBeAg轉(zhuǎn)陰且抗 HBe轉(zhuǎn)陽(yáng)，稱為 HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。 ? 對(duì)于 HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者而言 ,HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換即 HBeAg 消失、抗 Hbe轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，是一個(gè)重要的臨床觀測(cè)指標(biāo) [1] 第三十六頁(yè)，共八十一頁(yè)。 血清學(xué)轉(zhuǎn)換的意義 ? HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的出現(xiàn)標(biāo)志著長(zhǎng)期預(yù)后的改善 ,如肝硬化發(fā)生率降低和疾病進(jìn)展減慢。如果在 HBV感染的早期階段即能夠?qū)崿F(xiàn) HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換 ,患者將得到更好的療效。按照核苷 (酸 )類抗病毒藥治療路線圖的觀點(diǎn)預(yù)測(cè)，這樣的患者長(zhǎng)期療效好、耐藥率低。 ? HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換是 HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者停藥的重要指征之一。中國(guó) ?慢性乙型肝炎防治指南 ?推薦的 HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎停藥標(biāo)準(zhǔn)是 : 應(yīng)用核苷 (酸 )類抗病毒藥治療時(shí)，到達(dá) HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換且 HBV DNA轉(zhuǎn)陰后 ,至少需要穩(wěn)固治療1年 ,才有可能停止抗病毒治療。 第三十七頁(yè)，共八十一頁(yè)。 ? 更重要的是， HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換可提示宿主免疫應(yīng)答情況。在抗病毒治療過(guò)程中 , 通常將 HBV DNA和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶 (ALT)水平作為主要觀察指標(biāo) ,這些指標(biāo)雖然很重要，但都不能直接反映機(jī)體免疫反響情況 ,也就是說(shuō) ,即使 HBV DNA轉(zhuǎn)陰和 (或 )轉(zhuǎn)氨酶降至正常 ,仍可能沒(méi)有到達(dá)免疫控制 ,在這種情況下停藥的復(fù)發(fā)率非常高。 HBV DNA轉(zhuǎn)陰、同時(shí)發(fā)生 HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換 ,往往提示獲得了比較穩(wěn)定的免疫學(xué)控制 ,這時(shí)即使停用核苷 (酸 )類抗病毒藥 ,機(jī)體仍可能依靠自身的免疫功能持久控制病毒復(fù)制。 第三十八頁(yè)，共八十一頁(yè)。 ? 時(shí)間順序應(yīng)答 初始或早期應(yīng)答：治療 12周時(shí)的應(yīng)答 治療結(jié)束時(shí)應(yīng)答：治療結(jié)束時(shí)的應(yīng)答 持久應(yīng)答：治療結(jié)束后隨訪 6個(gè)月或 12個(gè)月以上 ， 療效維持不變，無(wú)復(fù)發(fā) 維持應(yīng)答：在抗病毒治療期間表現(xiàn)為 HBV DNA檢 測(cè)不到 (PCR法 )或低于檢測(cè)下限，或 ALT正常 2024/9/26 39 十一、抗病毒治療應(yīng)答 第三十九頁(yè)，共八十一頁(yè)。 ? 時(shí)間順序應(yīng)答 ? 反彈：到達(dá)初始應(yīng)答，但在未更改治療情況下， HBV DNA 水平重新升高，或一度轉(zhuǎn)陰后又轉(zhuǎn)為陽(yáng) 性，可有或無(wú) ALT 升高。有時(shí)也指 ALT和 AST復(fù)常 后，在未更改治療的情況下再度升高，但應(yīng)排除 由其他因素引起的 ALT和 AST升高 ? 復(fù)發(fā)：到達(dá)治療結(jié)束時(shí)應(yīng)答，但停藥后 HBV DNA 重新升高或陽(yáng)轉(zhuǎn)，有時(shí)亦指 ALT和 AST在停藥后再 度升高，但應(yīng)排除其他因素引起的 ALT和 AST升高 2024/9/26 40 十一、抗病毒治療應(yīng)答 第四十頁(yè)，共八十一頁(yè)。 ? 聯(lián)合應(yīng)答 ? 完全應(yīng)答 (CR)： HBeAg陽(yáng)性慢性乙肝患者 治療后 ALT恢復(fù)正常， HBV DNA檢測(cè)不出 (PCR法 )和 HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換 HBeAg陰性慢性乙肝患者 治療后 ALT恢復(fù)正常， HBV DNA檢測(cè)不出 (PCR法 ) ? 局部應(yīng)答 (PR)：介于完全應(yīng)答與無(wú)應(yīng)答之間 ? 無(wú)應(yīng)答 (NR)：未到達(dá)以上應(yīng)答者 2024/9/26 41 十一、抗病毒治療應(yīng)答 第四十一頁(yè)，共八十一頁(yè)。 ? 干擾素抗病毒療效的預(yù)測(cè)因素 ? 有以下因素可取得較好療效：①治療前高 ALT 水 平；② HBV DNA＜ 2 108 拷貝 /ml；③女性；④病 程短；⑤非母嬰傳播；⑥肝纖維化程度輕；⑦對(duì) 治療依從性好；⑧無(wú) HCV、 HDV或 HIV合并感染者。 其中，治療前 HBV DNA、 ALT水平及患者的性別是 預(yù)測(cè)療效的主要因素 ? 治療 12周的早期病毒學(xué)應(yīng)答對(duì)預(yù)測(cè)療效也很重要 2024/9/26 42 十二、干擾素治療 第四十二頁(yè)，共八十一頁(yè)。 ? 重組干擾素 ： IFN?1b、 IFN?2a、 IFN?2b ? 復(fù)合干擾素 ： CIFN(非人體自然產(chǎn)生的生物合成 IFN) ? 長(zhǎng)效干擾素 ： PegIFN?2a、 (PegIFN?2b) 聚乙二醇化技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：保護(hù)以減少抗體、阻止 蛋白降解、降低給藥頻率、延長(zhǎng)藥物半衰期 派羅欣 174。 (40KD)：有限分布，固定單一劑量給藥 佩樂(lè)能 174。 (12KD)：廣泛分布，需按體重調(diào)節(jié)劑量 2024/9/26 43 介紹：用于慢性乙型肝炎治療的干擾素 第四十三頁(yè)，共八十一頁(yè)。 ? 干擾素治療的監(jiān)測(cè)和隨訪 治療前應(yīng)檢查：①生化學(xué)指標(biāo)，包括 ALT、 AST、 膽紅素、白蛋白及腎功能；②血常規(guī)、甲狀腺功 能、血糖及尿常規(guī)；③病毒學(xué)標(biāo)志，包括 HBsAg、 HBeAg、抗 HBe和 HBV DNA的基線狀態(tài)或者水平； ④對(duì)中年以上患者，應(yīng)作心電圖檢查和測(cè)血壓； ⑤排除自身免疫性疾病 ； ⑥尿人絨毛膜促性腺激 素 (HCG)檢測(cè)以排除妊娠 2024/9/26 44 十二、干擾素治療 第四十四頁(yè)，共八十一頁(yè)。 ? 干擾素治療的監(jiān)測(cè)和隨訪 治療過(guò)程中應(yīng)檢查：①開始治療后的第一個(gè)月應(yīng) 每 12周檢查 1 次血常規(guī)，以后每月檢查 1 次直至 治療結(jié)束；②生化學(xué)指標(biāo)，包括 ALT、 AST等，治 療開始后每月 1次，連續(xù) 3次，以后隨病情改善可 每 3 個(gè)月 1 次；③病毒學(xué)標(biāo)志，治療開始后每 3 個(gè) 月檢測(cè) 1次 HBsAg、 HBeAg、抗 HBe和 HBV DNA；④ 其他，每 3個(gè)月檢測(cè) 1次甲狀腺功能、血糖和尿常 規(guī)等指標(biāo)；⑤應(yīng)定期評(píng)估精神狀態(tài) 2024/9/26 45 十二、干擾素治療 第四十五頁(yè)，共八十一頁(yè)。 ? 干擾素的不良反響及其處理 ? 流感樣癥候群：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛等 ? 一過(guò)性骨髓抑制：外周血中白細(xì)胞和血小板減少 如 NEU絕對(duì)計(jì)數(shù) ≤ 109/L， PLT＜ 30 109/L，應(yīng)停藥 ? 精神異常：表現(xiàn)抑郁、妄想癥、重度焦慮等病癥 ? 干擾素可以誘導(dǎo)產(chǎn)生自身抗體和自身免疫性疾病 ? 其他少見不良反響：腎臟損害、心血管并發(fā)癥等 2024/9/26 46 十二、干擾素治療 第四十六頁(yè)，共八十一頁(yè)。 ? 干擾素治療的禁忌證 ? 絕對(duì)禁忌證：妊娠、精神病史、未控制的癲癇、 未戒斷的酗酒 / 吸毒者、未經(jīng)控制的自身免疫性 疾病、失代償期肝硬化、有病癥的心臟病、治療 前 NEU計(jì)數(shù)＜ 109/L和 PLT計(jì)數(shù)＜ 50 109/L ? 相對(duì)禁忌證：甲狀腺疾病、視網(wǎng)膜病、銀屑病、 既往抑郁癥史、未控制的糖尿病、未控制的高血 壓、 TBIL＞ 51 mol/L特別是以間接膽紅素為主者 2024/9/26 47 十二、干擾素治療 第四十七頁(yè)，共八十一頁(yè)。 ? 拉米夫定 (lamivudine) ? 隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)患者發(fā)生病毒耐藥變異比例增高 ? 阿德福韋酯 (adefovir dipivoxil) ? 在較大劑量時(shí)有一定腎毒性，主要為血清肌酐升 高和血磷下降；每日 10mg影響較小，應(yīng)定期監(jiān)測(cè) ? 恩替卡韋 (entecavir) 博路定 ? 研究說(shuō)明對(duì)初治患者治療 1年時(shí)的耐藥發(fā)生率為 0 2024/9/26 48 十三、核苷 (酸 )類似物治療 第四十八頁(yè)，共八十一頁(yè)。 ? 應(yīng)用核 苷 (酸 )類似 物治療時(shí)的監(jiān)測(cè)和隨訪 治療前： ① ALT、 AST、 BIL、 ALB等； ② HBeAg、 抗 HBe和 HBV DNA基線狀態(tài)或水平； ③ 根據(jù)病情 需要，檢測(cè)血常規(guī)、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等 治療中： ①生化學(xué)指標(biāo)治療開始后每月一次連續(xù) 3次，以后隨病情改善可每 3個(gè)月一次； ②病毒學(xué) 指標(biāo) 治療開始后每 3個(gè)月檢測(cè)一次 HBsAg、 HBeAg、 抗 HBe 和 HBV DNA； ③ 根據(jù)病情需要，檢測(cè)血常 規(guī)、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等