復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診治的專(zhuān)家共識(shí)(編輯修改稿)
2024-10-03 23:37 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 同種免疫型RSA仍處于研究階段，因此，常稱(chēng)之為“原因不明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)”（unexplainedrecurrent spontaneous abortion，URSA）。目前認(rèn)為，封閉抗體缺乏、NK細(xì)胞數(shù)量及活性異常與URSA密切相關(guān)。[專(zhuān)家觀點(diǎn)或推薦]（1）建議對(duì)所有早期RSA患者及曾有1次或以上不明原因的妊娠10周以后胎兒丟失者均行抗磷脂抗體的篩查，包括ACA、LA及抗β2GP1抗體，其陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)是指間隔12周或以上出現(xiàn)2次及以上的LA陽(yáng)性或ACA、抗β2GP1抗體滴度第99百分位數(shù)。對(duì)于診斷APS患者還應(yīng)檢查抗核抗體、抗雙鏈DNA 抗體、抗干燥綜合征（SS）A抗體、抗SSB抗體等，以排除SLE、RA等自身免疫疾病。（2）建議有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)原因不明確的RSA患者進(jìn)行自身抗體篩查，如抗甲狀腺抗體，包括抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）和抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）的檢查。但是，抗精子抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體、抗卵巢抗體與RSA的關(guān)系，目前仍缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，不建議常規(guī)篩查。（3）排除上述各種非免疫因素及自身免疫紊亂后的不明原因RSA，應(yīng)當(dāng)考慮是否與同種免疫紊亂有關(guān)。有條件者可行封閉抗體檢查及外周血中NK細(xì)胞的數(shù)量和（或）活性檢查。（八）其他不良因素RSA還與許多其他不良因素相關(guān)，包括不良環(huán)境因素，例如有害化學(xué)物質(zhì)的過(guò)多接觸、放射線的過(guò)量暴露等；不良心理因素，例如婦女精神緊張、情緒消極抑郁以及恐懼、悲傷等，各種不良的心理刺激都可以影響神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，使得機(jī)體內(nèi)環(huán)境改變，從而影響胚胎的正常發(fā)育；過(guò)重的體力勞動(dòng)、吸煙、酗酒、飲用過(guò)量咖啡、濫用藥物及吸毒等不良嗜好[1,3]。[專(zhuān)家觀點(diǎn)或推薦]臨床醫(yī)師不應(yīng)忽視上述其他不良因素對(duì)妊娠的影響，在流產(chǎn)病因篩查時(shí)，應(yīng)注意詢問(wèn)患者是否有上述其他不良因素暴露，指導(dǎo)患者在下次妊娠時(shí)盡量避免。值得注意的是，部分患者可能同時(shí)存在多種致病因素，應(yīng)盡可能全面地對(duì)各種因素進(jìn)行排查。綜合各項(xiàng)檢查項(xiàng)目，對(duì)于RSA患者的診斷流程見(jiàn)圖1。2治療（一）解剖結(jié)構(gòu)異常1. 子宮頸機(jī)能不全：子宮頸環(huán)扎術(shù)是治療宮頸機(jī)能不全的主要手段，可以有效預(yù)防妊娠34周前的早產(chǎn)。有報(bào)道顯示，對(duì)2 091例患者的臨床資料進(jìn)行薈萃分析后發(fā)現(xiàn)，對(duì)有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的單胎孕婦進(jìn)行子宮頸環(huán)扎術(shù)或許可以降低其妊娠丟失率及新生兒死亡率。ACOG發(fā)布的子宮頸環(huán)扎術(shù)診治指南指出：1次以上無(wú)痛性子宮頸擴(kuò)張、沒(méi)有進(jìn)入產(chǎn)程和無(wú)胎盤(pán)早剝的孕中期流產(chǎn)史，前次妊娠因無(wú)痛性子宮頸擴(kuò)張行環(huán)扎術(shù)的單胎孕婦，即可在孕13～14周實(shí)施子宮頸環(huán)扎術(shù)，也就是預(yù)防性子宮頸環(huán)扎術(shù)[19]。[專(zhuān)家觀點(diǎn)或推薦]建議對(duì)存在子宮頸機(jī)能不全的RSA患者，在孕13～14周行預(yù)防性子宮頸環(huán)扎術(shù)。2. 先天性子宮發(fā)育異常：目前，尚無(wú)手術(shù)治療子宮畸形對(duì)改善妊娠結(jié)局的相關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究；同時(shí)，RCOG指南中認(rèn)為，尚無(wú)充分證據(jù)支持子宮縱隔切除術(shù)可以有效預(yù)防RSA患者再次流產(chǎn)。[專(zhuān)家觀點(diǎn)或推薦]?建議對(duì)于雙角子宮或鞍狀子宮的RSA患者，可行子宮矯形術(shù)；子宮縱隔明顯者可采用宮腔鏡切除縱隔；單角子宮患者無(wú)有效的手術(shù)糾正措施，應(yīng)加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并予以處理。3. 其他的子宮病變：宮腔粘連、子宮黏膜下肌瘤等疾病，由于宮腔形態(tài)發(fā)生改變而不利于受精卵的著床和生長(zhǎng)發(fā)育，也是導(dǎo)致RSA的因素。[專(zhuān)家觀點(diǎn)或推薦]建議對(duì)于宮腔粘連的RSA患者行宮腔鏡粘連分離術(shù)，術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器，防止再次粘連，或周期性使用雌激素及人工周期，以促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)。子宮黏膜下肌瘤患者宜在妊娠前行宮腔鏡肌瘤切除術(shù)，體積較大的肌壁間肌瘤應(yīng)行肌瘤剔除術(shù)。（二）血栓前狀態(tài)Cris等（2004年）針對(duì)孕10周后不明原因流產(chǎn)婦女的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究表明，低分子肝素的抗凝效果明顯優(yōu)于阿司匹林。Mantha等[20]對(duì)5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)性回顧分析發(fā)現(xiàn)，使用低分子肝素的RSA患者，~。盡管使用低分子肝素防治RSA后活產(chǎn)率有上升趨勢(shì)，但是，目前尚無(wú)足夠的證據(jù)表明有血栓前狀態(tài)的早期RSA婦女常規(guī)應(yīng)用低分子肝素可以改善其妊娠結(jié)局。[專(zhuān)家觀點(diǎn)或推薦]（1）治療血栓前狀態(tài)的方法是低分子肝素單獨(dú)或聯(lián)合阿司匹林用藥。低分子肝素一般用法是5 000 U皮下注射，每天1~2次。用藥時(shí)間可從孕早期開(kāi)始，一般在檢測(cè)血βhCG診斷妊娠即開(kāi)始用藥，在治療過(guò)程中如監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育良好，血栓前狀態(tài)相關(guān)的異常指標(biāo)恢復(fù)正常即可停藥，停藥后定期復(fù)查血栓前狀態(tài)的相關(guān)指標(biāo)，同時(shí)監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情
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