【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 第三十二頁(yè)，共八十九頁(yè)。 膿毒性〔感染性〕休克 (septic shock) 第三十三頁(yè)，共八十九頁(yè)。 膿毒性休克診斷及表現(xiàn) 膿毒癥患者出現(xiàn)組織灌注缺乏和心血管功能障礙即可診斷為膿毒性休克 ， 表現(xiàn)為： ：血壓 該年齡組第 5百分位 ， 或收縮壓 該年齡組正常值 2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以下 。 2 .需用血管活性藥物始能維持血壓在正常范圍 [多巴胺5ug/()]或任何劑量的多巴酚丁胺 、 去甲腎上腺素 、腎上腺素 。 3條： 〔 1〕 心率 、 脈搏變化：外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱 ， 心率 、 脈搏增快 ， 見表 2. 〔 2〕 皮膚改變：面色蒼白或蒼灰 ， 濕冷 ， 大理石樣花紋 。 如暖休克可表現(xiàn)為四肢溫暖 、 皮膚枯燥 。 第三十四頁(yè)，共八十九頁(yè)。 膿毒性休克診斷及表現(xiàn) 〔 3〕 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間 〔 CRT〕 延長(zhǎng) 〔 3s〕 (需除外環(huán)境溫度影響 )， 暖休克時(shí) CRT可以正常 。 〔 4〕 意識(shí)改變：早期煩躁不安或萎靡 ， 表情冷淡 。 晚期意識(shí)模糊 ， 甚至昏迷 、 驚厥 。〔 5〕 液體復(fù)蘇后尿量仍 (),持續(xù)至少 2h。 〔 6〕 乳酸性酸中毒 〔 除外其他缺血缺氧及代謝因素等 〕 ， 動(dòng)脈血乳酸2mmol/L。 第三十五頁(yè)，共八十九頁(yè)。 ：兒童膿毒性休克的診斷與成人不同之處在于不一定具備低血壓。當(dāng)患兒感染后出現(xiàn)上述 3條或以上組織低灌注表現(xiàn)，此時(shí)如果血壓正常那么診斷膿毒性休克代償期。 ：代償期灌注缺乏表現(xiàn)加重伴血壓下降，那么進(jìn)展為失代償期。不同年齡低血壓標(biāo)準(zhǔn)參考見表 3。 膿毒性休克分期 第三十六頁(yè)，共八十九頁(yè)。 ：低排高阻或低排低阻型休克，除意識(shí)改變、尿量減少外，表現(xiàn)為皮膚蒼白或花斑紋，四肢涼，外周脈搏快、細(xì)弱， CRT延長(zhǎng)。休克代償期血壓可正常，失代償期血壓降低。 ：高排低阻型休克，可有意識(shí)改變、尿量減少或代謝性酸中毒等，但四肢溫暖，外周脈搏有力， CRT正常，心率快，血壓降低。 判斷冷休克與暖休克的簡(jiǎn)單方法見表 4 休克分型 第三十七頁(yè)，共八十九頁(yè)。 休克表現(xiàn) ? 心血管直接體征 心率 脈搏 血壓 ? 終末器官灌注 腦 皮膚 腎 植物神經(jīng)系統(tǒng)代償表現(xiàn) 第三十八頁(yè)，共八十九頁(yè)。 心血管系統(tǒng)直接體征 ? 心率 :代償，注意不能解釋的心率增快 ? 脈搏 : 中心、末梢，中央型脈搏消失是心跳停止的證據(jù)，需要心肺復(fù)蘇 ? 血壓： 年齡 收縮壓 (第 5百分位 ) 0～ 1月 60 1月～ 1歲 70 1歲～ 10歲 70+(2 年齡 ) 第三十九頁(yè)，共八十九頁(yè)。 中央和遠(yuǎn)端脈搏的觸摸 第四十頁(yè)，共八十九頁(yè)。 終末器官 : 腦 ? 腦 : 意識(shí)水平。煩躁，昏迷 A — Awake〔神智清醒〕 V — Responsive to voice〔對(duì)聲音有反響〕 P — Responsive to pain 〔對(duì)疼痛有反響〕 U — Unresponsive〔無反響〕 第四十一頁(yè)，共八十九頁(yè)。 終末器官：皮膚灌注 皮膚顏色： 粉紅 蒼白 紫紺 皮膚發(fā)花 末梢溫度 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間 第四十二頁(yè)，共八十九頁(yè)。 皮 膚 呈 明 顯 大 理 石 花 紋 第四十三頁(yè)，共八十九頁(yè)。 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間 ? 正常毛細(xì)血管再充盈時(shí)間為 ? 溫暖環(huán)境下＜ 2sec，尤 6sec 第四十四頁(yè)，共八十九頁(yè)。 終末器官：腎 尿量 正常 1～ 2ml/〔 〕 少尿 1ml/ 無尿 膀胱原來所存尿量不計(jì)在內(nèi) 第四十五頁(yè)，共八十九頁(yè)。 兒童膿毒性休克〔感染性休克〕治療 ? 一、初始復(fù)蘇治療目標(biāo) ? 二、呼吸、循環(huán)支持 ? ? ? 〔 1〕液體治療①液體復(fù)蘇②繼續(xù)和維持輸液 ? 〔 2〕血管活性藥物 ? 三、積極抗感染治療 ? 四、腎上腺皮質(zhì)激素 ? 五、控制血糖 ? 六、連續(xù)血液凈化 ? 七、抗凝治療 ? 八、體外膜肺氧合 ? 九、其他： 第四十六頁(yè)，共八十九頁(yè)。 一、初期復(fù)蘇治療目標(biāo) 膿毒性休克的早期識(shí)別、及時(shí)診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。一旦診斷膿毒性休克，在第 1個(gè) 6h內(nèi)到達(dá) CRT≤2S，血壓正常 (同等年齡 )，脈搏正常且外周和中央搏動(dòng)無差異，肢端溫暖，尿量 1ml／ (kgh)，意識(shí)狀態(tài)正常。如果有條件進(jìn)一步監(jiān)測(cè)如下指標(biāo)并到達(dá)：中心靜脈壓 (CVP)8～ 12mmHg，中央靜脈混合血氧飽和度 (ScvO： )≥70％，心臟指數(shù)(CI)～ 6． 0 L／ (minm2)，初始液體復(fù)蘇時(shí)血乳酸增高者復(fù)查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。 膿毒性休克的早期識(shí)別、及時(shí)診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。一旦診斷膿毒性休克，在第 1個(gè) 6h內(nèi)到達(dá)： CRT≤2S，血壓正常 (同等年齡 )，脈搏正常且外周和中央搏動(dòng)無差異，肢端溫暖，尿量 1ml／ (kgh)，意識(shí)狀態(tài)正常。如果有條件進(jìn)一步監(jiān)測(cè)如下指標(biāo)并到達(dá)：中心靜脈壓 (CVP)8～ 12mmHg，中央靜脈混合血氧飽和度 (ScvO： )≥70％，心臟指數(shù) (CI)～ 6． 0 L／ (minm2)，初始液體復(fù)蘇時(shí)血乳酸增高者復(fù)查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。 第四十七頁(yè)，共八十九頁(yè)。 二、呼吸、循環(huán)支持 ? 為便于記憶采用 ABC治療法那么：開放氣道 (A)、提供氧氣(B)、改善循環(huán) (C)。 ? 1．呼吸支持：確保氣道暢通 (A)，給予高流量鼻導(dǎo)管供氧或面罩氧療 (B)。如鼻導(dǎo)管或面罩氧療無效，那么予以無創(chuàng)正壓通氣或盡早氣管插管機(jī)械通氣。在插管前，如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定應(yīng)先行適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇或血管活性藥物輸注，以防止插管過程中加重休克。如果患兒對(duì)液體復(fù)蘇和外周正性肌力藥物輸注無反響，應(yīng)盡早行機(jī)械通氣治療。 ? 2．循環(huán)支持：通過液體復(fù)蘇到達(dá)最佳答案心臟容量負(fù)荷，應(yīng)用正性肌力藥以增強(qiáng)心肌收縮力，或應(yīng)用血管舒縮藥物以調(diào)節(jié)適宜的心臟壓力負(fù)荷，最終到達(dá)改善循環(huán)和維持足夠的氧輸送。 膿毒性休克的早期識(shí)別、及時(shí)診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。一旦診斷膿毒性休克，在第 1個(gè) 6h內(nèi)到達(dá)： CRT≤2S，血壓正常 (同等年齡 )，脈搏正常且外周和中央搏動(dòng)無差異，肢端溫暖，尿量 1ml／ (kgh)，意識(shí)狀態(tài)正常。如果有條件進(jìn)一步監(jiān)測(cè)如下指標(biāo)并到達(dá)：中心靜脈壓 (CVP)8～ 12mmHg，中央靜脈混合血氧飽和度 (ScvO： )≥70％，心臟指數(shù) (CI)～ 6． 0 L／ (minm2)，初始液體復(fù)蘇時(shí)血乳酸增高者復(fù)查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。 第四十八頁(yè)，共八十九頁(yè)。 循環(huán)支持 (1)液體治療： ①液體復(fù)蘇：首劑首選等滲晶體液 (常用 0． 9％氯化鈉 )20ml／ kg(如體重超重患兒，按理想體重計(jì)算 )， 5～ 10min靜脈輸注。然后評(píng)估體循環(huán)灌注改善情況 (意識(shí)、心率、脈搏、 CRT、尿量、血壓等 )。假設(shè)循環(huán)灌注改善不明顯，那么再予第 3次液體，可按 10～ 20ml／kg，并適當(dāng)減慢輸注速度， 1h內(nèi)液體總量可達(dá) 40～ 60 ml／ kg。如仍無效或存在毛細(xì)血管滲漏或低蛋白血癥可給予等量 5％白蛋白。接近成人體重的患兒液體復(fù)蘇量為：每次等滲晶體液 500～ 1000ml或 5％白蛋白 300～ 500 ml， 30 min內(nèi)輸入。液體復(fù)蘇期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒對(duì)容量的反響性，如出現(xiàn)肝大和肺部羅音 (容量負(fù)荷過度 )那么停止液體復(fù)蘇并利尿。如有條件可同時(shí)監(jiān)測(cè) CVP數(shù)值的動(dòng)態(tài)變化，當(dāng)液體復(fù)蘇后 CVP升高不超過 2mmHg時(shí)，提示心臟對(duì)容量的反響性良好，可以繼續(xù)快速輸液治療；反之，機(jī)體不能耐受快速補(bǔ)液。也可采用被動(dòng)抬腿試驗(yàn)評(píng)估患兒的容量反響。第 1小時(shí)液體復(fù)蘇不用含糖液，假設(shè)有低血糖可用葡萄糖 0． 5～ 1/kg糾正。 膿毒性休克的早期識(shí)別、及時(shí)診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。一旦診斷膿毒性休克，在第 1個(gè) 6h內(nèi)到達(dá)： CRT≤2S，血壓正常 (同等年齡 )，脈搏正常且外周和中央搏動(dòng)無差異，肢端溫暖，尿量 1ml／ (kgh)，意識(shí)狀態(tài)正常。如果有條件進(jìn)一步監(jiān)測(cè)如下指標(biāo)并到達(dá)：中心靜脈壓 (CVP)8～ 12mmHg，中央靜脈混合血氧飽和度 (ScvO： )≥70％，心臟指數(shù) (CI)～ 6． 0 L／ (minm2)，初始液體復(fù)蘇時(shí)血乳酸增高者復(fù)查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。 第四十九頁(yè)，共八十九頁(yè)。 循環(huán)支持 (1)液體治療： 膿毒性休克液體復(fù)蘇不推薦應(yīng)用羥乙基淀粉，因有致急性腎損傷 (AKI)和需要腎替代治療的風(fēng)險(xiǎn)。 液體復(fù)蘇時(shí)血管通路的建立尤為重要，應(yīng)在診斷休克后盡早建立靜脈通路 (2條靜脈 )，如果外周血管通路難以快速獲得，盡快進(jìn)行骨髓腔通路的建立。條件允許應(yīng)放置中心靜脈導(dǎo)管。 ②繼續(xù)和維持輸液：由于血液重新分配及毛細(xì)血管滲漏等，膿毒性休克的液體喪失和持續(xù)低血容量可能要持續(xù)數(shù)日，因此要繼續(xù)和維持輸液。繼續(xù)輸液可用 1／ 2～ 2／ 3張液體，根據(jù)血電解質(zhì)測(cè)定結(jié)果進(jìn)行調(diào)整， 6～ 8h內(nèi)輸液速度 5～ 10ml／(kgh)。維持輸液用 1／ 3張液體， 24h內(nèi)輸液速度 2～ 4ml／ (kgh)， 24 h后根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)整。在保證通氣前提下，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果給予碳酸氫鈉，使 pH即可。根據(jù)患兒白蛋白水平、凝血狀態(tài)等情況，適當(dāng)補(bǔ)充膠體液，如白蛋白或血漿等。繼續(xù)及維持輸液階段也要?jiǎng)討B(tài)觀察循環(huán)狀態(tài)，評(píng)估液體量是否恰當(dāng)，隨時(shí)調(diào)整輸液方案。 膿毒性休克的早期識(shí)別、及時(shí)診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。一旦診斷膿毒性休克，在第 1個(gè) 6h內(nèi)到達(dá)： CRT≤2S，血壓正常 (同等年齡 )，脈搏正常且外周和中央搏動(dòng)無差異，肢端溫暖，尿量 1ml／ (kgh)，意識(shí)狀態(tài)正常。如果有條件進(jìn)一步監(jiān)測(cè)如下指標(biāo)并到達(dá)：中心靜脈壓