【正文】 THANK YOU 第八十九頁(yè)，共八十九頁(yè)。美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)院 (ＡＣＣＰ )、。 MODS 死亡高危因素 兩極年齡：小兒 1歲 存在慢性系統(tǒng)疾病或臟器功能不全 MODS受累臟器數(shù)量 入院時(shí)危重評(píng)分 第八十七頁(yè)，共八十九頁(yè)。 MODS監(jiān)護(hù) ?監(jiān)護(hù)： ? MODS病情隱匿、開展迅速、應(yīng)密切觀察 ? 提高監(jiān)測(cè)技術(shù)，加強(qiáng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) ? 臨床表現(xiàn)形式多樣，可存在短暫病情穩(wěn)定期 ? MODS獨(dú)立于發(fā)病原因 ? 第八十三頁(yè)，共八十九頁(yè)。 中國(guó)小兒 MODS診斷標(biāo)準(zhǔn) (2) 神經(jīng)系統(tǒng) Glassgow Score 8分 瞳孔固定，散大 (除外藥物影響 ) 腎臟系統(tǒng) Bun≥ ≥ (無(wú)腎疾病 ) 腎衰需透析者 胃腸系統(tǒng) 應(yīng)激性潰瘍出血需輸血者 中毒性腸麻痹 ， 有高度腹脹者 第七十九頁(yè)，共八十九頁(yè)。常常由 sepsis引起，于創(chuàng)傷后 37天發(fā)生〔雙相遲發(fā)型〕 Sepsis為 MOF提供了器官損害的支點(diǎn) 第七十五頁(yè)，共八十九頁(yè)。 MODS的發(fā)病因素 全身炎癥反響綜合征和膿毒癥 細(xì)菌感染是最常見的促發(fā)因素，起 “ 扳機(jī)〞作用 低血容量休克和再灌注損傷 誘發(fā) MODS的其他因素 醫(yī)源性因素 第七十二頁(yè)，共八十九頁(yè)。 ?MODS不意味著任何二個(gè)以上的器官衰竭就可以診斷 ? 其危害也不是衰竭器官數(shù)目的簡(jiǎn)單相加 第六十八頁(yè)，共八十九頁(yè)。 多器官功能障礙綜合征 Multiple an dysfunction syndrome 〔 MODS〕 Multiple an failure 〔 MOF〕 第六十四頁(yè)，共八十九頁(yè)。 第六十頁(yè)，共八十九頁(yè)。m2)，初始液體復(fù)蘇時(shí)血乳酸增高者復(fù)查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。 膿毒性休克的早期識(shí)別、及時(shí)診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。血小板 10 109／ L(沒(méi)有明顯出血 )或血小板 20 109／ L(伴明顯出血 )，應(yīng)預(yù)防性輸血小板；當(dāng)活動(dòng)性出血、侵人性操作或手術(shù)時(shí)，需要維持較高血小板 (≥50 109／ L)。m2)，初始液體復(fù)蘇時(shí)血乳酸增高者復(fù)查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。 膿毒性休克的早期識(shí)別、及時(shí)診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。如果有條件進(jìn)一步監(jiān)測(cè)如下指標(biāo)并到達(dá)：中心靜脈壓 (CVP)8～ 12mmHg，中央靜脈混合血氧飽和度 (ScvO： )≥70％，心臟指數(shù) (CI)～ 6． 0 L／ (min如出現(xiàn)血栓紫癜性疾病 (包括彌散性血管內(nèi)凝血、繼發(fā)性血栓性血管病、血栓性血小板減少性紫癜 )時(shí)，給予新鮮冰凍血漿治療。 第五十六頁(yè)，共八十九頁(yè)。一旦診斷膿毒性休克，在第 1個(gè) 6h內(nèi)到達(dá)： CRT≤2S，血壓正常 (同等年齡 )，脈搏正常且外周和中央搏動(dòng)無(wú)差異，肢端溫暖，尿量 1ml／ (kg 第五十五頁(yè)，共八十九頁(yè)。一旦診斷膿毒性休克，在第 1個(gè) 6h內(nèi)到達(dá)： CRT≤2S，血壓正常 (同等年齡 )，脈搏正常且外周和中央搏動(dòng)無(wú)差異，肢端溫暖，尿量 1ml／ (kg胰島素治療過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖以防止低血糖的發(fā)生，根據(jù)血糖水平和下降速率隨時(shí)調(diào)整胰島素劑量。如果有條件進(jìn)一步監(jiān)測(cè)如下指標(biāo)并到達(dá)：中心靜脈壓 (CVP)8～ 12mmHg，中央靜脈混合血氧飽和度 (ScvO： )≥70％，心臟指數(shù) (CI)～ 6． 0 L／ (min對(duì)無(wú)休克的膿毒癥患兒或經(jīng)足夠液體復(fù)蘇和升壓藥治療后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的膿毒性休克患兒，無(wú)需腎上腺皮質(zhì)激素治療。 第五十三頁(yè)，共八十九頁(yè)。一旦診斷膿毒性休克，在第 1個(gè) 6h內(nèi)到達(dá)： CRT≤2S，血壓正常 (同等年齡 )，脈搏正常且外周和中央搏動(dòng)無(wú)差異，肢端溫暖，尿量 1ml／ (kg降鈣素原 (PCT)、 C反響蛋白 (CRP)動(dòng)態(tài)檢測(cè)有助于指導(dǎo)抗生素治療。 三、積極抗感染治療 診斷膿毒性休克后的 1h內(nèi)應(yīng)靜脈使用有效抗微生物制劑。h)，意識(shí)狀態(tài)正常。 ? 血管活性藥物輸注應(yīng)通過(guò)中心靜脈通路或骨髓腔通路，未獲得中心靜脈前可采用外周靜脈輸注，防止為獲得中心靜脈而延遲血管活性藥物的應(yīng)用。 循環(huán)支持 ? (2)血管活性藥物： ? ⑤米力農(nóng)：屬磷酸二酯酶抑制劑 Ⅲ ，具有增加心肌收縮力和擴(kuò)血管作用，用于低排高阻型休克。h)，意識(shí)狀態(tài)正常。較大輸注劑量[～ ／ ()]用于多巴胺抵抗型休克。劑量 5～20ug／ (kg多巴胺對(duì)心血管作用與劑量相關(guān)，中劑量 [5～ 9ug／ ()]增加心肌收縮力，用于心輸出量降低者。m2)，初始液體復(fù)蘇時(shí)血乳酸增高者復(fù)查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。 膿毒性休克的早期識(shí)別、及時(shí)診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。h)， 24 h后根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)整。 ②繼續(xù)和維持輸液：由于血液重新分配及毛細(xì)血管滲漏等，膿毒性休克的液體喪失和持續(xù)低血容量可能要持續(xù)數(shù)日，因此要繼續(xù)和維持輸液。 第四十九頁(yè)，共八十九頁(yè)。一旦診斷膿毒性休克，在第 1個(gè) 6h內(nèi)到達(dá)： CRT≤2S，血壓正常 (同等年齡 )，脈搏正常且外周和中央搏動(dòng)無(wú)差異，肢端溫暖，尿量 1ml／ (kg如有條件可同時(shí)監(jiān)測(cè) CVP數(shù)值的動(dòng)態(tài)變化，當(dāng)液體復(fù)蘇后 CVP升高不超過(guò) 2mmHg時(shí)，提示心臟對(duì)容量的反響性良好，可以繼續(xù)快速輸液治療；反之，機(jī)體不能耐受快速補(bǔ)液。假設(shè)循環(huán)灌注改善不明顯，那么再予第 3次液體，可按 10～ 20ml／kg，并適當(dāng)減慢輸注速度， 1h內(nèi)液體總量可達(dá) 40～ 60 ml／ kg。m2)，初始液體復(fù)蘇時(shí)血乳酸增高者復(fù)查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。 膿毒性休克的早期識(shí)別、及時(shí)診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。如鼻導(dǎo)管或面罩氧療無(wú)效，那么予以無(wú)創(chuàng)正壓通氣或盡早氣管插管機(jī)械通氣。m2)，初始液體復(fù)蘇時(shí)血乳酸增高者復(fù)查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。 膿毒性休克的早期識(shí)別、及時(shí)診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。一旦診斷膿毒性休克，在第 1個(gè) 6h內(nèi)到達(dá) CRT≤2S，血壓正常 (同等年齡 )，脈搏正常且外周和中央搏動(dòng)無(wú)差異，肢端溫暖，尿量 1ml／ (kg 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間 ? 正常毛細(xì)血管再充盈時(shí)間為 ? 溫暖環(huán)境下＜ 2sec，尤 6sec 第四十四頁(yè)，共八十九頁(yè)。 終末器官 : 腦 ? 腦 : 意識(shí)水平。 判斷冷休克與暖休克的簡(jiǎn)單方法見表 4 休克分型 第三十七頁(yè)，共八十九頁(yè)。 膿毒性休克分期 第三十六頁(yè)，共八十九頁(yè)。 ：兒童膿毒性休克的診斷與成人不同之處在于不一定具備低血壓。 晚期意識(shí)模糊 ， 甚至昏迷 、 驚厥 。 如暖休克可表現(xiàn)為四肢溫暖 、 皮膚枯燥 。 膿毒性〔感染性〕休克 (septic shock) 第三十三頁(yè)，共八十九頁(yè)。 診 斷 膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克是機(jī)體在感染后出現(xiàn)的一系列病理生理改變及臨床病情嚴(yán)重程度變化的動(dòng)態(tài)過(guò)程，其實(shí)質(zhì)是全身炎癥反響不斷加劇、持續(xù)惡化的結(jié)果?；蛭闯墒焓戎行粤＜?xì)胞 10% 全身炎癥反響綜合征、感染、膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克定義 〔 2024專家共識(shí)〕 第二十八頁(yè)，共八十九頁(yè)。 或 1歲出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩 ,平均心率 同年齡組正常值第 10百分位以下 (無(wú)外部迷走神經(jīng)刺激及先天性心臟病亦未使用 β阻滯劑藥物 ) 。 認(rèn)識(shí) 進(jìn)展 2024年首次公布的國(guó)際兒科膿毒癥相關(guān)概念和定義的專家共識(shí)已得到全世界兒科界廣泛認(rèn)可 。新版指南納入的研究文獻(xiàn)及手稿更新至 2024年。 1991年成人醫(yī)學(xué)會(huì)議公布 SIRS/膿毒癥 /膿毒性休克 2024年 12月 :“ 國(guó)際膿毒癥定義會(huì)議〞 (無(wú)兒科定義 ) (international sepsis definitions Conference) 美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì) (ＳＣＣＭ )、 歐洲加強(qiáng)治療醫(yī)學(xué)會(huì) (ＥＳＩＣＭ )、 美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)院 (ＡＣＣＰ )、 美國(guó)胸科學(xué)會(huì) (ＡＴＳ )和外科感染學(xué)會(huì) (ＳＩＳ ) (北美和歐洲 29位專家參加 ) 2024年 2月 :“ 得克薩斯圣安東尼奧會(huì)議〞 (以成人為根底的兒科定義 ,并于 2024年正式公布 ) 2024/2024國(guó)際新指南 認(rèn)識(shí) 進(jìn)展 第二十五頁(yè)，共八十九頁(yè)。 ? 敗血癥〔 septicemia〕：病原菌進(jìn)入血循環(huán)，在其中生長(zhǎng)并產(chǎn)生毒素 ? 菌血癥〔 bacteremia〕：細(xì)菌僅在血循環(huán)中生存而不產(chǎn)毒素，菌血癥可以有或沒(méi)有臨床表現(xiàn) ? 毒血癥〔 toxemia〕：血液只含有毒素而無(wú)細(xì)菌 ? 膿毒血癥〔 pyemia〕：敗血癥過(guò)程中，病原菌集中在某些組織或器官，形成多處膿腫 傳統(tǒng)概念 淘汰 第二十一頁(yè)，共八十九頁(yè)。 ? 抗炎癥介質(zhì)、抗內(nèi)毒素抗體治療 ? NOS阻斷劑 ? 活化蛋白 C〔 APC〕 :兒科不用 ? 激素的治療 ? 非甾體類藥物如布洛芬等的治療 ? CRRT干預(yù) 臨床治療 第十七頁(yè)，共八十九頁(yè)?；? 1 歲出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩 ,平均心率 同年齡組正常值第 10 百分位以下 (無(wú)外部迷走神經(jīng)刺激及先天性心臟病 ,亦未使用 β阻滯劑藥物 ) ,或不可解釋的持續(xù)性減慢超過(guò) h。 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1994年 Hayden兒科標(biāo)準(zhǔn)： T38℃ 或 36℃ HR正常年齡均值＋ 2SD RR正常年齡均值＋ 2SD 或 PaCO2(32mmHg) WBC12 109/Ｌ或 4 109或桿狀核 入院 24ｈ具備上述兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上者診斷 Hayden, 1994, J Pediatr 第十四頁(yè)，共八十九頁(yè)。 炎癥細(xì)胞活化 〔 Activation of inflammatory cells〕 炎癥細(xì)胞 MoM?、 NG、噬酸性粒細(xì)胞、 VEC、 PLT 嚴(yán)重感染、創(chuàng) 傷、休克等 大量炎癥刺激物 〔缺氧、 ET、 C3a、 C5a〕 損傷部位炎癥細(xì)胞活化 炎癥介質(zhì)、 ROS、溶酶體酶