【文章內(nèi)容簡介】 門診發(fā)生的醫(yī)療費用按50%的比例現(xiàn)場補償，每日每人次補償封頂線6元，未達到封頂?shù)陌础皢未窝a償比例”予以補償，同時補償一般診療費每日每人次4元；在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診發(fā)生的醫(yī)療費用按10元包干制執(zhí)行。個人年累計封頂線為300元。第二十四條參合農(nóng)民因病住院治療，可獲得包括：藥費、床位費、手術(shù)費、處置費、輸液（血）手續(xù)費、輸氧費、常規(guī)影像檢查（A超、B超、心電圖、X線透視）、常規(guī)化驗（血、尿、糞三大常規(guī)）等費用的補償。第二十五條住院醫(yī)療費補償設(shè)立起付線。在市內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療的起付線標準為200元；在市人民醫(yī)院住院治療的起付線標準為600元，市中醫(yī)院、市第二人民醫(yī)院、市優(yōu)撫醫(yī)院、市嘉靖醫(yī)院住院治療的起付線標準為300元，市精神病院、市婦幼保健院、市惠民醫(yī)院、市第三人民醫(yī)院、市皮防所治療的起付線標準為200元；在孝感市定點醫(yī)療機構(gòu)（孝感市結(jié)核病防治院、孝感市婦幼保健院、孝感市中心醫(yī)院、孝感市康復醫(yī)院、孝感市惠民醫(yī)院、孝感市中醫(yī)院）住院治療的“起付線”為1000元；市外定點醫(yī)療機構(gòu)和市外非定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的“起付線”為1200元。持民政部門核發(fā)的農(nóng)村五保戶、低保戶、優(yōu)撫對象住院補償時取消起付線。第二十六條住院醫(yī)療費補償設(shè)立封頂線，封頂線的標準為10萬元，血友病和白血病患者封頂線為12萬元。封頂線是指合作醫(yī)療基金為參合人員個人在內(nèi)累計補償?shù)淖≡横t(yī)療費用的總額。第二十七條參合農(nóng)民住院醫(yī)療費用補償標準：（一）在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院實行住院起付線外包干制度。即參合農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院，政策范圍內(nèi)的費用每次只需自付200元起付線，其余費用均由新農(nóng)合基金支付。（二）在市直醫(yī)療機構(gòu)（市人民醫(yī)院、市第二人民醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院、市婦幼保健院、市惠民醫(yī)院、市皮防所）住院，政策范圍內(nèi)的住院費用在起付線以下的補償比例為“0”，起付線以上部分的費用按80%補償。在市嘉靖醫(yī)院、市優(yōu)撫醫(yī)院住院患者補償亦按此補償標準執(zhí)行。（三）在孝感市級定點醫(yī)療機構(gòu)（孝感市結(jié)核病防治院、孝感市婦幼保健院、孝感市中心醫(yī)院、孝感市康復醫(yī)院、孝感市惠民醫(yī)院）住院，政策范圍內(nèi)的住院費用在起付線以下的補償比例為“0”，起付線1000元（1000元、不含本數(shù)、下同）至3000元（3000元、含本數(shù)、下同）部分的費用按55%補償；3000元至10000元部分的費用按60%補償；10000元以上部分的費用按65%補償。并設(shè)立40%的補償保底線。（四）在市外定點醫(yī)療機構(gòu)住院，政策范圍內(nèi)的住院費用在起付線以下的補償比例為“0”，起付線1200元至5000元部分的費用按50%補償；5000元至20000元部分的費用按55%補償；20000元以上部分的費用按60%補償。并設(shè)立38%的補償保底線。（五）在市外非定點醫(yī)療機構(gòu)住院，政策范圍內(nèi)的住院費用在起付線以下的補償比例為“0”。起付線1200元至5000元部分的費用按35%補償，5000元至20000元部分的費用按40%補償，20000元以上部分的費用按50%補償。并設(shè)立35%的補償保底線。（六）為方便偏遠地區(qū)參合農(nóng)民就醫(yī)，對垌冢至應(yīng)城或天門，沉湖至仙桃，麻河至應(yīng)城或云夢，新河壽北管理區(qū)至孝南區(qū)、云夢、辛安渡衛(wèi)生院，西江、楊林、脈旺、沉湖至仙桃大福醫(yī)院的普通疾病住院患者，政策范圍內(nèi)的住院費用補償起付線為300元，起付線以上部分的費用按80%補償。（七）參合孕婦住院分娩實行定補，標準為200元，若合并有嚴重產(chǎn)科并發(fā)癥，需住院治療 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的，按規(guī)定納入住院補償范圍，而不再享受定額補助。（八）經(jīng)市合作醫(yī)療慢性病專家鑒定委員會認定通過的20種慢性病按不同病種分為三類實行補償，具體疾病的分類與限額補償標準為：一類病種（限額標準為500元）：高血壓3級、肺心病并心衰、嚴重冠心病、精神分裂癥、類風濕關(guān)節(jié)病、糖尿病合并嚴重并發(fā)癥、腦出血、腦梗塞、肺內(nèi)結(jié)核、麻風病。二類病種（限額標準為800元）：肝硬化（肝功能失代償期）、惡性腫瘤、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性血小板減少性紫癜、強直性脊柱炎、重癥肌無力。三類病種（限額標準為3000元）：慢性腎衰、器官移植抗排治療、血友病。其中，肺內(nèi)結(jié)核病由市人民醫(yī)院歸口管理。在市人民醫(yī)院進行規(guī)范化管理治療的結(jié)核病參合患者按療程給予定額補助，標準為500元。（九）無第三方責任的意外傷害（不包括斗毆致傷、酗酒、服毒、自殘、自殺以及機動車輛發(fā)生的交通事故）患者住院費用的補償標準實行“固定補償比例+封頂”模式，即：按總住院費用的20%給予補償，年封頂為3000元。其中，對年滿65周歲以上發(fā)生意外傷害而無第三方責任賠付的老年人所發(fā)生的住院費用按疾病補償。（十）在市惠民醫(yī)院住院，享受政府專項補助經(jīng)費治療的晚期血吸蟲病人，住院醫(yī)療費用超過政府定額補助的，其費用超出部分政策范圍內(nèi)的按起付線200元，起付線以上按90%補償。（十一）在市第三人民醫(yī)院住院的普通疾病患者，政策范圍內(nèi)的住院費用起付線以上部分按90%補償。（十二）住院血友病、白血病、再生障礙性貧血患者治療所需的血液及血液制品費用全額納入補償范圍。（十三）兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染、血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食管癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結(jié)腸癌、直腸癌、兒童苯丙酮尿癥、尿道下裂等二十二種重大疾病的報銷，符合相關(guān)條件的，原則上實際補償比例不低于70%。具體按《漢川市提高農(nóng)村居民重大病保障水平試點工作實施方案（試行）》川合管辦【2012】10號文件執(zhí)行。其中，重癥精神病患者在市精神病醫(yī)院住院治療的，起付線定為200元，補償比例為90%。（十四）當年出生的嬰兒患者住院治療費用以父親（或母親）的參合身份給予補償，并記入父親（或者母親）賬戶統(tǒng)一核算。第二十八條積極推行新農(nóng)合支付方式改革，主要是在市直醫(yī)療機構(gòu)和部分業(yè)務(wù)技術(shù)較強的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院推行以臨床路徑為基礎(chǔ)的單病種定額付費、總額預(yù)付等制度改革，切實減輕參合 6 農(nóng)民醫(yī)療費用負擔。第二十九條新型農(nóng)村合作醫(yī)療費用的補償辦法。（一）門診醫(yī)療費用的補償：參合患者在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診發(fā)生的醫(yī)療費用由接診醫(yī)療機構(gòu)直接補償。（二）門診慢性病的補償：20種慢性病的限額補助，根據(jù)《漢川市新型農(nóng)村合作醫(yī)療部分慢性病門診醫(yī)療費用補償辦法（試行）》執(zhí)行。（三）住院醫(yī)療費的補償：市內(nèi)住院發(fā)生的醫(yī)療費用，屬新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金補償?shù)牟糠郑商峁┓?wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)在患者出院的當時直接補償給患者，其補償程序是：在市內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)住院的，入院時必須持《合作醫(yī)療卡》、身份證或戶口簿到醫(yī)療機構(gòu)的合管科或補償結(jié)算窗口進行登記和辦理相關(guān)手續(xù)，住院期間發(fā)生的醫(yī)療費用先由本人墊付，出院時憑結(jié)算發(fā)票到設(shè)在該醫(yī)療機構(gòu)的合管科或補償結(jié)算窗口現(xiàn)場辦理補償手續(xù)，補償費用當場兌現(xiàn)。經(jīng)市合管辦批準轉(zhuǎn)往市外住院治療發(fā)生的醫(yī)療費用，由患者憑轉(zhuǎn)診審批表、就診醫(yī)療機構(gòu)的診斷證明書、出院病歷、醫(yī)藥費用清單、正規(guī)收據(jù)、合作醫(yī)療卡、身份證或戶口簿到所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院辦理補償手續(xù)。（四）孕婦住院分娩的定額補助：孕婦在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩的，直接到該醫(yī)療機構(gòu)的合管科或補償結(jié)算窗口憑證領(lǐng)取。在市外醫(yī)療機構(gòu)住院分娩的，憑《合作醫(yī)療卡》、身份證或戶口簿、準生證以及住院分娩證明和新生嬰兒《出生醫(yī)學證明》到戶籍所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領(lǐng)取。第三十條住院治療期間除常規(guī)檢查費用以外，因病情診治需要進行其它特殊單項檢查、檢驗所發(fā)生的費用，低于300元（單次）的按實際納入，300元以上的按300元納入補償范圍，超過部分自理；植入材料費用在手術(shù)前提出申報，申報批準后，5000元以內(nèi)（單次手術(shù)）按實際納入補償，超過5000元的按 5000元納入補償范圍。第三十一條新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予補償?shù)姆秶?。（一）服?wù)項目類院外會診費、遠程診療費、家庭病床費等。自請?zhí)貏e護理費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)先等特殊醫(yī)療服務(wù)費以及點名手術(shù)附加費等。病歷工本費、疾病證明書費、微機查詢與管理費、各種賬單工本費、磁卡費等。（二）非疾病治療項目類各種美容項目。如雀斑、粉刺、疣、痤瘡、祛斑、色素沉著與脫發(fā)（含斑禿）、白發(fā)、脫痣、穿耳、鞍鼻、按摩美容等項目。各種非功能型整容、矯形手術(shù)和生理缺陷治療等。如重瞼術(shù)、隆乳術(shù)、矯治口吃、矯斜眼、屈光不正、視力矯正等手術(shù)項目。糖尿病決策支持系統(tǒng)、睡眠呼吸監(jiān)測系統(tǒng)、微量元素檢測、骨密度測定、人體信息診斷、電腦選擇最佳妊娠期、胎兒性別與胎兒發(fā)育檢查等診療項目。各種減肥、增胖、增高、健美、戒煙的診療項目。各種預(yù)防、保健性的診療（除住院分娩）等項目，如各種疫苗、預(yù)防接種、疾病普查普治、婚前體檢、旅游體檢、職業(yè)體檢、出境體檢等。各種醫(yī)療咨詢（包括心理咨詢、健康咨詢、飲食咨詢、疾病咨詢）、各種預(yù)測（包括中風預(yù)測、健康預(yù)測、疾病預(yù)測）、各種鑒定（司法鑒定、工傷鑒定、醫(yī)療鑒定、親子鑒定）、健康指導等項目。（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類眼鏡、義眼、義齒、義肢、助聽器、健腦器、皮（鋼）背心、鋼圍腰、鋼頭頸、胃托、腎托、陰囊托、子宮托、拐杖、輪椅（殘疾車）、畸形鞋墊、藥枕、藥墊、熱敷袋、壓脈帶、輸液網(wǎng)、提睪帶、疝氣帶、護膝帶、人工肛袋等器具。各種家用檢查檢測儀（器）、治療儀（器）、理療儀（器）、按摩器和磁療用品等治療器械。市物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。（四）治療項目類各類器官或組織移植的人類器官源或組織源以及獲取器官源、組織源的相關(guān)手術(shù)等。除肝臟、腎臟、角膜、皮膚、血管、骨、造血干細胞（骨髓、臍血）移植外的其他器官或組織移植。鑲牙、種植牙、潔牙、牙列不整矯治、黃黑牙、牙缺損、色斑牙、烤磁牙等診療項目。氣功療法、音樂療法、催眠療法、磁療法、水吧療法、氧吧療法、體位療法、心理治療法與暗示療法（精神病人除外）、食療法、保健性營養(yǎng)療法等輔助治療項目。各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目。各種科研、教學、臨床驗證性的診療項目。（五）醫(yī)療服務(wù)設(shè)施類就（轉(zhuǎn)）診交通費。空調(diào)費、取暖費、電視費、電話費、電爐費、電冰箱費、食品保溫箱費和損壞公物賠償以及水、電、氣等費。陪護費、護工費、洗澡費、藥浴費、理發(fā)費、洗滌費等。門診煎藥費、中藥加工費。文娛活動費、報刊雜志費、健身活動費。非治療性膳食費。鮮花與插花費。衛(wèi)生餐具、臉盆、口杯、衛(wèi)生紙、床單、枕套、掃床巾、尿布等一次性物品的費用。肥皂水、垃圾袋、滅蚊藥器等生活用品的費用。醫(yī)療機構(gòu)自行提高醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費標準的費用或自定的收費項目。（六）其他因打架、斗毆、酗酒、自傷、自殘、自殺、戒毒、性傳播疾病、計劃生育引發(fā)的診療項目。出國以及出境期間所發(fā)生的一切醫(yī)療費用。不遵醫(yī)囑拒不出院以及掛床住院發(fā)生的診療醫(yī)藥費用。未納入物價政策管理的診療項目。有第三方賠償?shù)慕煌ㄊ鹿蕦е碌乃麄妥詡⑨t(yī)療事故以及其他責任事故引發(fā)的診療費用。不符合《漢川市新農(nóng)合基本藥品目錄（2011年修訂版）》規(guī)定的使用范圍、使用級別的藥品。藥品使用不合理、不規(guī)范的不予補償。如重復用藥、用藥不對癥、過度用藥、無明確指征使用二線藥品的。血液和各種血漿制品（血友病、白血病、再生障礙性貧血除外）；與輸血有關(guān)的血液調(diào)劑費、儲血費、送血費。違反計劃生育政策發(fā)生的醫(yī)療費用。醫(yī)療服務(wù)項目的收費未執(zhí)行《湖北省醫(yī)療服務(wù)價格目錄》、《孝感市醫(yī)療服務(wù)價格目錄》標準,對超出部分不予補償。1開展未獲得衛(wèi)生行政部門許可或超出自身醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力的診療服務(wù)項目不予補償。如：使用超出醫(yī)療機構(gòu)級別的藥品和醫(yī)療服務(wù)，以及醫(yī)生超級別用藥、超范圍執(zhí)業(yè)。1不合理化驗與儀器檢查不予補償。如大量的化驗和檢查、重復化驗和檢查、濫用大型儀器設(shè)備進行檢查。1重復收費、分解收費的不予補償。如本來服務(wù)項目已包含的醫(yī)療服務(wù)和一次性醫(yī)用耗材費用的，仍重復收取的費用。1自立項目收費的不予補償。1無法抗拒的自然災(zāi)害和重大傳染病疫情流行所發(fā)生的醫(yī)療費用。1自出院之日起超過一年未登記審核的費用。第七章服務(wù)體系第三十二條市合管辦對參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)的各級定點醫(yī)療機構(gòu)實行資格確認，動態(tài)管理。經(jīng)考核審查合格的，確認為新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)，頒發(fā) “漢川市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)”銅牌和證書，并向社會公布。市合管辦與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)合同，明確雙方的權(quán)利、責任和義務(wù)。第三十三條定點醫(yī)療機構(gòu)在接診參合患者時，必須查對身份證、合作醫(yī)療卡和網(wǎng)上查驗。對辦理住院的還要進行詳細登