4某年最新xx市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法(編輯修改稿)
2024-09-11 14:03 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)提交該診療項(xiàng)目并在項(xiàng)目后標(biāo)明外送，納入當(dāng)次住院費(fèi)用一并結(jié)算。 第四十條乙方應(yīng)嚴(yán)格遵循診療規(guī)范和國(guó)家藥品監(jiān)督管理局關(guān)于醫(yī)療器械分類規(guī)則的規(guī)定，病歷中使用的各種檢查、治療項(xiàng)目要有針對(duì)性，有醫(yī)囑和完整的病程記錄及相對(duì)應(yīng)的檢查報(bào)告單、診療單。植入體內(nèi)的醫(yī)用材料，應(yīng)在病歷中準(zhǔn)確記錄相關(guān)病情、使用種類及數(shù)量，并在病歷中 附上材料的條型碼或標(biāo)簽。 第四章藥品管理 第 9 頁(yè) 共 20 頁(yè) 第四十一條甲、乙雙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、 XX 省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄、 XX 市地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄（以下簡(jiǎn)稱社保藥品目錄），嚴(yán)格執(zhí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地物價(jià)部門(mén)制定的各項(xiàng)關(guān)于藥品的政策規(guī)定。 XX 市營(yíng)利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)執(zhí)行 XX市非營(yíng)利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價(jià)格政策。 甲方按以上原則對(duì)乙方提交的藥品進(jìn)行準(zhǔn)入，不包含對(duì)藥品商品名與社保統(tǒng)一名稱的對(duì)應(yīng)及價(jià)格的核定，如發(fā)生不符合規(guī)定的藥品費(fèi)用，甲方不予支付。 第四十二條 乙方生產(chǎn) 的醫(yī)院制劑，必須符合國(guó)家、 XX 省關(guān)于醫(yī)院制劑的相關(guān)規(guī)定，并按照《 XX市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理辦法》（深勞社 11 （二）塵肺特殊用藥：克矽平、抗矽、羥基喹哌、檸檬酸鋁； （三）三氯乙烯剝脫性皮炎用藥：膚必潤(rùn)、素高捷療； （四）其他職業(yè)病基本用藥。 第四十八條如發(fā)現(xiàn)乙方有出售假、劣藥品或過(guò)期藥品的，一經(jīng)核實(shí)，甲方拒付相關(guān)費(fèi)用，同時(shí)根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定和本協(xié)議作出處理，并向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地藥品監(jiān)督管理局等有關(guān)行政執(zhí)法部門(mén)反映，追究相應(yīng)責(zé)任。 第五章費(fèi) 用結(jié)算 第 10 頁(yè) 共 20 頁(yè) 第四十九條乙方應(yīng)嚴(yán)格按照社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定的各類項(xiàng)目（包括普通門(mén)診、門(mén)診包干、門(mén)診特病、門(mén)診特檢、普通住院、病種住院等）的記賬比例記賬。甲方按月支付乙方各類已核準(zhǔn)應(yīng)支付費(fèi)用總額的 95%，其余 5%根據(jù)《 XX 市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法》（深勞社規(guī) [2024]7 號(hào)）和《 XX 市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)評(píng)定辦法》（深勞社規(guī) [2024]26 號(hào)）等辦法年度進(jìn)行總結(jié)算（年度總結(jié)算均以一個(gè)醫(yī)保年度為結(jié)算單位）。農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診的 5%質(zhì)量掛鉤金，結(jié)合調(diào)劑金考核分值進(jìn)行年終總結(jié)算。市外定點(diǎn)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)參照當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)的信用等級(jí)評(píng)定結(jié)果進(jìn)行年度總結(jié)算。 甲方應(yīng)加強(qiáng)與財(cái)政部門(mén)的溝通和配合，確保對(duì)乙方的應(yīng)支付費(fèi)用及時(shí)到賬。 第五十條乙方應(yīng)根據(jù)《 XX 市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法》等規(guī)定于次月 10 日前及時(shí)將核對(duì)無(wú)誤的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)報(bào)表報(bào)送甲方，申請(qǐng)費(fèi)用結(jié)算。上報(bào)資料包括：社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算申報(bào)匯總表、社會(huì)保險(xiǎn)門(mén)診和住院記賬匯總及各單項(xiàng)報(bào)表等。乙方未按時(shí)報(bào)送資料造成醫(yī)療費(fèi)用不能按時(shí)結(jié)算的，由乙方承擔(dān)責(zé)任。乙方有特殊原因不能及時(shí)上報(bào)材料，應(yīng)及時(shí)向甲方通報(bào)。 乙方如需更改結(jié)算償付資料（如 ：開(kāi)戶銀行、銀行賬號(hào)、收款單位等）， 13第五十三條甲方對(duì)乙方門(mén)診特檢費(fèi)用實(shí)行年度總量控制， 第 11 頁(yè) 共 20 頁(yè) 控制指標(biāo)為參保人全年特檢總費(fèi)用（包括 20%自付部分）與全年門(mén)（急）診人次的比值（簡(jiǎn)稱 “ 門(mén)診特檢費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn) ” ）。門(mén)（急）診人次按同一參保人在同一醫(yī)院就診 4 小時(shí)內(nèi)所有的劃賬記為一個(gè)門(mén)診人次計(jì)算。 經(jīng)測(cè)算確定乙方門(mén)診特檢費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為元。 甲方每月按門(mén)診特檢費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)核算乙方門(mén)診特檢項(xiàng)目費(fèi)用，超標(biāo)準(zhǔn)部分當(dāng)月不予支付，以當(dāng)月標(biāo)準(zhǔn)額中的記賬部分（門(mén)診特檢費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn) 當(dāng)月 4 小時(shí)門(mén)診人次 醫(yī)保記賬 /醫(yī)保合計(jì)） 作為應(yīng)支付總額；當(dāng)月未超標(biāo)的，以實(shí)際記賬費(fèi)用作為應(yīng)支付總額，每月支付應(yīng)支付總額的 95%。 第五十四條甲方對(duì)乙方參保人住院醫(yī)療費(fèi)用償付，采取按住院次均醫(yī)保總費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)償付的方法（部分長(zhǎng)期住院的精神分裂癥病人采取按病種標(biāo)準(zhǔn)包干方式結(jié)算的除外）。住院次均醫(yī)?？傎M(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)包含普通住院次均醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、病種攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、超 3倍攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、特材攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。 （一）普通住院次均醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。病種之外疾病發(fā)生的費(fèi)用按普通住院次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，采取同類型、同級(jí)別醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)一致的原則，計(jì)算近三年普通住院醫(yī)保費(fèi)用（特材、超 3 倍除外）平均值作為標(biāo)準(zhǔn)。 （二）病種攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。每家醫(yī)院病種住院 第 12 頁(yè) 共 20 頁(yè) 次均醫(yī)保費(fèi)用在該院普通住院次均醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn) 2 倍以上、病例數(shù) 30例以上的，納入病種結(jié)算。 病種攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn) =（病種住院次均醫(yī)保費(fèi)用 普通住院次均醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)） 病種住院人次 247。 醫(yī)保住院總?cè)舜? （三）超 3倍攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。按普通住院次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算的參保人，一次住院的醫(yī)保費(fèi)用超過(guò)乙方普通住院次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn) 3 倍的，超出部分的 90％，按服務(wù)項(xiàng) 目結(jié)算，其余的 10％納入乙方普通住院次均醫(yī)
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